HEPATITIS B

HEPATITIS B
24 de setiembre
Dra. Daniela Chiodi
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Epidemiología
Forma de transmisión
Diagnóstico clínico, bioquímico, serológico
Forma de presentación
Evolución natural
Tratamiento
• Problema global de salud
Existen 350 millones de personas infectadas por VHB
en todo el mundo
• Incidencia de portadores 0,1-20% en las diferentes
áreas del mundo
• Vacunación generalizada de recién nacidos y
normatización de vacunación a niños a adolescentes
Modo de transmisión
• Transmisión sexual
• Transfusiones
• Transmisión percutánea
• Transmisión perinatal
• Medio sanitario
Quien es el virus B ?
• Pequeño virus de la familia hepadnaviridae
• Descubierto 1963
• DNA, no citopático el daño lo realiza a través del
sistema inmune
• Existen 8 genotipos identificados (A-H)
• Objetivo: persistencia en el huésped
pc
c
Agcore
Age
x
P
polimerasa
S
AgS
Replicación
Cual es la patogenia?
Quién y cómo se produce la lesión hepática?
Vía no citolítica:
Puede inhibir la replicación viral sin lisis celular a través
de la acción de una respuesta inmunológica innata:
INF, Células NK, macrófagos (INFG, FNT alfa, CD4,
CD8)
Vía citolítica: Ln T citotóxicos identifican y destruyen
células infectadas
Infección por virus B es una lucha constante entre el virus
que se quiere quedar y el huésped que lo quiere eliminar
El que decide
Sistema inmune
Manifestaciones clínicas
Fase aguda hepatitis subclínica
hepatitis ictérica 30%
hepatitis fulminante
Fase crónica portador asintomático
hepatitis crónica
cirrosis
CHC
Manifestaciones extrahepáticas
• Enfermedad del suero: fiebre, erupción cutánea,
poliartralgias y artritis
• Poliarteritis nodosa (10-50% de estos tienen VHB)
• Glomerulonefritis más frecuente en niños
• Criglobulinemia mixta esencial
• Acrodermatitis papular
Significado de los marcadores serológicos y virológicos de
VHB
HBsAg
replicación)
Infección (aguda o crónica con o sin
Anti-HBc
Exposición (presente o pasada)
Anti-HBs
Inmunidad ( resolución serológica)
Significado de los marcadores serológicos y virológicos de
VHB
HBeAg
Replicación (solo en infectados para cepa
salvaje)
HBV DNA Replicación independiente de las
características genómicas del VHB
Marcador diagnóstico de INFECCIÓN AGUDA VHB
IgM anti HBc
Anti-HBc +
Antii-HBs+
HbsAg -
Anti –HBc
Anti-Hbc +
HbsAg +
positivo
Infección
Resolución
HbsAg AntiHbsAnti-Hbc aislado
Falso positivo?
Infección resuelta?
Repetir
1dosis de vacuna
Período ventana? Infección
oculta?
IgM anti-Hbc
HBV DNA
• La infección crónica del virus b se define por la
persistencia del HbsAg durante mas de 6 meses
• Ocurre en 3-5% después de una infección aguda en
adultos
• La capacidad del virus de persistir se puede acompañar
o no de lesión hepática
• La evolución de la infección está determinada por la
interrelación entre la replicación vírica y la respuesta
inmune del huésped
• La coinfección con VHC, VIH, VHD, abuso de OH y
obesidad puede afectar el curso natural de la
enfermedad incluso la eficacia del tratamiento
Como y que debemos evaluar a estos pacientes ?
El seguimiento es crucial para una correcto valoración
• Hepatograma
• TP, Albúmina
• Ecografía Abdominal
• Carga viral
• Descartar VIH, VHC HVD y otras enf asociadas
• Biopsia hepática si ALT elevada y/o carga 2000 o mas
Inmuno
tolerancia
Inmuno
eliminación
Portador
inactivo
Reactivación
HBsAg
+
+
+
+
HBeAg
+
+
-
+/-
AntiHBe
-
-
+
+/-
DNA HBV
UI/ml
10 5 1010
10 5
<2000
>2000
ALT
normal
elevada
normal
Elevada/
intermitente
Histología
Normal o
mínima
Hepatitis
crónica
Normal
Mínima
Hepatitis
crónica
La seroconversión del HBeAg no es siempre duradera
• El 67%- 80% se mantiene como portador inactivo
• 4-20% Reversión a HBAge
daño hepático
• 10-30% Mutantes pre-core o promotor core
crónica HBeAg -
hepatitis
Monitoreo a largo plazo de ALT y HBV DNA
luego de la seroconversión
A quién debemos tratar?
Para qué debemos tratar?
Con qué debemos tratar?
A quien tratar?
Inmuno
tolerancia
Inmuno
Eliminación
Portador
inactivo
Reactivación
HBsAg
+
+
+
+
HBeAg
+
+
-
+/-
AntiHBe
-
-
+
+/-
DNA HBV
10 5 1010
10 5
<2000
>2000
ALT
normal
elevada
normal
Elevada/
intermitenteLa
ol
Histología
Normal o
mínima
Hepatitis
crónica
Normal
Mínima
Hepatitis
crónica
A quién tratar?
Hepatitis crónica HBeAg pos
• HVB DNA mayor a 20000 UI/ml
• ALT mayor a 2VN
• Biopsia con inflamación y/o fibrosis
Esperar 3-6 m
Seroconversión
espontánea
Hepatitis crónica HBeAg• HVB DNA mayor 2000 UI/ml
• ALT mayor 1,5 2VN
• Biopsia con inflamación y/o fibrosis
Monitoreo HBV
DNA
para detectar
mutantes
Grupos especiales:
• Cirrosis compensada y DNA detectable
• Cirrosis descompensada requiere tratamiento antiviral
urgente
Para que tratar?
•
•
•
•
Mejorar la calidad de vida y la sobrevida
Evitar la progresión histológica
Evitar la descompensación cirrótica
Prevenir el desarrollo de complicaciones
Suprimir de la replicación viral
de manera sostenida
Cuales son los factores que favorecen la progresión a la
cirrosis?
• Variantes salvaje & mutante
• Severidad de fibrosis
• Episodios de exacerbación
• Mayor de 40 años
• Coexistencia OH
• Coinfección HVC, HVD, HIV
Objetivo máximo
Erradicar la infección: Negativización HBsAg con o sin
Anti-HBs, DNA neg
Objetivo mínimo
Suprimir la carga viral en forma duradera
En variantes salvajes La seroconversión HbeAg a antiHbe
Predictores de respuesta
• Baja carga viral menor a 10 7 UI/ML
• Altos niveles de ALT
• Alta Actividad inflamatoria en la biopsia
INTERFERON
•Genotipo A y B
•VHB DNA menor a 20.000 ul/ml a las 12 s
Seroconversión a Anti e 50% en HBeAg pos
Respuesta sostenida en 50% en pacientes HBeAg -
Opciones farmacológicas
Interferones
Antivirales orales :
-Análogos Nucleósidos/nucleótidos
Lamivudine
Telmivudine
Adefovir
Tenofovir
Entecavir
Solo el 30-40% de los pacientes responden a un curso de
tratamiento
INTERFERON
Como actúa ?
• Inmunomodulador: aumenta la expresión HLA en
hepatocitos y promueve la acción citotóxica de Ln CD8
• Antiviral: inhibe la síntesis proteica del virus
Solo indicado cuando hay un parénquima hepático con
buena reserva funcional y con un sistema inmune apto
Tratamiento con INF
Ventajas
•Duración limitada
•Mayor conversión del HBeAg y pérdida de HbsAg
•No genera resistencia por lo que no limita a eficacia de
tratamientos posteriores
Desventajas
•Efectos adversos
•Puede inducir descompensación en pacientes
con cirrosis
•Inyección subcutánea
Antivirales orales
Como actúan?
Tratamiento con Antivirales orales
Ventajas
•Administración oral
•Excelente tolerancia y mínimos efectos adeversos
•Suprimen la replicación viral en 80%-90% de los casos
•Tratamiento de cirróticos aún descompensados
Desventajas
•Administración prolongada (años)
•Emergencia de mutantes de escape
•Limitan la eficacia de tratamientos posteriores
•Bajo riesgo de seroconversión HBe y HBs
Definiciones de respuesta
• No respuesta primaria: caída de la carga viral menor a 1
log UI/ml con repecto al basal a las 12 sem del
tratamiento
Interferón
Respuesta virológica: 24 sem
Carga viral menor 2000 UI/ml
Respuesta serológica:
Seroconversión de HBe en pacientes HBeAg positivos
Por cuanto tiempo tratar con antivirales orales?
Hepatitis crónica HBeAg positivo
Seroconversión de HbeAg a anti-HBe
Suspender luego de 6-12 meses de consolidación
Hepatitis crónica HBeAg- negativo
Inhibición sostenida de la replicación viral
No criterios validados de suspensión
Como evaluar la eficacia de los antivirales?
• Potencia inhibitoria sobre la replicación del HVB
• Riesgo de resistencia (barrera genética)
• Toxicidad a largo plazo (10 años)
Prevalencia de mutantes de escape en pacientes
con hepatitis B vírgenes de tratamiento
Fármaco
Al año
Seguimiento alejado
Lamivudine
24%
70% a 5 años
Adefovir
0%
29% a 5 años
Entecavir
0%
0% a 2 años
Tebivudine
3%
22% a 2 años
Los antivirales orales disponibles
Fármaco
Lamivudine
Potencia
antiviral
Intermedia
Barrera
genética
Baja
Adefovir
Baja/ lenta
Alta
Entecavir
Alta
Alta
Telbivudine
Alta
Baja
Tenofovir
Alta
Alta
Tratamiento con antivirales orales
Fallo primario
Resp. virológica
Semana 12
Continuar
Respuesta a la Semana 24
Completa
(PCR neg)
Continuar
HBV DNA
C/6 meses
Parcial
(Menor 2000 UI/ml)
•Continuar
• Agregar otro AVO
Monitoreo c/3 m
Agregar
Inadecuada
Agregar
Otro AVO
DNA C/3 m
Resumen
• La infección por VHB es un problema global de salud
• La minoría de los pacientes con infección aguda evoluciona
a la cronicidad
• La presentación clínica es muy variable
• Es una batalla constante entre el virus y el sistema inmune
• La hepatitis B no se cura
• El seguimiento es crucial para tomar decisiones
• Antes de iniciar el tratamiento se debe seleccionar
cuidadosamente el candidato y el fármaco
• Durante el tratamiento monitorizar la respuesta e
identificar precozmente mutantes
• Existe una clara asociación etiológica entre CHC y VHB
MUCHAS GRACIAS