diferencia cuando de hecho la hay es elevadísima (del 91

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cartas al director
diferencia cuando de hecho la hay es elevadísima (del
91%). Dicho en otras palabras, el tamaño muestral de
este estudio es claramente insuficiente para evaluar
cualquier influencia relevante (en uno u otro sentido)
del retraso en la mortalidad.
Un inconveniente adicional del diseño del estudio
es haber incluido a todos los pacientes independientemente de su procedencia, ya que los procedentes
de quirófano, que constituyen el 40% de la muestra,
no presentan prácticamente retraso, por lo que, como mínimo, son un lastre para al análisis y contribuyen a reducir aún más la potencia efectiva del estudio. Éste debería haberse centrado en los pacientes
procedentes de urgencias y/o de planta, en los que es
más probable el retraso y éste puede traer mayores
(peores) consecuencias. En los pacientes procedentes de quirófano coinciden además dos circunstancias que confunden la relación entre retraso y mortalidad: tienen menos retraso que los demás y
también (habitualmente) menos mortalidad que los
demás.
La existencia de posibles factores de confusión como el de la procedencia de los pacientes o el tipo de
trastorno es el motivo por el que un estudio de estas
características no debe quedarse en el análisis univariable: simplemente estudiar la relación entre retraso
y mortalidad, sin controlar otros factores que influyen
en la mortalidad, es presentar una relación expuesta a
múltiples sesgos, potencialmente inválida, renunciando a controlarlos. El análisis univariable no tiene cabida cuando se pretende estudiar la relación entre un
factor de riesgo y un desenlace que puede estar influido por múltiples variables de confusión.
Recientemente se ha publicado el estudio más
importante realizado hasta la fecha sobre la relación
entre retraso del ingreso en la UCI y mortalidad2 que
encontró, en una muestra de más de 50.000 pacientes que ingresaron en la UCI procedentes de urgencias, una relación clara entre el retraso en el ingreso
y una mayor mortalidad. Los resultados de ese estudio constituyen un fuerte argumento a favor de acelerar todo lo posible el ingreso de los pacientes críticos en la UCI, único lugar donde se puede
garantizar una asistencia adecuada en las situaciones de mayor riesgo vital3. Las conclusiones de Vidal Tejedor et al, que son justo las contrarias, me
parecen peligrosas e infundadas, y la importancia de
la cuestión es tan grande que merecería la pena llevar a cabo un estudio con un diseño metodológico
más exigente.
EDUARDO PALENCIA HERREJÓN
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Infanta Leonor. Madrid.
España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vidal Tegedor B, Micó Gómez M, Abizanda Campos R, Álvaro Sánchez R, Belenguer Muncharaz A, Mateu Campos L, et al.
Sesgo de retraso en el ingreso en la unidad de cuidados intensivos
como causa de mal pronóstico o lead time bias. Med Intensiva.
2008;32:272-6.
212
Med Intensiva. 2009;33(4):211-3
2. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP; DELAY-ED study group. Impact of delayed transfer of
critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med. 2007;35:1477-83.
3. Palencia E. La permanencia en urgencias de los pacientes
críticos aumenta la mortalidad. REMI. 2007;7:1184 [citado 12 Sep
2008]. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2007/12/REMI1184.
html
Réplica al Dr. Palencia Herrejón
Sr. Director:
Hemos leído, con marcado interés, los comentarios de E. Palencia sobre nuestro original «Sesgo de
retraso en el ingreso en la unidad de cuidados intensivos como causa de mal pronóstico o lead time bias»
y le agradecemos, ante todo, el interés mostrado hacia
nuestro trabajo.
Dicho esto, creemos que sus comentarios, aunque
impecables desde un punto de vista metodológico (y
para los que no tenemos más respuesta que estar de
acuerdo) adolecen de una falta de coincidencia en la
perspectiva de análisis.
Nuestra conclusión en dicho trabajo es que «la
cuestión del sesgo de retraso en el ingreso en UCI
sigue siendo una asignatura pendiente de adecuado
estudio, y deben realizarse amplios estudios adicionales que permitan establecer la verdadera importancia y consecuencias de su prevención». Y en ello nos
reafirmamos.
Nuestra intención no fue nunca demostrar que el
retraso en el ingreso no tuviera importancia para
el resultado intermedio (mortalidad) de la asistencia
al paciente crítico. Nuestro objetivo fue constatar si,
como había afirmado Dragsted2 (y no discutido por
nadie posteriormente), el hecho del retraso se asociaba a una disminución de la fiabilidad de la estimación del riesgo de muerte de los pacientes en esa
situación clínica.
A este respecto, y sólo a este respecto, es sorprendente que, sospechando que el factor sesgo de retraso
(lead time bias) pudiera tener importancia en la estimación de mortalidad esperada, ninguno de los sistemas descritos, con posterioridad a APACHE II, incorporaron esa variable, y no ha sido hasta la publicación
de SAPS 3 que ese retraso se tiene en consideración,
y expresado en intervalos de días (> 14, 14-28,
> 28).
En nuestro conocimiento, sólo EPEC, descrito por
Padrón et al3, incluye esta variable, y por ello despertó nuestro interés, aunque después comprobáramos la
mala calibración del sistema y abandonáramos su
uso4.
¿Por qué? No es fácil dar una respuesta a esa pregunta, porque el retraso en el ingreso es un concepto
variable que depende de la organización asistencial
de cada centro. Así, en el nuestro, cuando se detecta
a un paciente en situación crítica y no se lo puede
ubicar en UCI (habitualmente por falta de cama disponible y en tanto no se libera ésta), la asistencia a
dicho paciente es asumida por el equipo de intensi-
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vistas, que se desplaza y permanece junto al paciente hasta que su ingreso en UCI es posible. Esta es
una de las fortalezas de nuestro sistema organizativo
funcional y la causa probable de que la mortalidad
de los pacientes con retraso en su ingreso en UCI no
tenga un final tan infausto como en otras series. Incluso la cita de Chalfin et al5, aportada por nuestro
corresponsal y aún no conocida cuando hicimos
nuestro estudio y remitimos nuestro original, no especifica plenamente qué tipo de atención y prestada
por quién reciben los pacientes que sufren retraso en
su ingreso.
Otro motivo de nuestro interés fue suponer que hay
diferencia entre lo que nosotros denominamos retraso
fisiopatológico y retraso logístico, suponiendo que
las diferencias de resultados respecto al supuesto se
debían al primer grupo de pacientes, aunque no pudiéramos demostrarlo, probablemente por los motivos metodológicos argumentados por el Dr. Palencia.
Como resumen, y sin pretender enmendar los comentarios de nuestro respetado Eduardo, es evidente
que el retraso en la asistencia efectiva de los pacientes
críticos puede (¿debe?) asociarse a un peor resultado
que el estimado, pero sigue estando pendiente el estudio que lo demuestre de forma fehaciente en nuestro ambiente (no en series procedentes de países con
modelos asistenciales tan distintos del nuestro) y di-
ferenciando adecuadamente la causa del retraso en el
ingreso.
RICARDO ABIZANDA CAMPOS
Y BÁRBARA VIDAL TEGEDOR
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Asociado
General de Castelló. Castelló de la Plana. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vidal Tegedor B, Gómez Mico M, Abizanda Campos R, Álvaro Sánchez R, Berenguer Muncharaz A, Mateu Campo L, et al.
Sesgo de retraso en el ingreso en la unidad de cuidados intensivos
como causa de mal pronóstico o lead time bias. Med Intensiva.
2008;32:272-6.
2. Dragstedt L, Jorgensen J, Jensen NH, Bonsing E, Jacobsen E,
Knaus WA, et al. Interhospital comparison of patient outcome from
intensive care: importance of lead-time-bias. Crit Care Med.
1989;17:418-22.
3. Padrón Sánchez A, Puga Torres M, Peña Dorado R, Bravo
Pérez R, Quiñones Zamora A. Escala pronóstica del enfermo crítico (EPEC). Propuesta de una nueva escala predictiva [citado Jun
2007]. http://bvs.sld.cu/revistas)mie/vol1_1_02/mie03102.htm
4. Abizanda R, Padrón A, Vidal B, Mas S, Berenguer A, Madero
J, et al. Estimación pronóstica en enfermos críticos (EPEC). Validación de un nuevo y simple sistema de estimación pronóstica de
supervivencia en unidades de cuidados intensivos. Med Intensiva.
2006;30:101-8.
5. Chalfin DB, Trziak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger
RP. DELAY-ED study group. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensiva care
unit. Crit Care Med. 2007;35:1477-83.
Med Intensiva. 2009;33(4):211-3
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