Calidad ambiental en áreas quirúrgicas

Taller de bioseguridad ambiental
IV Curso GEIH de infección nosocomial
6-8 de octubre de 2011
Cuestionario “KAP”
Conocimientos, actitudes y prácticas
K
Knowledge
A
P
Attitudes
Practices
Cuestionario “KAP”
K
¿Cuál de estos microorganismos considerarías como “signo de alerta” en
caso de aislarlo en un cultivo de aire rutinario dentro de un quirófano?
A
¿Cuál de las siguientes afirmaciones se aproxima más a tu opinión
personal sobre los cultivos del aire periódicos en los quirófanos?
P
¿Cuál es la práctica en tu hospital sobre los cultivos del aire en el bloque
quirúrgico?
¿Tu hospital dispone de un programa de bioseguriad ambiental?
P
25%
13%
A.
B.
C.
62%
A
B
C
Sí, incluye la sectorización del hospital según riesgo, el sistema
de vigilancia y las actuaciones a realizar en caso de alertas.
No dispone de un programa estructurado como tal.
No estoy seguro/a, no lo sé
Programa de bioseguridad ambiental
Se entiende por bioseguridad ambiental (BSA) el conjunto de
prácticas seguras aplicadas al entorno inanimado cuyo fin es la
minimización del riesgo de transmisión de microorganismos
Actualmente se exige una cultura de “tolerancia cero” para las
infecciones nosocomiales relacionadas con la BSA
El enfoque actual de la vigilancia de la BSA debería contemplar:
- El cumplimiento con la normativa legal vigente
- La perspectiva integrada de la seguredad clínica del paciente
- La coordinación entre los profesionales implicados
Programa de bioseguridad ambiental
Programa de gestión de los riesgos biológicos relacionados con las
condiciones ambientales derivados de la infraestructura hospitalaria
BSA relacionada con el aire
BSA relacionada con el agua
BSA relacionada con la realización de obras
Programa de bioseguridad ambiental
Programa de BSA relacionada con el aire
1.
Clasificación de las áreas del hospital según riesgo biológico
2.
Sistema de vigilancia de la BSA: método y frecuencia
3.
Sistema de gestión de las situaciones de riesgo
Se entiende que una “área protegida” dispone de
C
22%
59%
19%
0%
A.
B.
C.
D.
Dos etapas de filtración de aire
Tres etapas de filtración de aire
Cuatro etapas de filtración de aire
No estoy seguro/a, no lo sé
A
B
C
D
Zona de aire controlado
UNIDAD DE
TRATAMIENTO
DEL AIRE
Pre-filtro G4
Filtro F9
Eficacia 90% en
retención de
polvo sintético
Eficacia 95% en
retención de
polvo atmosférico
Filtro HEPA H14
Eficacia 99,995% en
partículas de 0,3 μm
ZONA CON AIRE
CONTROLADO
Presión positiva
respecto al exterior
Existe una alta evidencia científica de que el flujo de aire laminar
reduce las infecciones quirúrgicas en la cirugía limpia con implantes
C
25%
13%
A. Sí
B. No
C. No estoy seguro/a, no lo sé
62%
A
B
C
Flujo de aire en el quirófano
UNIDIRECCIONAL O LAMINAR
Desplazamiento
TURBULENTO
Dilución
Flujo de aire en el quirófano
Clasificación de los quirófanos
• Quirófanos clase A:
– Cirugía ortopédica con prótesis
– Cirugía cardíaca
– Trasplantes
• Quirófanos clase B:
– Cirugía convencional
• Quirófanos clase C:
– Cirugía ambulatoria
– Salas de partos
Requisitos en quirófanos de clase A:
Temperatura
21ºC (+3ºC i -1ºC)
Humedad relativa
50% (±10%)
Presión diferencial
> +10 Pa1
Renovaciones de aire
- Flujo unidireccional
- Flujo turbulento
1 Debería
>35 movimientos/hora2
>20 movimientos/hora3
aumentarse entre una zona limpia y una zona sucia
2 En nueva construcción: ≥70 movimientos/hora
3 En nueva construcción: ≥35 movimientos/hora
Requisitos en quirófanos de clase B:
Temperatura
21ºC (+3ºC i -1ºC)
Humedad relativa
50% (±10%)
Presión diferencial
> +10 Pa1
Renovaciones de aire
1 Debería
>20 movimientos/hora2
aumentarse entre una zona limpia y una zona sucia
2 En nueva construcción: ≥25 movimientos/hora
Requisitos en quirófanos de clase C:
Temperatura
21ºC (+3ºC i -1ºC)
Humedad relativa
50% (±10%)
Presión diferencial
> +5 Pa1
Renovaciones de aire
1 Debería
≥ 5 movimientos/hora
aumentarse entre una zona limpia y una zona sucia
Flujo laminar e ILQ en cirugía ortopédica
•
Gran dificultad metodológica para demostrar asociación
significativa porque se parte de unas tasas de ILQ muy bajas
•
Los únicos ensayos clínicos randomizados son de los años 80
(Lidwell et al, 1982, 1986, 1987), con más de 8.000 pacientes:
• Reducción del 3,4% al 1,6% sin profilaxis antibiótica
• Reducción del 3,4% al 0,8% con profilaxis antibiótica
•
Diversos estudios posteriores (observacionales) con resultados a
veces discordantes
•
CDC, 2003: cuestión no resuelta
Flujo laminar e ILQ en cirugía ortopédica
Ambiente e ILQ
Infraestructura
Disciplina intraquirófano
Calidad
microbiológica
ambiental
Limpieza ambiental
Otros elementos que pueden afectar a la BSA
Acumulación de polvo en sitios no
accesibles
Falta de estanqueidad de los filtros
absolutos
Otros elementos que pueden afectar a la BSA
Fallos en el funcionamiento de las
puertas
Orificios
¿Cuál de las siguientes afirmaciones se aproxima más a tu opinión
personal sobre los cultivos del aire periódicos en los quirófanos?
A
9% 0%
A
B
C
91%
A. No resultan útiles
B. Son una buena protección legal frente a demandas
C. Son una herramienta útil para gestionar el riesgo
biológico asociado al aire
Ambiente e ILQ
• La relación directa entre la concentración de bacterias
en el aire y la tasa de ILQ tiene una pobre evidencia
(estudios observacionales)
• No existe evidencia de la vigilancia microbiológica
rutinaria del aire sea una medida asociada a una
menor tasa de ILQ
Ambiente e ILQ
• Período 1970-2005: 53 brotes aspergilosis nosocomial:
– 6 brotes de ILQ asociados al área quirúrgica
– 2 brotes de endocarditis
Normas y legislaciones
En España:
Normas UNE
Normas y legislaciones
Comités Técnicos de Normalización (CTN)
CTN 171 de calidad de aire en interiores
UNE 100713 (2005). Instalaciones de condicionamiento del
aire en los hospitales
UNE EN ISO 14698-2 (2006). Control de la biocontaminación
de salas limpias y ambientes controlados
UNE 171330-4 (2011). Cualificación y validación de las
salas de ambiente controlado en hospitales.
PENDIENTE PUBLICACÓN
¿Cuál es la práctica en tu hospital sobre los cultivos del
aire en el bloque quirúrgico?
P
31%
0%
60%
A
B
C
D
9%
A.
B.
C.
D.
Se realizan regularmente, según el programa de BSA
Se realizan sólo en caso de incidencias estructurales o brotes
No se realizan
Lo desconozco
Monitorización microbiológica del aire
•
CDC (EEUU)
Guidelines for prevention of SSI, 1999
Guidelines for environmental infection control in health-care facilities, 2003
•
Hospital Infection Society (UK)
Commissioning and monitoring of op theatres, 2005
•
Direction Generale de la Santé (FR)
Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé, 2002
•
Sociedad Española de Medicina Preventiva e Higiene (ESP)
Recomendaciones para la verificación de la bioseguridad ambiental respecto a hongos
oportunistas, 2000
•
Consejería de Sanidad Comunidad Autónoma de Madrid (ESP)
Guía para la prevención de micosis invasoras nosocomiales producidas por hongos
oportunistas, 1999
•
Ministerio de Sanidad y Consumo. INSALUD (ESP)
Guia técnica para el diseño y mantenimiento de la climatización en quirófanos, 1996
Monitorización microbiológica del aire
EEUU
FR
Indicación rutinaria
NO
NO
SI
(preferente:
partículas)
Periodicidad
---
---
---
Investigación
epidemiológica
Investigación
epidemiológica (1)
Reobertura (2)
Volumètrico
Volumètrico
Volumètrico
Volumen
---
250 -1.000 L
100 – 1.000 L
Momento
Reposo
Actividad (1)
Reposo (2)
Reposo
NO
35 ufc/m3 en reposo
180 ufc/ m3 en actividad
10 ufc/ m3 flujo laminar
0 ufc/ m3 hongos
20 ufc/ m3 bacterias
5 ufc/ m3 flujo laminar
Otras indicacions
Método
Estándares
1
UK
SI
Monitorización microbiológica del aire
Indicación rutinaria
Periodicidad
Otras indicaciones
Método
SEMPSPH
INSALUD
SI
---
Máximo
Mensual
---
SI
----
C. SANIDAD CAM
SI
Mensual (alto riesgo)
Trimestral (resto áreas)
SI
Volumétrico
Volumétrico
Volumétrico
Volumen
1.000 L
250 -1.000 L
500 – 1.000 L
Momento
3h actividad
Reposo
Reposo
0 ufc/L hongos
Muy limpio: 10 ufc/m3
Limpio: 10-100 ufc/m3
Aceptable: <100 ufc/m3
No consenso bacterias
Aceptable en nuestro
entorno hasta 2 ufc/m3
hongos
Estándares
3
0,1 ufc/m hongos
Monitorización microbiológica del aire
Periodicidad
¿?
Momento
Sala en reposo y sin actividad
Ubicación
Área crítica a proteger (mesa quirúrgica)
Método
Impacto volumétrico en 1.000 L de aire
(en una sola toma o en 2 tomas de 500 L)
Parámetros
Flora aerobia mesófila total
Flora fúngica
Monitorización microbiológica del aire
Fuente: Figuerola A, 2011
Aspergillus spp
Scedosporium spp
Mucor spp
Rhizopus spp
Bloque quirúrgico Hospital Universitari de Bellvitge
Servicio de M.Preventiva
Servicio de Microbiologií
Investigación hongos filamentosos
Niveles
aceptables
Mantener
periodicidad
establecida
Niveles bajos
ALERTA
INSTALACIÓN
Subdirección
quirúrgica
Mantenimiento
Valoración tipo
de cirugía
Revisión
parámetros
básicos
Correctos
Limpieza
adicional
Incorrectos
Repetición cultivos
0 ufc/m3
Limpieza
Supervisora
Confirmación
resultados
Niveles no
aceptables
Subdirección
quirúrgica
Suprimir
actividad hasta
corrección
¿Cuál es la práctica en tu hospital sobre la realización de
recuento de partículas físicas del aire en el bloque quirúrgico?
P
38%
50%
6%
A.
B.
C.
D.
A
B
C
D
6%
Se realiza periódicamente
Se realiza sólo en caso de incidencias estructurales o brotes
No se realiza
Lo desconozco
Estudio de la calidad ambiental
• Recuento de partículas físicas
• Test de integridad de filtros
• Test de fugas
• Estudio de las presiones diferenciales
• Estudio de las renovaciones de aire
Estudio de la calidad ambiental
Recuento de partículas físicas:
•
Contador laser
•
Analiza el número de partículas
suspendidas en el aire según su
medida: 0,5 μm i 5 μm
•
El número de medidas a realizar
depende del volumen de la sala,
obteniéndose un promedio
•
La medición se debe realizar en
condiciones de reposo i el resuldo se
puede conocer inmediatamente
Estudio de la calidad ambiental
CLASE A
CLASE B
CLASE C
¿Vigilancia microbiológica
o recuento de partículas?
No existe buena correlación
- Jalovaara J et al. J Hosp Inf 1989
- Landrin A et al. J Hosp Inf 2005
- Scaltrini S et al. J Hosp Inf 2007
Consideraciones prácticas
Validaciones del área quirúrgica:
• Siempre después de un cambio de filtros
HEPA
• Se podría aconsejar una validación
rutinaria anual con fines de “cultura
institucional” y protección legal