solicitud de inscripción en el registro insular de cetrería

CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE
Y EMERGENCIAS
SERVICIO DE MEDIO AMBIENTE
1.2.1.1
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO INSULAR DE CETRERÍA
(Anexo I)
1.- Datos solicitante (titular del ave o cetrero responsable) *:
Apellidos y nombre o razón social:
NIF/NIE/CIF:
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………
Representante legal (en su caso):
Apellidos y nombre o razón social:
NIF/NIE:
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………
Datos de contacto a efectos de notificaciones
Solicitante
Representante
Dirección:………………………………………………………………………………………………………………………...
Código Postal:…………...……………...
Municipio:………………………………………………………………………….
Teléfono:……………...…………………
Correo electrónico:………………………………………………………...………
*En caso de que el solicitante no sea el titular del ave, rellenar el siguiente apartado:
2.- Datos del cetrero responsable del ave de cetrería:
Apellidos y nombre o razón social:
NIF/NIE/CIF:
……………………………………………………………………………………………………...
………………………...
Representante legal (en su caso)
Apellidos y nombre o razón social:
NIF/NIE:
………………………………………………………………………………………………………
………………………...
Datos de contacto a efectos de notificaciones
Solicitante
Representante
Dirección:………………………………………………………………………………………………………………………………...
Código Postal:…….………………....
Municipio:……………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………..
Fax:…………………………………...
Correo electrónico:………………………………………………………………………...
Profesor Agustín Millares Carló, 14, 1º
35003 Las Palmas de Gran Canaria
Tlf. 928 21 92 29 Fax: 928 21 94 49
www.grancanaria.com
AUTORIZO AL CABILDO DE GRAN CANARIA PARA EL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO DE LOS DATOS PERSONALES Y DE SU EXPLOTACIÓN, CONTENIDOS EN LA PRESENTE
SOLICITUD, CON ARREGLO A LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE DICIEMBRE Y DEMÁS DISPOSICIONES QUE LA DESARROLLAN.
EXCMO. SR. PRESIDENTE DEL EXCMO. CABILDO DE GRAN CANARIA
3.- EXPONE:
Que cumple los requisitos necesarios establecidos en el Decreto 328/2011, de 22 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento que
regula la práctica de la cetrería como modalidad de caza en la Comunidad Autónoma de Canarias para inscribirse en el Registro Insular
de Cetrería.
Que adjunta la documentación requerida en los artículos 10 y 11 del mencionado Decreto
4.- Solicita
INSCRIPCIÓN
MODIFICACIÓN
BAJA
De datos en el Registro Insular de Cetrería de Gran Canaria de la siguiente ave:
5.- Datos del ave de cetrería
Nombre común de la especie
Numeración y texto inscrito en la anilla o microchip
…………………………………………………………………………..
Anilla:…………………………………..
Microchip:………………………………
Nombre científico de la especie:
Subespecie, híbrido o cruce de subespecies (en su caso):
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Lugar de nacimiento:…………………………………...
Fecha de
nacimiento:…………………………………...
Sexo: M/H
Centro de cría en cautividad de procedencia del ave:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección de residencia del ave:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nº CITES: ………………………………………………….
6.- Localización del ave (núcleo zoológico):
Titular del núcleo zoológico: ……………………………………………………………………………………………………………..
Datos personales: …………………………………………………………………………………………………………………………
Localización: ……………………………………………………………………………………………………………………………...
Número: ………………………………………………….
MARCAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:
Copia de NIF, CIF, Pasaporte (o tarjeta identificativa de extranjeros residentes en territorio español) del titular del ave.
Copia de NIF, Pasaporte (o tarjeta identificativa de los extranjeros residentes en territorio español) del cetrero responsable del ave.
Copia del certificado de empadronamiento del solicitante (solo en el caso de que el lugar de residencia habitual haya variado respecto
del que figura en su documento de identidad)
Copia de la documentación acreditativa de la compra-venta o titularidad del ave.
Copia del documento de cesión temporal del ave, del titular al poseedor, en modelo normalizado.
Certificado de inscripción o copia de la resolución de autorización en inscripción en el registro de núcleos zoológicos.
En Las Palmas de Gran Canaria, a …… de ……………………….. de 201….
El/La solicitante,
Fdo.: ……………………………………………………………………..