ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICOS
Dr. Carlos Pérez Cortés
ANTIBIÓTICOS
• Historia
• Principios generales de farmacología de los
antibióticos
• Principales clases de antibióticos y sus
indicaciones
• Casos clínicos
Introducción de nuevos Antimicrobianos
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Oxazolidinonas
Quinolonas 1962
Streptograminas 1962
Glicopéptidos 1958
Macrólidos 1952
Aminoglicósidos 1950
Cloranfenicol 1949
Tetraciclinas 1949
Penicilinas 1940
Sulfonamidas 1936
¿HAY INDICACION PARA USAR UN
ANTIBIOTICO?
• Infección bacteriana versus viral
• ¿ Fiebre de origen no infeccioso ?
• Siempre en sospecha de bacteremia, neutropenia
febril, endocarditis bacteriana, meningitis
bacteriana, fasceítis necrotizante.
• ¿Tratamiento o profilaxis de infecciones ?
¿SE HAN TOMADO LAS MUESTRAS
MICROBIOLOGICAS APROPIADAS?
• Examen microscópico
• Cultivos
¿CUALES SON LOS MICROORGANISMOS MAS PROBABLES?
Considerar:
• Localización de la infección
• Edad: Ej. Meningitis bacteriana
• Severidad: Infección localizada versus compromiso
sistémico.
• Epidemiología local: Ej. Bacilos gram (-)
• Cultivos previos
¿ QUE AGENTES SON EFECTIVOS
CONTRA ESTOS MICROORGANISMOS ?
Considerar aspectos:
• Farmacológicos
• Toxicológicos
• Costo
¿ ES NECESARIO UTILIZAR
COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS ?
•
•
•
•
•
Septicemia
Neutropenia febril
Infecciones intraabdominales
Endocarditis bacteriana (Enterococo)
Tuberculosis
¿ QUE FACTORES DEL HUESPED
DEBEN CONSIDERARSE ?
•
•
•
•
Edad
Función renal
Función hepática
Embarazo y lactancia
¿CUAL ES LA VIA DE ADMINISTRACION Y
DOSIS MAS ADECUADA ?
• Oral versus intramuscular versus endovenosa
• Via endovenosa: Periférica versus central
• Dosis: Standar o ajustada por peso corporal.
Determinación de niveles plasmáticos.
CONCEPTOS GENERALES
DE FARMACOLOGÍA DE
ANTIBIOTICOS
Concentración sérica
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO
EN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS
Fase de distribución ∝
Absorción/Infusión
Fase de eliminación β
Tiempo
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO
CON Y SIN DOSIS DE CARGA
Con dosis de carga
Concentración sérica
Steady state
Sin dosis de carga
Tiempo
CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION
A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM)
Concentración sérica
Peak (Peak/CIM)
Area bajo la curva (AUC/CIM)
CIM
Tiempo sobre CIM
Tiempo
Muerte bacteriana dependiente de concentración
(Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas)
Concentración sérica
Peak (Peak/CIM)
CIM
Tiempo
Concentración sérica
Muerte bacteriana dependiente de tiempo
(Beta lactámicos, Glicopéptidos)
Area bajo la curva (AUC/CIM)
CIM
Tiempo
Combinaciones de antibióticos
1. Indiferencia: El resultado del uso de dos
antibacterianos es igual al obtenido con el uso del
más eficaz
2. Antagonismo: El resultado de la combinación de
dos antibacterianos es significativamente inferior
que la mejor respuesta individual
3. Sinergismo: El resultado de la combinación de dos
antibacterianos es significativamente mejor que la
respuesta que cada uno por separado
Curva de muerte efecto de indiferencia de la
combinación antibacteriana Ceftazidima/Ciprofloxacina
Re cue nto cé lulas viables
(Log 10 ufc/ml)
10
8
Control
6
Ciprofloxacina
Cipro + Ceftaz
4
Ceftazidima
2
0
0
4
8
12
Tie mpo (horas)
18
24
Curva de muerte efecto sinérgico de
combinación antibacteriana Ampicilina/Gentamicina
Recuento células viables
(log10 ufc/ml)
10
8
Control
6
Genta
4
Ampi
2
Ampi + Genta
0
0
4
8
T iempo (horas)
12
18
24
Curva de muerte del efecto antagónico
combinación antibacteriana Cloranfenicol/Penicilina
Recue nto cé lulas viable s
(log 10 ufc/ml)
10
8
Control
6
Peni + Cloranf
Penic
4
Cloranf
2
0
0
4
8
12
Tie mpo (horas)
18
24
MECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOS
Betalactámicos
• Características generales:
– Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, inhiben la
biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP
(penicillin-binding proteins).
• La resistencia esta dada por
– beta-lactamasas (ej. Bacilos gram (-))
– modificiaciones de las PBP (ej. Estafilococo meticilinoresistente)
• 4 grupos:
– Penicilinas
– Cefalosporinas
- Aztreonam
- Carbapenems
Estructura de los antibióticos β-lactámicos
Cefalosporinas
Penicilinas
R
R
R
R
R
R
Monobactams
Carbapenems
Mecanismo acción β-lactamasas
β-lactamasa
PENICILINAS
•
1.
2.
3.
Tipos:
Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G
Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina
Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej.
Cloxacilina
4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina
5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina
PENICILINAS
•
Efectos adversos más frecuentes: Reacciones
de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa
por Clostridium difficile , neutropenia,
convulsiones, alteración de pruebas hepáticas,
rash no alérgico por ampicilina en la
mononucleosis infecciosa.
CEFALOSPORINAS
Generaciones :
1. Primera generación: Ej. Cefazolina
2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima
3. Tercera generación:
–
–
•
Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima
Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima
Cuarta generación: Ej. Cefepime
CEFALOSPORINAS
•
Efectos adversos más frecuentes: Reacciones
de hipersensibilidad (menos frecuentes que con
penicilina y con baja reacción cruzada), colitis
pseudomembranosa por Clostridium difficile,
alteración de pruebas hepáticas, prolongación de
tiempo de protrombina (cefoperazona).
CARBAPENEMS
•
Aprobados para su uso:
1. Imipenem-cilastatina
2. Meropenem
3. Ertapenem
•
Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por
Clostridium difficile, convulsiones (Imipenem en
dosis altas)
BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES
DE BETA LACTAMASAS
• Características generales: Mejora la actividad
sonbre bacilos gram negativos y anaerobios.
• Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac.
Clavulánico y Tazobactam.
BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES
DE BETA LACTAMASAS
• Agentes disponibles:
–
–
–
–
Amoxicilina-Ac. Clavulánico
Amoxi/ampicilina-Sulbactam
Piperacilina-Tazobactam
Ticarcilina-Ac. Clavulánico.
• Efectos adversos: Similares a beta lactámicos
pero con una mayor frecuencia de diarrea
GLICOPEPTIDOS
• Características generales: Agentes bactericidas
que actúan inhibiendo la síntesis de la pared
celular. Activos contra bacterias gram positivas.
• Agentes disponibles: Vancomicina. Teicoplanina.
• Efectos adversos: Rash cervico-facial durante
administración (“red neck syndrome”),
nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.
AMINOGLICOSIDOS
• Características generales: Agentes bactericidas
que inhiben la síntesis proteica al unirse a
ribosomas. Activos contra bacterias gram
negativas aeróbicas. Se utilizan por vía sistémica o
tópica
AMINOGLICOSIDOS
• Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina,
Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral),
Tobramicina y Kanamicina (uso tópico).
• Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.
• Administración: Dosis única.
TETRACICLINAS
• Características generales: Agentes bacteriostáticos que
inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 30S de
ribosomas. Amplio espectro de actividad.
• Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina,
Tigeciclina
• Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en feto y
niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad.
Hepatotoxicidad (raro)
MACROLIDOS
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al
unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro
sobre gram positivos y atípicos.
• Agentes disponibles: Eritromicina,
Claritromicina, Azitromicina.
• Efectos adversos: Intolerancia digestiva,
colestasia hepática (estolato).
LINCOSAMINAS
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al
unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro
sobre cocaceas G (+) y anaerobios.
• Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina.
• Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa
por Clostridium difficile. Rash.
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
• Características generales: Agentes
bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido
fólico bacteriano mediante la inhibición de la
dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato
reductasa (trimetroprin). Amplio espectro
(incluyendo Pneumocystis carinii)
SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
• Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol
(cotrimoxazol)
• Efectos adversos: Reacciones de
hipersensibilidad, depresión medular
METRONIDAZOL
• Características generales: Agente bactericida
que produce disrupción del DNA. Inicialmente
conocido como antiprotozoario, posteriormente se
descubrió sus propiedades antianaeróbicas.
• Efectos adversos: Reacciones de
hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo
alcohol-disulfirano.
CLORAMFENICOL
• Características generales: Agente
bacteriostático, que inhibe la síntesis proteica al
unirse a subunidad 50S del ribosoma. Activo
contra anaerobios, neumococo, H. influenzae, N.
Meningitidis, Salmonella typhi.
• Efectos adversos: Reacciones de
hipersensiblidad, Aplasia medular,anemia
sideroblástica
QUINOLONAS
• Características generales: Agentes bactericidas,
que actúan a través de la inhibición de la DNA
girasa. Varias generaciones.
Buena actividad sobre bacterias gram negativas
aeróbicas.
Generaciones más recientes con mejor actividad
sobre bacterias gram positivas (especialmente
neumococo)
QUINOLONAS
• Agentes disponibles: Ciprofloxacino,
norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino.
• Efectos adversos: Rash. Convulsiones.
Intolerancia digestiva.
Antibióticos para Infecciones por
Cocaceas G(+)
Pen
Cloxa
Cef 1ra Clinda Vanco Teico
SGA
+++
+
+++
+++
+++
+++
S.C.N.
0
++++
+++
+++
+++
+++
S aureus 0
+++
+++
+++
+++
+++
SCN MR 0
0
0
0
+++
+++
SA MR
0
0
0
0
+++
+++
Entero
coccus
+++
0
0
0
+++
+++
Antibióticos para Infecciones por
Bacilos G(-)
Cipro AMG
E.coli
++
Kleb.
+++
Enterob.
+++
Pseudom. +++
Acinetob.
0
Anaero0
bios
+++
+++
+++
+++
+++
0
Sul/Amp Sul/Cef Carbap.
+++
++
++
+
+
+
+++
+++
++
+++
+
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
Antibióticos para Infecciones por
Anaerobios
•
•
•
•
•
•
Penicilina
Betalactámico con inhibidor betalactamasa.
Clindamicina
Metronidazol
Imipenem
Cloramfenicol
Cefalosporinas
1ra
2da
3ra
4ta
S. pneumoniae
+++
+++
+++
+++
S. aureus
+++
++
0
0
++
++
+++
++++
Haemophilus
0
+++
+++ +++
Pseudomonas
spp
0
Enterobacterias
0
0/+++
+++
Tratamiento antibiótico
Infecciones respiratorias altas:
• Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas
• Cefalosporinas segunda o tercera generación
• Macrolidos
• Fluoroquinolonas respiratorias
• Tetraciclinas
• Ketòlidos
• Cotrimoxazol
Tratamiento antibiótico
Neumonias adquiridas en la comunidad:
• Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas
• Cefalosporinas segunda o tercera generación
• Macrolidos
• Fluoroquinolonas respiratorias
• Tetraciclinas
• Ketòlidos
Tratamiento antibiótico
Infecciones piel y partes blandas:
• Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas
• Cefalosporinas primera o segunda generación
• Clindamicina
• Fluoroquinolonas: Moxifloxacino
Tratamiento antibiótico
Infección urinaria:
• Cefalosporinas
• Fluoroquinolonas
• Cotrimoxazol
• Nitrofurantoina
• Aminoglicósidos
Tratamiento antibiótico
Meningitis bacteriana:
• Cefalosporinas tercera generación
• Penicilina sódica
• Ampicilina (sospecha Listeria)
Costos en antibióticos (10 dias)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vancomicina
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime
Amikacina
Ciprofloxacino
Piperacilina/Tazo
Imipenem
Dosis/día
2g
3g
3g
3g
4g
1g
800 mg
13.5g
2g
Costos ($)
99.120
24.810
34.470
170.580
466.920
13.100
461.400
431.880
759.920
Caso Clínico 1
Hombre de 22 años,
sano, faringoamigdalitis
reciente. Ingresa por
Shock séptico y
evoluciona con anuria,
SDRA e isquemia de
extremidades.
Hemocultivos:
Cocáceas G(+) en
cadenas (12 hrs).
Caso Clínico 1:
Tratamiento antibiótico
a.
b.
c.
d.
Gentamicina EV
Penicilina + Clindamicina EV
Moxifloxacino VO
Metronidazol EV
Caso Clínico 2
Mujer de 35 años con
cuadro de 2 días de
puntada de costado en
base derecha, fiebre
hasta 38 º C, tos y
expectoración
mucopurulenta. Sin
dificultad respiratoria.
Hemodinamia estable.
Saturación 95 % con aire
ambiental.
Gram de expectoración:
Diplococos gram (+)
Caso Clínico 2:
Tratamiento antibiótico
a.
b.
c.
d.
Penicilina EV
Claritromicina VO
Gentamicina EV
Vancomicina EV
Caso Clínico 4
Mujer de 50 años, con
baja de peso, fiebre y
sudoración nocturna
por 1 mes. Consulta por
hemoptisis.
Caso Clínico 4:
Tratamiento antibiótico
a. Isoniazida por 6 meses
b. Isoniazida + Rifampicina por 6 meses
c. Isoniazida+ Rifampicina +
Pirazinamida + Etambutol por 2
meses, luego Isoniazida/Rifampicina
bisemanal por 4 meses
d. Etambutol + Pirazinamida por 6
meses
Caso Clínico 5
Niño de 10 años con
lesión de antebrazo
de 1 cm compatible
con furúnculo.
Cultivo: S. aureus
Caso Clínico 5:
Tratamiento antibiótico
a.
b.
c.
d.
Cefazolina EV
Cloxacilina VO
Curaciones y antisépticos tópicos
Ciprofloxacino VO
MUCHAS GRACIAS