NORMA ENTREGA DE INFORMES A PACIENTES POR

NORMA
ENTREGA DE INFORMES A PACIENTES
POR PRESTACIONES REALIZADAS .
Clinica Puerto Montt S.A.
01
Versión
N°
Fecha
revisión
Descripción de
la Revisión
Gestión y
Calidad
Comité
acreditación y
Calidad
Dr. Rodolfo
Molina
Director Médico
Elaboró
Revisó
Aprobó
Fecha
entrada
vigencia: Marzo 2012
en
Página 1 de 5
REF:
REG 1.3
NORMA
ENTREGA DE INFORMES
A PACIENTES POR
PRESTACIONES REALIZADAS
Versión: 01
Fecha vigencia: Marzo 2012
Fecha próxima
revisión: Marzo 2015
1.- Introducción:
Brindar una atención de salud oportuna, continua y segura exige considerar los cuidados y
tratamientos que el paciente debe continuar en su hogar, posterior al alta luego de una
hospitalización, después de haber sido sometido a procedimientos ambulatorios complejos,
posterior a una atención en el servicio de urgencia a una cirugía ambulatoria, etc.
Es fundamental que el paciente esté al tanto de los procedimientos realizados y obtenga un
informe con las indicaciones correspondientes. Así mismo, para mantener la continuidad de la
atención es necesario consignar las derivaciones pertinentes, con todos los antecedentes que
se requieran para una atención eficiente y segura.
En esta normativa se establecen los casos en que esta información debe entregarse por
escrito al paciente y/o familiar responsable y los contenidos mínimos que el informe debe
contener.
2.- Objetivo:
 Favorecer el cumplimiento de las indicaciones y tratamientos del paciente en su hogar, a
través de la entrega de información relevante en los siguientes casos:
- Alta de la hospitalización
- Posterior a la atención en servicio de urgencia
- Posterior a la realización de exámenes diagnósticos y terapéuticos invasivos (endoscopias,
imagenología intervencional, fibrobroncoscopia)
- Posterior a cirugías ambulatorias
 Asegurar que el paciente reciba la documentación e información necesaria respecto de su
diagnóstico, tratamiento, prestaciones realizadas e indicaciones de tratamiento.
3.- Alcance:
Todos los servicios clínicos de la institución
4.- Responsables:
Responsables de su cumplimiento:
Médicos: Confección de epicrisis (ver documento norma registros clínicos médicos), indicaciones de
tratamiento, controles y cuidados
Ginecólogos: Confección de epicrisis, indicaciones de tratamiento, controles y cuidados
Enfermeras y/o Matronas: entrega de indicaciones relativas a los cuidados de enfermería y/o
matroneria, refuerzo de indicaciones médicas y solicitud de firma de recibo conforme, cuando
corresponda.
Administrativos: entrega de formulario y solicitud de firma de recibo conforme, cuando corresponda.
Responsables de su supervisión:
Director Médico
Médico jefe del área
Enfermera jefe
Coordinadoras/es de servicio
5.- Siglas utilizadas:
N/A
7.- Cuerpo de la Norma
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ENTREGA DE INFORMES
A PACIENTES POR
PRESTACIONES REALIZADAS
Versión: 01
Fecha vigencia: Marzo 2012
Fecha próxima
revisión: Marzo 2015
1) Por normativa Institucional se debe entregar un informe por escrito a todo paciente que:
 Egrese de área de hospitalización
 Egrese del servicio de urgencia
 Se halla sometido a cirugía ambulatoria
 Se halla sometido a procedimientos invasivos tales como:
- Endoscopias
- Fibrobroncoscopia
 Se halla sometido a procedimiento de imagenología intervencional ambulatorio (Artro TAC)
2) El informe a entregar debe contener a lo menos los siguientes datos:
 Identificación completa del paciente
 Fecha
 Diagnóstico
 Procedimiento (s) realizados
 Indicaciones
 En el caso de pacientes hospitalizados, un breve resumen de su evolución (ver norma
registros clínicos médicos, referido a Epicrisis)
3) Documento a entregar posterior a la atención en Servicio de Urgencia
 Copia del dato de atención de urgencia (DAU). Ver norma registro clínicos médicos
4) Documentos a entregar en Endoscopia y fibrobroncoscopia
 Informe de examen realizado (sólo en caso de endoscopias y colonoscopias)
 Informativo de los cuidados a seguir posterior al examen
 Al momento de la entrega de la información el paciente o familiar firmará en libro foliado o
en hoja de epicrisis de enfermería la recepción de los documentos
5) Documentos a entregar en imagenología
 Informe con cuidados posteriores a Artro TAC
 Al momento de entregar la información quedará en libro foliado la recepción firmada por el
paciente, familiar responsable o acompañante
6) Documentos a entregar a pacientes posterior a Cirugía Ambulatoria
 Copia Epicrisis (ver norma registros clínicos médicos referido a Epicrisis)
 Epicrisis original debe quedar en ficha clínica
 Al momento de entregar informe, paciente o familiar firmara registro de recepción en hoja de
epicrisis de enfermería
7) Documentos a entregar al alta de pacientes hospitalizados (médico quirúrgico)
 Copia Epicrisis (ver norma registros clínicos médicos referido a Epicrisis)
 Epicrisis original debe quedar en ficha clínica
 Documento informativo para paciente post quirúrgico de toma de biopsia
 Al momento de entregar informe, paciente o familiar firmara registro de recepción en hoja de
epicrisis de enfermería
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ENTREGA DE INFORMES
A PACIENTES POR
PRESTACIONES REALIZADAS
Versión: 01
Fecha vigencia: Marzo 2012
Fecha próxima
revisión: Marzo 2015
8) Documentos a entregar al alta de pacientes de maternidad que ingresan a cesárea o parto
 Copia epicrisis (ver norma registros clínicos médicos referido a Epicrisis)
 Comprobante de parto, el cual debe ser entregado por matrona tratante
 Carnet de alta del Recién Nacido
 Epicrisis original debe quedar en ficha clínica
 Al momento de entregar informe epicrisis paciente o familiar firmara registro de recepción
en hoja de epicrisis de enfermería
8.- Registros
a. Plan de Monitoreo
Indicadores
Formato del indicador
% de pacientes a los 𝑁° 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑢𝑛 𝑠𝑒𝑟𝑣𝑖𝑐𝑖𝑜𝑥
𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑥 𝑎 𝑙𝑜𝑠 𝑐𝑢𝑎𝑙𝑒𝑠
que se les entrega
documento al alta
𝑠𝑒 𝑙𝑒𝑠 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒𝑔ó 𝑑𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜
según norma
𝑎𝑙 𝑎𝑙𝑡𝑎 𝑠𝑒𝑔ú𝑛 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎
𝑋100
𝑁° 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠
𝑎𝑡𝑒𝑛𝑑𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑠𝑒𝑟𝑣𝑖𝑐𝑖𝑜
𝑥 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜
9.- Autor:
Nombre
EU. Cynthia Herrera
10.- Revisión:
Nombre
Comité
Acreditación
Calidad
Servicio
Dirección Médica
Servicio
Estándar
Frecuencia
95%
Mensual
Fecha
Marzo 2012
Cargo
Jefaturas de las distintas
unidades
11.- Aprobación:
Nombre
Servicio
Cargo
Fecha
Rodolfo Molina
Director Médico
Marzo 2012
Dirección Médica
Cargo
Gestión y Calidad
Fecha
Marzo 2012
Firma
12.- Bibliografía:
N/A
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A PACIENTES POR
PRESTACIONES REALIZADAS
Versión: 01
Fecha vigencia: Marzo 2012
Fecha próxima
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13.- Anexos
N/A
14.- Modificaciones:
N/A
15.-Distribución:
LISTADO DE DISTRIBUCION DE DOCUMENTOS
Nombre del documento: Norma de Entrega de Informes a pacientes por Prestaciones Realizadas
Referencia documento: REG 1.3
Versión: 1°
Área
Cargo
Nombre
Dirección Médica
Director Médico
Rodolfo Molina
Dirección Médica
Enfermera jefe
Silvia Oyarzún
Gineco-Obstetricia
Matrona Coordinadora
Tatiana Mas
Médico Quirúrgico
Enfermera Jefe
Silvia Oyarzún
UCIN
Enfermera Jefe
Silvia Oyarzún
Pabellón
Enfermera Coordinadora
Marta Canobra
Urgencia
Enfermera Coordinadora
Ana Gómez
Endoscopia
Enfermera
Úrsula Muñoz
Ambulatorio
Enfermera
Úrsula Muñoz
Imagenología
Tecnólogo Coordinador
Luis Silva
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