Planillas EVALUACION PRE COMPETITIVAde AUVAR
Anuncio
Agrupaciones Unidas de Veteranos Argentinos de Rugby Calle 476 n° 1151 entre 17 y 18 (1896) City Bell - Tel-Fax 0221-4721778 - E-mail: [email protected] EVALUACION PRE COMPETITIVA – AÑO: ______ Apellido y Nombres: _________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ________/________/____________ DNI: ______________________________________ Domicilio: _____________________________________________________ Localidad ___________________ Tel. Particular: (______) _____________________ Tel. Móvil: (______) ________________________________ Dirección de E-Mail: _________________________________________________________________________ Obra Social: _______________________________________ Número de Afiliado: _______________________ Altura: ______________ Peso: _______________ Grupo Sanguíneo / Factor: _________________ ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ¿Fue operado en el último año? ¿De qué? _________________________________ ¿Toma regularmente alguna medicación? ¿Cuál? ___________________________________ ¿Estuvo internado en el último año? ¿Por qué? ________________________________ ¿Sufre de hormigueos en las manos? ¿Es diabético? ¿Es asmático? ¿Es alérgico? ¿Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones? ¿Tiene desviación de columna? ¿Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios físicos? ¿Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los últimos 4 meses? ¿Tiene dolores articulares? ¿Experimentó excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios físicos? ¿Ha tenido traumatismos de cráneo con pérdida del conocimiento? ¿Alguna vez sintió dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios físicos o inmediatamente después? ¿Alguna vez perdió el conocimiento mientras realizaba ejercicios físicos o inmediatamente después? ¿Le han detectado alguna vez presión arterial alta? ¿Es fumador? ¿Algún familiar directo tiene alguna enfermedad cardíaca? ¿Le han detectado alguna vez un soplo cardíaco? SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO Todos los datos consignados por mí, revisten carácter de D.D.J.J Lugar: ________________________________________ Firma y Aclaración: ________________________________ Hoja 1 FICHA MÉDICA Estudios básicos requeridos: 1) Control Clínico. 2) Rutina de Laboratorio. 3) Radiografía de tórax / columna / cervical perfil. 4) Prueba ergométrica graduada y ECG. _ Epicrisis. (En el caso que corresponda según criterio profesional) _ Otros: a criterio del profesional. Apto Médico para ser completado por médico deportólogo, clínico o cardiólogo luego de evaluar resultados: El Señor ___________________________________________________________________, con D.N.I. ____________________________, es APTO para la práctica deportiva, habiendo evaluado los estudios médicos realizados y habiendo tomado conocimiento de los “Antecedentes de Enfermedad” que acompañan el presente. El presente APTO tiene una validez de ______________ meses. OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Fecha: ________/________/__________ Firma y Sello Médico: ______________________________________ Hoja 2
