MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES EN AR II

Prevalencia de Manifestaciones
Extra-articulares en Artritis Reumatoidea:
Datos preliminares de 296 pacientes
Ceccato F, Gontero R, Negri M, Gallo J, Bedoya M E, Paira S.
Sección Reumatología, Hospital JM Cullen, Santa Fe.
Agradecimiento:
Vaira S M, Carrera E.
Unidad de Biometría, Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas. Santa Fe, Argentina.
Objetivos
• Estudiar la prevalencia de manifestaciones extra articulares
en AR y su influencia con la mortalidad en dos décadas
diferentes.
Materiales y métodos:
• Pacientes con Artritis Reumatoidea (criterios ACR 87) diagnosticados en la
Sección de Reumatología del Hospital Cullen de Santa Fe.
• Se comparó frecuencia de manifestación extra articular y mortalidad en dos
décadas: 1987-1996 y 1997-2006.
• El diagnostico de manifestación extra articular se estableció de las
siguientes definiciones utilizadas en estudios previos:
Turesson C et al. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology 1999;38:668 – 74.
Turesson C et al. Predictors of extra-articular manifestations in RA. Scand J Rheumatol 2000;29:358 – 64.
Turesson C et al. Epidemiology of extra-articular manifestations in RA. Scand J Rheumatol 2004;33:65–72.
Materiales y métodos:
•
Pericarditis: signos y síntomas clínicos, confirmado con ecocardiograma. Descartado otras causas
(infecciones, tumores primarios o metástasis, trauma).
•
Pleuritis: signos y síntomas clínicos, verificado radiografías. Descartado otras causas (infecciones, tumores
primarios o metástasis, trauma).
•
Síndrome Felty: esplenomegalia (clínicamente evidente o por ecografía) y neutropenia (< 1.8 × 109/l) en dos
ocasiones. Descartado infecciones y toxicidad por drogas.
•
Vasculitis cutánea: confirmada con biopsia.
•
Vasculitis que comprometen otros órganos: juicio clínico del medico y biopsia compatible con vasculitis.
•
Neuropatía: signos y síntomas clínicos, confirmados por electromiograma.
•
Escleritis, epiescleritis o vasculitis retina: confirmada por oftalmólogo.
•
Glomerulonefritis: confirmado por nefrólogo y biopsia renal.
•
Enfermedad pulmonar intersitcial: síntomas clínicos y capacidad vital reducida. Además, TACAR pulmonar o una
biopsia compatible con enfermedad pulmonar intersticial.
Materiales y métodos:
•
Nódulos subcutáneos: juicio clínico.
•
Nódulos reumatoideos en otras localizaciones: biopsia positiva.
•
Keratoconjuntivitis sicca: confirmado oftalmólogo y resultado test Rosa Bengala y Schirmer.
•
Xerostomía: signos y síntomas clínicos
•
Sindrome Sjögren secundario: dos de tres : Keratoconjunctivitis sicca; Xerostomia; evidencia serologica
(FR, FAN, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) positive ); biopsia glandula salival menor positiva.
•
Bronquiolitis obliterante: juicio clínico del neumonologo de neumonía organizada.
•
Subluxación atllo-axoidea: sintomatología confirmada con radiografía.
•
Amiloidosis: juicio clínico y la biopsia positiva del órgano afectado
Se definió manifestación extra articular severa de acuerdo a los criterios de Malmô:
Pericarditis, Pleuritis, Enfermedad pulmonar intersticial, Síndrome de Felty, Glomerulonefritis
Vasculitis, Neuropatía periférica, Escleritis, epiescleritis o vasculitis retinal. (Rheumatology 1999;38:668-74)
Material y Métodos:
•
Diseño del estudio: observacional y retrospectivo
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
•
Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables.
•
Las variables categóricas fueron comparadas por test de Chi2 o Fisher y las continuas por
test de Student y Mann Whitney, según se ajusten los datos a una distribución normal o no.
•
Se calculó el OR y se asoció a intervalos del 95% de confianza.
•
Kaplan- Meier fue utilizado para comparar curvas de sobrevida con su estadístico asociado
log-rank.
•
Todos los resultados fueron procesados con SPSS versión 18.0, adoptando un nivel de
significancia estadística del 5% (=0.05).
Resultados.
Características generales
• Hasta el momento analizados 296 pacientes
• 233 (78%) mujeres y 63 (21%) varones
• Edad comienzo: 43 ± 14 años
• Tiempo de evolución: mediana 10,1 años (min 0,1- max 42,4)
• Tiempo seguimiento: mediana 5,3 años (min 0,1 - max 25,5)
• Tiempo a la 1º consulta: mediana 2 años (min 0,1 - max 38,4)
FR positivo (n=275)
191 (70%)
FAN positivo (n= 82)
14 (17%)
CCP positivo (n=43)
20 (46%)
Erosivo
213 (71%)
Prevalencia de manifestaciones extra articulares: n=154 (52%)
73 (22%)
53 (19%)
48 (18%)
27 (9%)
17 (6%)
12 (4%)
9 (3%)
8 (3%)
8 (3%)
6 (2%)
4 (2%)
3 (1%)
3 (1%)
1 (0.4%) 1 (0.4%) 1 (0.4%) 1 (0.4%) 1 (0.4%)
Manifestaciones extra -articulares severas: n=26 (9%)
12 (4%)
9 (3%)
5 (2%)
4 (1,4%)
3 (1%)
1 (0,4%)
1 (0,4%)
Tabla. Comparación de características generales
AR con Manif extra art
AR sin Manif extra art
P
(n=154)
(n=142)
Mujeres
113 (73%)
117 (82%)
Varones
41 (27%)
25 (18%)
Edad comienzo, mediana (min-max)
42 (18-76)
42 (17-85)
0,91
Tiempo evolución, mediana (min-max)
12 (1-101)
9 (2-47)
0,005
DMAR
127 (94%)
107 (93%)
0,83
FR +
104 (71%)
85 (65%)
0,15
FAN + (n=82)
8 (18%)
6 (15%)
0,65
CCP + (n=43)
10 (43%)
10 (50%)
0,66
Muerte
21 (14%)
8 (6%)
0,02
0,22
Mortalidad: n= 29 (9%); tiempo medio 16,7 años (IC 95% 12,2-21,2)
Causa
n
Pancreatitis
1
Cáncer esófago
1
Distress respiratorio
1
Fibrosis pulmonar
1
Insuficiencia renal
1
IAM
2
Insuf respiratoria aguda
2
Muerte súbita
2
Faltan datos
2
Desconocido
6
Sepsis
11
Riesgo de mortalidad
Co- variable
OR (IC 95%)
Manifestación extra, alguna
2,6 (1,1 - 6,1)
Manifestación extra severas
6,6 (2,6 - 16)
Supervivencia acumulada de pacientes con y sin alguna manifestación extra-articular.
Log Rank test p = 0.04
Supervivencia acumulada de pacientes con y sin manifestación extra-articular severa
(criterios Mâlmo).
Log Rank test p = 0.0001
Características generales por períodos
Década
1987-1996 (n=100)
1997-2006 (n=196)
P
Mujeres
84 (84%)
149 (76%)
Varones
16 (16%)
47 (24%)
NS
Edad comienzo
40 ± 14
44 ± 13
0,02
Tiempo evolución años
17(0,3 - 38)
9 (0,1 - 42)
0,001
Tiempo seguimiento años
10 (0,1 - 25)
5,3 (0,1 - 15)
0,01
Tiempo a la 1ª consulta años
2 (0,1 - 30)
2 (0,1 - 38)
0,93
FR + n=275
60 (60%)
131 (67%)
NS
FAN + n=85
5 (5%)
9 (5%)
NS
CCP + n=43
2 (2%)
16 (8%)
NS
Erosivo
81 (81%)
132 (67%)
0,006
Tratamiento DMAR
56 (56%)
177 (90%)
0,001
Muerte
13 (13%)
16 (8%)
0,18
Manifestaciones extra articulares por períodos
Década
1987-1996 (n=100)
1997-2006 (n=196)
n (%)
50 (50%)
104 (53%)
frecuencia (% del total eventos)
91 (63%)
171(65%)
n (%)
6 (6%)
20 (10%)
frecuencia (% del total eventos)
6 (7%)
26 (15%)
Alguna M Extra-articular
M Extra-articular severa
Década
M Extra-articular
1987-1996 (n=100)
frecuencia eventos (%)
1997-2006 (n=196)
frecuencia eventos (%)
Escleritis
1 (0,7%)
--
Derrame pleural
2 (1%)
2 (0,8%)
Comp intersticial pulmonar
3 (2%)
3 (1%)
Vasculitis
1 (0,7%)
8 (3%)
Poli neuropatía
2 (1,4%)
10 (4%)
Pericarditis
--
2 (1%)
Síndrome Felty
--
1 (0,4%)
Nódulos
22 (15%)
51 (19%)
Ojo seco
23 (16%)
30 (11%)
Xerostomía
8 (6%)
19 (7%)
Síndrome Sjôgren
3 (2%)
5 (2%)
Amiloidosis
8 (6%)
--
Adenopatías
2 (1%)
1 (0,4%)
Subluxación AA
16 (11%)
33 (12%)
Otras
11 (8%)
8 (6%)
Resultados:
Tiempo desde comienzo síntomas hasta la
Tiempo desde comienzo síntomas hasta la 1º
confirmación de la 1º manif extra articular (meses).
consulta (meses)
Curva de mortalidad de pacientes AR con cualquier manifestación extra
articular por décadas (1987-1996 y 1997-2006)
Log Rank test p = 0.35
Conclusiones
• Del total de los pacientes analizados 52% presentaron alguna manifestación extra
articular y 9% manifestaciones extra articulares severas.
• La proporción de alguna manifestación extra articular se mantuvo similar en
ambos periodos tiempo.
• Las severas aumentaron en la 2º década, especialmente vasculitis y neuropatía.
• No se encontraron diferencias en la curva de supervivencia de los pacientes AR
con manifestaciones extra articulares entre los periodos analizados.