guias retraso mental 2014

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
RETRASO MENTAL
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GUÍA DE MANEJO PARA RETRASO MENTAL
CIE – 10 F7X
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
Retraso Mental Leve.
F70
F71
Retraso Mental Moderado.
Retraso Mental Grave.
F72
Retraso Mental Profundo.
F73
F78 Otros Tipos de Retraso Mental.
F79 Retraso Mental No Especificado.
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PRÓLOGO.
INTRODUCCIÓN.
OBJETIVOS.
JUSTIFICACIÓN.
1. ETIOLOGÍA.
1.1.
Definición.
1.2.
Manifestación Común.
1.3.
Síndromes Asociados.
1.4.
Comorbilidad.
2. DIAGNÓSTICO.
2.1.
Clasificación y Criterios diagnósticos.
2.2.
Diagnóstico diferencial.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del tratamiento.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.3.
Intervención Psicosocial.
3.4.
Supervisión y seguimiento.
3.5.
Pronóstico.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
5.1.
Factores Predisponentes.
5.2.
Promoción y Prevención.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
REFERENCIAS.
PRÓLOGO
Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales
sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada
sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por
dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma
de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando
relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos.
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El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y agrega, al
referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es
“un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede
afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es
capaz de hacer una contribución a su comunidad”1.
Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la
“Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en
el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso
óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al
cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien
común”2.
Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el
componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce
al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las
creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los
entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el
panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también
interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto
individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en
que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no
sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a
modo de responsabilización.
De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones
entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención
específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar
como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la
prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la
1
Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007.
2
Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes
territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.
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organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social,
recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e
investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.
Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan
intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos
poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron
trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en
los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más
frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias4,
situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de
intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser
humano.
INTRODUCCIÓN
Teniendo en cuenta que el retardo mental es uno de los diagnósticos más frecuentes
presentadas en los beneficiarios de los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que
además exige la necesidad de ser atendida de forma integral por un conjunto de un equipo
interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la
información y las indicaciones pertinentes acerca de este cuadro diagnóstico en función de dar a
conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último
término la colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al
paciente y su contexto.
A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes
áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas
posibles que se vean involucradas en la atención al paciente algún indicio o confirmación en
torno al retardo mental. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica
o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del
proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico.
3
Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por
Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.
4
Ibídem.
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Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario,
que la atención en torno a un diagnóstico no se reduce a la atención directa y unidireccional
sobre ésta o sobre quien lo presenta, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse
afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte
fundamental.
Según estudios internacionales, aproximadamente en cada país el 1% de la población tiene
retraso mental5; sin embargo, en los países menos desarrollados pueden llegar a tener cifras
mayores, las cuales no se han comprobado debido a la fragmentación de información, pero a
pesar de ello se estima que sólo el 5% de los niños accede a los servicios pertinente de
atención6. Además, en el último año, en la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A., se ha diagnosticado
algún tipo de retraso mental en 9 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de
morbilidad.
Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel
teórico, etiológico y estadístico respecto al retardo mental, pues su incidencia en la IPS
COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención oportuna, y la necesidad
en construir un plan de intervención a partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer
servicios de salud a nivel integral a los usuarios.
OBJETIVOS Objetivo General
Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los
conocimientos necesarios sobre el Retardo Mental a nivel etiológico, de diagnóstico y de
intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios activos
pertenecientes al régimen especial de salud.
Objetivos Específicos
•
•
Proveer información suficiente sobre el Retardo Mental, no sólo en su detección, sino también en
su correcto diagnóstico.
Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a la severidad y clasificación del
Retardo Mental a los diferentes profesionales de la IPS para su adecuado tratamiento.
5
Salud Mental en el Retraso Mental: El ABC para la salud mental, la asistencia primaria y otros profesionales. Grup Pere
Mata; Londres.
6
Guía Clínica Restraso Mental. (s.f.)
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•
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Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de tratamiento en el
área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.
JUSTIFICACIÓN
El Retraso Mental es una de las condiciones mentales de mayor prevalencia que inicia antes de
la madurez del individuo y que implica al menos al 1% de la población en cada país, aumentando
su cifra en aquéllos con menos recursos y servicios en torno a la detección oportuna y
atención7.
El impacto de la discapacidad intelectual es mayor en regiones como América Latina y el Caribe ya
que los niños, los adolescentes en zonas rurales y las mujeres son los más afectados por la
pobreza, a su vez, condicionante del Retraso Mental. Aunque cada vez se identifican más causas
genéticas de la discapacidad mental leve, a esta condición se le reconoce aún como de origen
“sociocultural o familiar”. Retraso Mental y pobreza constituyen una relación bidireccional, ya
que una desproporcionada mayoría de personas con discapacidad intelectual “sociocultural” son
pobres, descienden de padres con un CI bajo o se ubican en las minorías o grupos marginales.
Agregando que ´las personas con algún tipo de discapacidad intelectual experimentan
condiciones de vida muy difíciles, atribuibles también a una discriminación sistemática y a la
ausencia de protección jurídica8.
Además, los principios del cuidado para las personas con retraso mental han sufrido cambios
radicales durante los últimos años. El reconocimiento de su derecho para vivir una vida tan
normal como sea posible, el cierre de las instituciones de larga estancia, el desarrollo de recursos
basados en la comunidad, la influencia de las familias en la orientación de servicios y el
mismo movimiento del sistema legal han sido algunos de los factores principales que han afectado
el cuidado de las personas con retraso mental en EE.UU., Reino Unido, resto de Europa, Australia y
Canadá. Diversos esquemas imaginativos de apoyo han surgido basados en un acercamiento
holístico que pone el énfasis de manera creciente en la opción del usuario, su satisfacción y los
resultados9.
7
Salud Mental en el Retraso Mental: El ABC para la salud mental, la asistencia primaria y otros profesionales. Grup Pere
Mata; Londres.
8
9
Ibídem.
Ibídem.
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En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada
estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones
dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus
labores. Ello debido a que las implicaciones en torno al retardo mental se ven asociadas de
acuerdo a su severidad, pero pueden llegar a comprometer todas las áreas del individuo, su
autocuidado y comprometer riesgos para su bienestar, implicando gran altos costos a la hora de
enfrentar las consecuencias por los casos que no recibieron detección temprana ni intervención
oportuna, tanto para el usuario como para sus familiares o allegados.
Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de las diversas
severidades y diagnósticos en torno al Retardo Mental, fundamentalmente de aquéllos con
mayor prevalencia en la IPS, para proporcionar al personal de salud herramientas que
permitan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado; ello con el objetivo de brindar una
atención eficiente y propender por el bienestar integral del individuo a partir del aporte que
puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan de tratamiento.
1. ETIOLOGÍA.
1.1.
Definición.
El retraso mental es una discapacidad que empieza antes de la madurez y tiene un efecto duradero
en el desarrollo, produciendo reducción de las habilidades para ser independiente (daño
en la función social) debido a la reducción de las habilidades para entender informaciones nuevas
y aprender nuevas habilidades (daño de la inteligencia).
Según la CIE-10, el retraso mental es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo
mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones
concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales
como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. El retraso mental
puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De hecho, los afectados de un
retraso mental pueden padecer todo el espectro de trastornos mentales y su prevalencia es al
menos tres o cuatro veces mayor en esta población que en la población general. Además de esto,
los individuos con retraso mental tienen un mayor riesgo de sufrir explotación o abusos físicos y
sexuales. La adaptación al ambiente está siempre afectada, pero en un entorno social protegido,
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con el adecuado apoyo, puede no ser significativa en pacientes con un retraso mental leve.
Algunas de sus características importantes corresponden a la disminución del valor medio de la
función intelectual general, acompañada por déficits significativos en el funcionamiento
social en áreas como las habilidades sociales y la comunicación, añadiéndose dificultades
en los logros de la independencia personal y la responsabilidad social. El comienzo del retraso
mental debe producirse antes de los 18 años.
Tradicionalmente, la función intelectual ha sido medida con tests de Coeficiente
Intelectual (CI) y la disminución significativa del valor medio de la función intelectual se definió
como un CI de 70 o menor. Sin embargo no se tratan actualmente los tests de CI con la flexibilidad
necesaria que permita la exclusión del diagnóstico de retraso mental de algunas personas con CI
más bajo de 70. Éste es el caso cuando no hay déficits significativos en las funciones
adaptativas (personas afectadas en áreas tales como habilidades sociales, comunicación,
habilidades de la vida cotidiana, etc.).
Además, la característica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general
significativamente inferior al promedio, que se acompaña de limitaciones significativas de la
actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes áreas de habilidades:
comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización
de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y
seguridad.
El retraso mental tiene diferentes etiologías y puede ser considerado como la vía final común de
varios procesos patológicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central. Se sugiere
que existen causas orgánicas en la mitad de casos de Retraso Mental.
Se señalan hasta 500 causas de naturaleza genética y/o cromosómica, que en conjunto,
constituyen aproximadamente una tercera parte de las causas conocidas. Entre éstas se describen
el síndrome de Down, de X-Frágil, de Turner, de Klinefelter, de Prader Willi, de Williams, de
Angelman y las neurofibromatosis. El resto de las causas conocidas incluyen la prematurez, las
complicaciones obstétricas (hipoxia e infecciones) y los problemas del neurodesarrollo
principalmente. Además, a pobreza es el factor ambiental más destacado, mientras que el 50% de
las personas con retraso mental no tiene una causa claramente identificable.
La capacidad intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (CI o equivalente
de CI) obtenido por evaluación mediante uno o más tests de inteligencia normalizados,
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administrados individualmente (p. ej., We ch sl e r Intelligence Scales for Children-Revised,
Stanford-Binet, Kaufman Assessment Battery for Children).
Además, las personas con retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas más que un
CI bajo. La capacidad adaptativa se refiere a cómo afrontan los sujetos efectivamente las
exigencias de la vida cotidiana y cómo cumplen las normas de autonomía personal
esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicación
comunitaria particulares. La capacidad adaptativa puede estar influida por distintos factores,
entre los que se incluyen características escolares, motivacionales y de la personalidad,
oportunidades sociales y laborales, así como los trastornos mentales y las enfermedades
médicas que pueden coexistir con el retraso mental. Probablemente las ayudas terapéuticas
pueden mejorar más los problemas de adaptación que el CI cognoscitivo, el cual suele ser un
atributo mucho más estable a lo largo del tiempo.
1.2.
Manifestación Común.
No existen características, comportamentales o de personalidad, específicas que estén asociadas
unívocamente al retraso mental. Algunos individuos con retraso mental son pasivos, plácidos y
dependientes, mientras que otros son impulsivos y agresivos. La ausencia de habilidades para
la comunicación puede predisponer a comportamientos perturbadores y agresivos que sustituyan
al lenguaje comunicativo. Algunas enfermedades médicas asociadas a retraso mental se
caracterizan por ciertos síntomas comportamentales (p. ej., el intratable comportamiento
autolesivo asociado al síndrome de Lesch-Nyhan).
A pesar de lo anterior, pueden tenerse en cuenta algunos signos de alarma durante la vigilancia
rutinaria del desarrollo, como son10:
•
•
•
•
•
•
10
4 meses NO contempla un objeto, al menos por 3 segundos.
4 meses los ojos del niño, NO siguen a la persona que tiene enfrente y que se mueve a
la derecha y a la izquierda.}
5 meses NO mira directamente a una persona y sonríe.
11 meses NO se sienta prolongadamente sin ayuda.
19 meses, aunque se le ayuda, NO camina en forma coordinada y NO alterna los pies en
cada paso.
4 años, NO sube las escaleras sin ayuda, sin tomar el barandal y sin alternar los pies en cada
Extraído de la Guía Clínica Restraso Mental. (s.f.)
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paso.
1.3.
Síndromes Asociados.
El interés sobre los síndromes específicos en retraso mental ha aumentado en los últimos años
cuando se reconoce que, aparte de las similitudes en rasgos físicos, hay conductas identificables
que normalmente se presentan más en ciertos síndromes11.
1.3.1. Síndrome de Down.
El síndrome de Down es una de las anomalías cromosómicas más comunes asociadas con retraso
mental. Alrededor del 50% se resuelven en un parto espontáneo, naciendo vivos un 20%, lo que
representa una incidencia de 1 por cada 700 nacidos vivos. La incidencia aumenta con la edad de
la madre, así a los 20 años una madre tiene 1 posibilidad entre 1.500 de tener un niño con
síndrome de Down. La posibilidad sube a 1 entre 50 a los 43 años. El screening y el diagnóstico
prenatal son ahora posibles.
El síndrome de Down en el 95% de los casos es debido a un cromosoma 21 extra (trisomía 21)
mientras el 4% de los casos es resultado de una translocación y un 1% es debido al mosaicismo.
Las personas con el síndrome de Down tienen una apariencia característica con los ojos rasgados,
manchas de Brushfield (manchas en el iris), una nariz pequeña y la cara bastante plana. El infante
podría ser hipotónico y tener orejas pegadas bajas. El pliegue de Simian (pliegue palmar simple)
está presente en el 50% de los afectados con el síndrome. Personas con síndrome de Down
tienen también riesgo de anomalías congénitas del corazón, cataratas, epilepsia, trastorno
tiroideo y leucemia.
Las personas con síndrome de Down tienen un retraso mental asociado y un mayor riesgo de
desarrollar una demencia a lo largo de la vida. La depresión también se presenta, con relativa
frecuencia, con síntomas de anorexia, mutismo y declive de las habilidades cognitivas. El
diagnóstico diferencial entre la depresión y el principio de una demencia en personas con síndrome
de Down puede ser muy difícil.
1.3.2. Síndrome X-Frágil.
11
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Se presenta cuando hay una área anormal en uno de los cromosomas X. Pueden afectarse hombres
y mujeres, aunque más frecuentemente éstas son portadoras y transmiten el cromosoma
anormal hacia su descendencia masculina. Es posible poder hacer el diagnóstico durante el
embarazo, y también pueden descubrirse mujeres portadoras.
La incidencia del síndrome X-Frágil probablemente es 1 sobre 1000, con un 5% de varones que
tienen un retraso mental grave, pero el 20% de varones no están afectados. Debe anotarse que
el síndrome afecta al 30% de las mujeres portadoras.
Los rasgos físicos del síndrome X-Frágil son bastante inconstantes y no pueden utilizarse para
hacer un diagnóstico. Estas personas tienen las articulaciones laxas, cara alargada y orejas
grandes, testículos grandes, anormalidades cardíacas y cabeza grande con nariz larga. Varios
trastornos se asocian al síndrome X-Frágil como el autismo y la hiperactividad.
Las personas con X-Frágil tienen a menudo déficits cognitivos específicos y anormalidades en el
habla. También se han descrito ansiedad, hiperactividad, depresión, conducta inadaptada y
pueden ser cicladores rápidos.
1.3.3. Síndrome de Prader-Willi.
El síndrome de Prader-Willi es debido a la pérdida del cromosoma paterno 15, causando
materialmente retraso mental, y anomalías físicas asociadas con apetito insaciable, grandes
ingestas, obesidad, pica, picor de piel, irritabilidad y obstinación. Las personas con esta condición se
muestran a menudo enfadadas, agresivas y con conductas desafiantes si se frustran sus conductas
de búsqueda de comida y tienen dificultades de personalidad, parcialmente debidas a su
sensibilidad sobre su apariencia física. Se han descrito depresión y trastorno del humor cíclico.
1.3.4. Síndrome de Lesch-Nyhan.
El síndrome de Lesch-Nyhan es un trastorno recesivo del eslabón X del metabolismo de la purina
que tiene una incidencia de 1:380.000 nacimientos. Los rasgos son microcefalia, retraso mental,
coreoatetosis, espasticidad, crisis comiciales, hiperuricemia, artritis gotosa y trastornos de
conducta, destacando autoagresiones compulsivas severas que incluyen mordeduras de los
dedos, de los labios y otras estructuras orales. Se han identificado anormalidades
neuroquímicas entre las que se incluyen reducciones funcionales significativas de dopamina
en los tractos mesolímbico y nigroestriado.
1.3.5. Esclerosis Tuberosa.
La esclerosis tuberosa es un síndrome neurocutáneo hereditario que se presenta en, al menos,
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1:7.000 nacimientos. Los tumores glióticos calcificados desarrollados en regiones corticales se
suman a malformaciones de la piel. Aproximadamente dos tercios de las personas afectadas
tienen retraso mental, del 70-100% tienen ataques epilépticos. Los problemas de conducta son
habituales y se han descrito trastornos psicóticos.
1.4.
Comorbilidad.
Existe vulnerabilidad psiquiátrica en personas con discapacidad intelectual, las cuales presentan
dos o tres veces más el riesgo de trastornos del humor, de ansiedad y de problemas de
conducta. La presencia de retraso mental no descarta otros diagnósticos psiquiátricos adicionales.
De hecho, en contaste a la población general (1%), la psicosis se reporta hasta en un 24%, el déficit
de atención del 7% al 15% (vs. 3 a 5%) y la depresión varía de 1.1% a 11%. Sin embargo las
dificultades de comunicación con estos usuarios hacen necesario que respecto al diagnóstico, se
confíe más de lo común en los síntomas objetivos como la inhibición psicomotriz, la disminución
del apetito y del peso y los trastornos del sueño en el caso de un episodio depresivo. Por su parte,
parece importante enfatizar la presencia de agresión en niños con retraso mental sin lenguaje. Si la
agresión se manifiesta en conjunto a otros síntomas tales como el insomnio, la hiperactividad, la
hipersexualidad y la irritabilidad, sugiere la presencia de manía. La agresión que se presenta
con otros síntomas como hiperventilación y agitación, en presencia de un estresor ambiental,
sugiere más bien ansiedad, con frecuencia secundaria a demandas sociales o familiares excesivas.
2. DIAGNÓSTICO.
Para un diagnóstico definitivo debe estar presente un deterioro del rendimiento
intelectual, que da lugar a una disminución de la capacidad de adaptarse a las exigencias cotidianas
del entorno social normal. Los trastornos somáticos o mentales asociados tienen una gran
repercusión en el cuadro clínico y en el rendimiento. La categoría diagnóstica elegida debe,
por tanto, basarse en la evaluación de la capacidad global, al margen de cualquier déficits de un
área o de una capacidad concreta.
El CI debe determinarse mediante la aplicación individual de tests de inteligencia
estandarizados y adaptados a la cultura del paciente. Los tests adecuados deben
seleccionarse de acuerdo con el nivel de funcionamiento individual y las invalideces concretas
adicionales, por ejemplo, por tener en cuenta posibles problemas de la expresión del
lenguaje, sordera y otros defectos físicos. Las escalas de madurez social y de adaptación aportan una
información suplementaria siempre y cuando estén adaptados a la cultura del enfermo y pueden
completarse con entrevistas a los padres o a las personas que cuidan a estos enfermos y que
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conocen la capacidad del enfermo para la actividad cotidiana.
Cuando se diagnostica Retraso Mental, es necesario buscar concienzudamente problemas
psiquiátricos y del comportamiento ya que el estrés que produce el déficit intelectual y adaptativo
hace que sea más probable esta asociación. La prevalencia de los desórdenes específicos varía
ampliamente pero se puede considerar que el trastorno por déficit de atención, el autismo, la
psicosis, la depresión, la auto-agresividad y los problemas conductuales son más frecuentes en
este grupo que en la población general.
Dentro de los diferentes cuadros diagnósticos se encuentran:
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO
F70 Retraso Mental Leve.
F71 Retraso Mental Moderado.
F72 Retraso Mental Grave.
F73 Retraso Mental Profundo.
F78 Otros Tipos de Retraso Mental.
F79 Retraso Mental No Especificado.
En términos generales la clasificación del Retraso Mental se realiza a partir del CI, que se expresa
de la siguiente manera:
CÓDIGO
F70
F71
F72
F73
F78
F79
TIPO
Leve
Moderado
Grave
Profundo
Otro
No Especificado
CI
50-69
35-49
20-34
<20
La capacidad intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (CI o equivalente
de CI) obtenido por evaluación mediante uno o más tests de inteligencia normalizados,
administrados individualmente (p. ej., Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised,
Stanford-Binet, Kaufman Assessment Battery for Children).
La elección de instrumentos de evaluación y la interpretación de los resultados deben tener en
cuenta factores que pueden limitar el rendimiento en los tests (p. ej., el origen sociocultural del
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sujeto, su lengua materna y sus discapacidades sensoriales, motoras y comunicativas asociadas).
Cuando en las puntuaciones de los subtests se produce una dispersión significativa, las aptitudes
de aprendizaje del sujeto quedarán mejor reflejadas por el perfil de aciertos y fracasos que
por el CI de la escala total derivado matemáticamente. Cuando aparece una discrepancia
notable entre las puntuaciones verbal y manipulativa, puede llevar a confusiones el
promediarlas a fin de obtener una puntuación CI total.
Por otro lado, la discapacidad intelectual implica un nivel de funcionamiento intelectual
subnormal. Sin embargo, el grado en que un individuo es incapaz de enfrentar las
demandas sociales conforme a su edad da por consecuencia cuatro grados de severidad en el
Retraso Mental. A continuación se presenta la estratificación tomando en cuenta los niveles de
severidad del Retraso Mental, en tres grupos de edad, de acuerdo a tres áreas: la maduración y el
desarrollo; el entrenamiento y la educación y la adecuación social- vocacional.
0 a 5 años
Maduración y
Desarrollo
Grado
Leve
6 a 20 años
Entrenamiento y
Educación
aprender
Desarrollo general de Puede
habilidades sociales y de habilidades de hasta el 4to.
comunicación.
ó 5to. grado de primaria al
Probablemente no sean llegar a los 18 ó 19 años de
distinguidas
hasta la edad. Puede integrarse a
escuela.
una sociedad.
Puede hablar o aprender a
Dificultad para alcanzar
comunicarse.
objetivos académicos del
Moderado
Algunas dificultades con
2do. grado de primaria.
habilidades motoras.
Severo
Puede hablar o aprender a
comunicarse.
Limitaciones marcadas en
Puede
habilidades motoras.
Aprender hábitos
Lenguaje mínimo.
Elementales de limpieza
personal.
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21 años y mayores
Adaptación Social y
Vocacional.
Es
capaz de realizar
actividades
sociales y
laborales
para
su
integración en una fuerza
de trabajo con salario
mínimo.
Es parcialmente capaz de
mmantenerse
económicamente en trabajos
manuales bajo protección.
Podrá, parcialmente,
Contribuir en su
Manutención
económicamente bajo
supervisión total.
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Retrasosignificativo,
Mínima habilidad
Profundo funcional en áreas
sensoriomotoras.
Necesita cuidados básicos.
2.1.
Algo de desarrollo motor y
de lenguaje.
Puede aprender muy
limitadamente habilidades
de cuidado personal.
Clasificación y Criterios Diagnósticos.
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO
F70
Retraso Mental Leve.
F71
Retraso Mental Moderado.
F72
Retraso Mental Grave.
F73
Retraso Mental Profundo.
F78 Otros Tipos de Retraso Mental.
F79 Retraso Mental No Especificado.
En todos estos diagnósticos se encuentra un tercer dígito que corresponde a las siguientes
características en torno al deterioro del comportamiento en cada uno de las severidades del
Retraso Mental:
3er Dígito
DIAGNÓSTICO
F7X.0
Deterioro del comportamiento nulo o mínimo.
F7X.1
Deterioro del comportamiento significativo, que requiere atención o tratamiento.
F7X.8
F7X.9
Otros deterioros del comportamiento.
Deterioro del comportamiento de grado no especificado.
2.1.1. Retraso Mental Leve. (F70)
Los individuos con retraso mental leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría alcanzan
la capacidad de expresarse en la actividad cotidiana, de mantener una conversación y de
ser abordados en una entrevista clínica. La mayoría de los afectados llegan a alcanzar una
independencia completa para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar los
esfínteres), para actividades prácticas y para las propias de la vida doméstica, aunque el desarrollo
tenga lugar de un modo considerablemente más lento de lo normal. Las mayores dificultades se
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presentan en las actividades escolares y muchos tienen problemas específicos en lectura y
escritura. Sin embargo, las personas ligeramente retrasadas pueden beneficiarse de una
educación diseñada de un modo específico para el desarrollo de los componentes de su
inteligencia y para la compensación de sus déficits. La mayoría de los que se encuentran
en los límites superiores del retraso mental leve pueden desempeñar trabajos que requieren
aptitudes de tipo práctico, más que académicas, entre ellas los trabajos manuales semicualificados.
En un contexto sociocultural en el que se ponga poco énfasis en los logros académicos, cierto
grado de retraso leve puede no representar un problema en sí mismo. Sin embargo, si existe
también una falta de madurez emocional o social notables, pueden presentarse consecuencias del
déficit, por ejemplo, para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educación de los hijos o
dificultades para integrarse en las costumbres y expectativas de la propia cultura.
En general, las dificultades emocionales, sociales y del comportamiento de los pacientes con
retraso mental leve, así como las necesidades terapéuticas y de soporte derivadas de ellos, están
más próximas a las que necesitan las personas de inteligencia normal que a los problemas específicos
propios de los individuos con retraso mental moderado o grave.
Si se utilizan test de CI estandarizados de un modo adecuado el rango 50 al 69
corresponde a un retraso mental leve. La comprensión y el uso del lenguaje tienden a tener un
retraso de grado diverso y se presentan problemas en la expresión del lenguaje que interfieren con
la posibilidad de lograr una independencia, y que puedan persistir en la vida adulta. Sólo en una
minoría de los adultos afectados puede reconocerse una etiología orgánica. En un número
variable de los afectados pueden presentarse además otros trastornos tales como autismo, otros
trastornos del desarrollo, epilepsia, trastorno disocial o discapacidades somáticas.
2.1.2. Retraso Mental Moderado. (F71)
Los individuos incluidos en esta categoría presentan una lentitud en el desarrollo de la
comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en esta área un dominio limitado. La
adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también están
retrasadas, de tal manera que algunos de los afectados necesitan una supervisión permanente.
Aunque los progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial para la lectura, la
escritura y el cálculo. Los programas educativos especiales pueden proporcionar a estos
afectados la oportunidad para desarrollar algunas de las funciones deficitarias y son adecuados
para aquellos con un aprendizaje lento y con un rendimiento bajo. De adultos, las personas
moderadamente retrasadas suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos, si las
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tareas están cuidadosamente estructuradas y se les supervisa de un modo adecuado. Rara vez
pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, por
lo general, estos pacientes son físicamente activos y tienen una total capacidad de
movimientos. La mayoría de ellos alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para
relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples.
El CI está comprendido entre 35 y 49. En este grupo lo más frecuente es que haya
discrepancias entre los perfiles de rendimiento y así hay individuos con niveles más altos para
tareas viso-espaciales que para otras dependientes del lenguaje, mientras que otros son
marcadamente torpes, pero son capaces de participar en relaciones sociales o
conversaciones simples. El nivel de desarrollo del lenguaje es variable, desde la capacidad para
tomar parte en una conversación sencilla hasta la adquisición de un lenguaje sólo suficiente para
sus necesidades prácticas. Algunos nunca aprenden a hacer uso del lenguaje, aunque
pueden responder a instrucciones simples. Algunos aprenden a gesticular con las manos para
compensar, hasta cierto grado, los problemas del habla. En la mayoría de los que se incluyen en
esta categoría puede reconocerse una etiología orgánica. En una proporción pequeña pero
significativa están presentes un autismo infantil o trastornos del desarrollo, los cuales tienen
una gran repercusión en el cuadro clínico y en el tipo de tratamiento necesario. También son
frecuentes la epilIPSia, los déficits neurológicos y las alteraciones somáticas, sobre todo en los
retrasos mentales moderados, a pesar de lo cual la mayoría pueden llegar a ser capaces de
caminar sin ayuda. Algunas veces es posible identificar otros trastornos psiquiátricos, pero el
escaso nivel del desarrollo del lenguaje hace difícil el diagnóstico, que puede tener que basarse en
la información obtenida de terceros.
2.1.3. Retraso Mental Grave. (F72)
Tanto el cuadro clínico, como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son similares
a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo unas adquisiciones de
nivel más bajos que los mencionados en F71. Muchas personas dentro de esta categoría padecen un
grado marcado de déficit motor o de la presencia de otros déficits que indica la presencia de
un daño o una anomalía del desarrollo del sistema nervioso central, de significación clínica.
2.1.4. Retraso Mental Profundo. (F73)
El cociente intelectual en esta categoría es inferior a 20, lo que significa en la práctica que los
afectados están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos
o para actuar de acuerdo con ellas. La mayoría tienen una movilidad muy restringida o totalmente
inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de los casos sólo de formas muy
rudimentarias de comunicación no verbal.
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Poseen una muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y
supervisión constantes.
El CI es inferior a 20. La comprensión y la expresión del lenguaje, se limitan, en el mejor de los casos,
a la comprensión de órdenes básicas y a hacer peticiones simples. Pueden adquirir las
funciones viso-espaciales más básicas y simples como las de comparar y ordenar, y ser
capaces, con una adecuada supervisión y guía, de una pequeña participación en las tareas
domésticas y prácticas. En la mayoría de los casos puede ponerse de manifiesto una etiología
orgánica. Lo más frecuente es que se acompañen de déficits somáticos o neurológicos graves que
afectan a la motilidad, de epilepsia o de déficits visuales o de audición. También es muy
frecuente la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves, en
especial de autismo atípico, sobre todo en aquellos casos que son capaces de caminar.
2.1.5. Otros Tipos de Retraso Mental. (F78)
Esta categoría debe usarse sólo cuando la evaluación del grado de retraso intelectual es
especialmente difícil o imposible de establecer mediante los procedimientos habituales debido a
la presencia de déficits sensoriales o físicos, tales como ceguera, sordomudez, y en personas con
trastornos graves del comportamiento e incapacidad física.
2.1.6. Retraso Mental No Especificado. (F79)
En estos casos hay evidencia de un retraso mental, pero con información insuficiente como
para asignar al paciente una de las categorías anteriores.
2.2.
Diagnóstico Diferencial.
Los trastornos del espectro autista y los específicos del lenguaje pueden asociarse a cierto grado de
Retraso Mental y confundirse con él. Particularmente debe considerarse que los niños con
problemas severos del lenguaje puntuarían bajo en una prueba de inteligencia dependiente de
instrucciones verbales. En el autismo se exhibirá un funcionamiento social deficiente en forma
destacada. El diagnóstico diferencial principalmente se establece con:
a) Inteligencia limítrofe (CI=71-84): debe recordarse que esta diferenciación debe ser cuidadosa,
tomando en cuenta toda la información disponible y recordando que una puntación de CI entraña
un error de medida de 5 puntos.
b) Trastornos generalizados del desarrollo: aunque pueda coexistir el Retraso Mental, se destaca la
alteración cualitativa de la interacción social y de la comunicación verbal y no verbal.
c) Trastornos de la Comunicación: alteración del desarrollo en el área del lenguaje expresivo o
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de la comprensión (mixto), sin déficit adaptativo importante.
d) Trastornos del Aprendizaje: alteración destacada en el área de la lectoescritura o el cálculo
aritmético, sin afectación generalizada del desarrollo ni déficit adaptativo.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del Tratamiento.
El tratamiento, tras el diagnóstico de retraso mental, incluye un conjunto de
intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los
componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la
importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en
salud mental, cuyas acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento
correspondiente.
El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del retraso mental, e incluye,
las siguientes pautas, teniéndose en cuenta que no todas ellas se presentan en cada tipo
diagnóstico:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Locación.
Tratamiento farmacológico.
Tratamiento psicosocial.
Intervención psicoterapéutica.
Psicoeducación.
Elaboración de redes de apoyo.
Inicialmente, es importante dar lugar en el proceso de intervención a la detección de otro tipo de
enfermedades que acompañen el diagnóstico de retraso mental, con el objetivo de enmarcar las
prioridades en cuanto a la atención y los focos a intervenir.
A partir de la detección de las áreas comprometidas en cuanto al retraso mental, es
importante dirigir al usuario a los tipos de intervención correspondiente, pues, si bien el retraso
mental no es una condición que pueda ser “curada”, el objetivo de las diferentes maneras de
atención está en mejorar el rendimiento en las capacidades que se encuentran
comprometidas por el retraso mental y potencializar aquéllas que hacen parte de los componentes
con que el individuo muestra más alto rendimiento.
A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus
características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la
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atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar
cierto tipo de intervención.
En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las
características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna corriente
teórico-metodológica específica con el objetivo de promoverla interdisciplinariedad de los diferentes
profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte
de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta
que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.2.1. Descripción.
El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los
diferentes diagnósticos de carácter mental de todas las severidades, utilizándose técnicas de
acuerdo a las necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a
partir de las habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional.
A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada
por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir
de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a
identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional
que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde de
manera directa con la manifestación sintomática.
Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se
enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos
comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida. Sin embargo, sea para un
tratamiento a partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es necesario
en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias
identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico,
rol neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente
psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra
relacionado con la sintomatología.
Sin embargo, al tratarse de los casos en que se presenta diagnóstico de retraso mental el proceso
y el objetivo en torno a la atención psicoterapéutica tiene un cambio fundamental, pues
además de la responsabilización con el propio cuidado que el paciente debe tener, el
direccionamiento de la atención psicológica va encaminado a promover una mejora en las
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capacidades del individuo al relacionarse con los demás a fomentar comportamientos que le
permitan ser más funcional en la sociedad, y a encontrar soluciones a las diferentes
problemáticas que se encuentran de la mano con el diagnóstico.
Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del
paciente y de la familia en el proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se
proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos de tratamiento. Por
este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que
padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia
vida, no sólo ante sí mismo, sino también ante las personas que se encuentran a su alrededor.
Para promover un proceso terapéutico basado en una relación psicólogo-paciente se pueden
tener en cuenta algunas habilidades básicas para la entrevista clínica, las cuales se han demostrado
ser más importantes y eficaces, las cuales son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantener el contacto visual con el paciente.
Actitud empática.
Empleo de preguntas abiertas.
Escucha activa.
Ritmo sosegado.
Clarificar el motivo de consulta.
No excesiva preocupación por tomar notas.
Estar alerta a las claves sutiles de malestar psicológico.
Estilo negociador.
Estar atento al lenguaje no verbal (expresión facial, corporal,...).
Apertura a lo social: Para ello se recomienda comenzar realizando preguntas sencillas del tipo:
• ¿Hay alguna cosa que le preocupe?
• ¿Ha vivido alguna situación difícil o conflictiva?
Además, para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer los posibles aspectos
implicados a partir del diagnóstico de retraso mental, el instrumento por excelencia es la
entrevista clínica, en la cual se establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la
información necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino también para determinar el plan
de tratamiento12.
12
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2008.
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Sin embargo, es importante tener en cuenta las áreas que se pueden encontrar
comprometidas en cada una de las diferentes severidades del retraso mental, pues el enfoque
terapéutico debe moldearse a las potencialidades y aspectos que se encuentran comprometidos
por el diagnóstico.
Así, el componente relacional no es el único aspecto a centrar en torno al aspecto social y familiar
por parte del paciente. En algunas ocasiones el enfoque se realiza en el componente
psicoeducativo al paciente y la familia, como también en las conductas y el autocuidado más allá
de la responsabilización que implica la mayoría de los procesos psicoterapéuticos.
La capacidad verbal, la capacidad para comunicarse y entablar un vínculo con el terapeuta puede ser
un aspecto fundamental a la hora de enfocar el proceso terapéutico y los objetivos de la
intervención, ya que en ocasiones, en los casos en que se cuenta con poca capacidad verbal del
paciente, puede utilizarse un puente que promueva la empatía y el cambio, como puede ser un
familiar que se encuentre con un vínculo fuerte con el paciente a la hora de iniciar la consulta.
En ambos casos, es importante contar con un allegado del paciente que pueda proveer la
información que quizás el usuario no pueda ofrecer con facilidad, como también para ofrecer la
postura que los demás tienen del comportamiento y el estado del paciente. En dichos casos es
importante recurrir inicialmente a la herramienta psicoterapéutica por excelencia que
corresponde a la entrevista.
La entrevista semiestructurada, es decir, aquella que se encuentra entre una entrevista libre y
una dirigida, se adapta a las características del encuentro entre el profesional y el paciente (y su
acompañante). Se inicia con preguntas de carácter más abierto que promueven la narración
de los asistentes, para luego realizarse preguntas más específicas que consiguen no dejar
interrogantes imprescindibles en la identificación del diagnóstico y el plan de manejo. A
continuación se mencionarán algunos elementos fundamentales a la hora de realizar una entrevista
semiestructurada.
Fase Preliminar
•
•
•
Recepción empática.
Conocer el motivo de consulta.
Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta.
Fase Exploratoria
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Obtener información específica básica:
Cómo son los síntomas.
Localización.
Intensidad.
Cronología y evolución.
Recoger información específica complementaria:
Presencia de patología orgánica o iatrogenia.
Factores desencadenantes: cambios, duelos…
Entorno sociofamiliar.
Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas…
Situaciones que empeoran o mejoran.
Exploración de la esfera psicosocial:
Creencias y expectativas.
Contenido del pensamiento.
Afectividad.
Personalidad.
Fase Resolutiva
Síntesis y enumeración de los problemas.
Información al paciente de la naturaleza del problema.
Comprobación de que ha entendido las explicaciones.
Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico-terapéutico:
Acuerdos.
Negociación.
Pactos.
Fase Final
Toma de precauciones.
Acuerdo final.
Despedida.
3.2.2. Objetivo.
Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención
psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y
características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del
paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su disposición,
compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo a nivel de la
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sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo mismo y los demás a
partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la afección. Todo ello con el
objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí mismo, a pesar de contar con un
diagnóstico como el Retraso Mental, capaz de relacionarse de manera consciente con su entorno,
con los demás seres y consigo mismo, como también con las imágenes que han emergido a partir de
la enfermedad.
El Retraso Mental suele ser un diagnóstico que desplaza la responsabilización del individuo
y del cuidado que tiene sobre sí mismo; por lo cual es importante abordar la familia y los
diferentes implicados en el acompañamiento para promover la responsabilización del sujeto por su
propia vida a pesar del diagnóstico, para no llegar a ser considerado como un ente ajeno a una
responsabilidad sobre su vida y su cuidado.
Los objetivos del trabajo psicoterapéutico con el diagnóstico del Retraso Mental, es principalmente
la detección de las áreas y aspectos que no sólo se encuentran comprometidos o deteriorados,
sino aquellos que pueden ser potencializados para aumentar su rendimiento y capacidad para
manifestarse.
De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o anulación
de la sintomatología, o del malestar referido por el paciente, sino que está demarcado por el
bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, reconociendo los límites
que el diagnóstico implica, buscando maneras de afrontar las dificultades en las maneras posibles,
como también potencializando aquellos aspectos que pueden llegar a ser sus fortalezas.
3.2.3. Duración.
A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones
aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada una
de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad del
diagnóstico y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 8 y 12 sesiones
para la intervención individual o familiar en torno al retraso mental, dependiendo del caso.
3.3.
Intervención Psicosocial.
La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo mismo,
con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas del ser
humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a los
diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del
apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.
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Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la
intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin embargo,
su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en los cuales se
definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área psicológica y psiquiátrica,
sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos, enfermeros, entre otros.
3.3.1. Psicoeducación.
El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del
conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan emerger a
partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervención
se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita a los pacientes a
continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las dificultades. Por este motivo la
dinámica de intervención es de carácter educativo, fomentando al conocimiento y
comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y responsabilización, no sólo a partir de la
enfermedad como tal, sino también de su participación en las diferentes maneras de
intervención y de los medicamentos que pueden ser prescritos.
3.3.2. Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales.
Un componente fundamental a la hora de abordar al paciente es darle valor a su saber y su
palabra, por lo que es recomendable intervenir en un espacio privado y darle la oportunidad
de hablar al preguntársele su opinión sobre las formas como repercute el diagnóstico en las
diversas áreas de su vida. A partir de esto se comienza a introducir al paciente en un rol activo
y propositivo frente a su malestar, como también el posicionamiento de la familia y
allegados frente al cuidado.
El conocimiento de los factores psicosociales estresantes actuales permite el abordaje de las
dificultades sociales y la capacidad para resolver los problemas relacionados con ellos con la ayuda
de servicios o recursos comunitarios.
En esta área es fundamental la labor de los trabajadores sociales, pues, además de lo anterior,
se realiza una evaluación y manejo ante cualquier situación de maltrato, abuso y descuido. Además,
se identifican los familiares de apoyo para involucrarlos lo más posible y de manera oportuna al
proceso de tratamiento.
3.3.3. Restablecimiento de las redes sociales.
Enlazado con el punto anterior, la identificación de las actividades sociales previas permite el
reconocimiento de redes de apoyo más allá del área familiar que pueden ser de gran valor en el
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tratamiento psicosocial del paciente. Hacer propósitos no evaluables a partir del logro académico,
sino del logro adaptativo del individuo, como también fomentar por realizar actividades que
fortalezcan las habilidades en general, tanto aquellas que se han visto comprometidas como
aquellas que puede potencializar aún más, pues estimula las fortalezas y habilidades sociales del
individuo y le permite recibir el apoyo desde diferentes áreas externas a la individual y familiar.
3.3.4. Terapia grupal.
El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la
intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el mismo
diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el tratamiento
y brindar apoyo a sus pares.
El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la
intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o psicoeducativos,
comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el contenido privado de cada
uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las especificidades de cada uno de
ellos.
Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología, principalmente
en la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los diferentes
profesionales en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor panorama en la
intervención de los componentes que conciernen al paciente.
Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico, delimitar
los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a invertir, las
temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una intervención eficaz
en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o patología.
3.3.5. Intervención social.
A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su
familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también de la
conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e intervención
que consiste en:
a) Estudio y valoración socio-familiar completa.
b) Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de
tratamiento.
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c)
Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de
información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).
d) Atención social a nivel grupal.
3.4.
Supervisión y Seguimiento.
A partir de la severidad del trastorno y las áreas comprometidas, como también las fortalezas, se
decide realizar un seguimiento periódico posterior a la intervención continua, con el objetivo de
detectar los cambios en el estilo de vida del paciente y la familia que propendan por el desarrollo
integral en torno al diagnóstico.
Inicialmente, se tendrán en cuenta tres sesiones en los meses posteriores al finalizarse el
tratamiento, con el objetivo de controlar y decidir cambios en torno al diagnóstico y su evolución. Se
recomienda en la intervención tener en cuenta la prevención y manejo de la comorbilidad
asociada con el diagnóstico, con el objetivo de invitar al cambio a nivel familiar y social a
partir de las necesidades que se vayan presentando, contando además con el acompañamiento
profesional en caso de considerarse necesario.
3.5.
Pronóstico.
Aunque el Retraso Mental no es una condición curable, el pronóstico es bueno en general si el
parámetro del bienestar emocional es el criterio con el que se evalúa al niño. La expectativa de
que el niño “sea feliz” o que sea “autosuficiente” traduce mayor aceptación de la familia. En
contraste, en la expectativa familiar de “normalidad” se infiere mayor dificultad en la aceptación de
la discapacidad y un grado variable de rechazo. Esta última circunstancia acarrea mayor sufrimiento
al niño y a la familia.
En el retraso mental leve puede decirse que el pronóstico es mejor y que incluso se logra “perder la
etiqueta”, ya que estos individuos desarrollan sostén propio, se casan, etc. Sin embargo, diversos
estudios señalan que estas personas no están libres de dificultades. Aunque 75% de estos
individuos no requerirán servicios futuros, el funcionamiento adecuado en todas las áreas se
señala presente sólo en el 25%. La pobreza y la pertenencia a minorías marginadas se
asocian a este nivel de Retraso Mental. Su identificación es la más tardía y suele ocurrir en
el transito escolar a lo largo de la primaria.
El Retraso Mental Moderado presenta frecuentemente condiciones médicas asociadas, se identifica
en la etapa preescolar y desarrollan un estatus de semi-dependientes con apoyo.
El Retraso Mental severo
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o profundo, se detecta desde la infancia temprana, los
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portadores de este nivel de RM tienen problemas médicos concomitantes, convulsiones y
dificultades conductuales de mayor severidad. El pronóstico es más sombrío13.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. Nota:
La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud Mental,
en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a partir de la
atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la delimitación de cada
una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan amplio de tratamiento que
abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a continuación se dará un bosquejo
acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud Mental a manera provisional:
PROCESO
PROFESIONAL ENCARGADO
Valoración inicial, independiente del motivo de consulta.
Consideración de remisión para el área de Psicología y/o
Psiquiatría, a partir de la sospecha del diagnóstico de Retraso
Mental.
Valoración de las áreas comprometidas y comprobación en
torno a las sospechas médicas, con el objetivo de remitir a
neuropsicología para aclarar el diagnóstico.
Intervención individual y/o familiar a partir del
diagnóstico ofrecido, detectando áreas comprometidas y
fortalezas encontradas.
Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y
personas interesadas en el paciente.
Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos
a nivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia,
cultura de autocuidado, favorecer adherencia al tratamiento.
Médico Familiar, Enfermería.
Médico Familiar, Enfermería,
Trabajo Social.
Psicólogo.
Trabajador Social.
Psicólogo, Trabajador Social y/o
profesionales implicados en el
tratamiento.
Ante la presencia o sospecha de algún tipo de retraso mental es importante tener en cuenta
ciertas acciones a realizar por el personal competente.
13
Guía Clínica Restraso Mental. (s.f.)
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•
•
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Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.
Tener en cuenta la forma como el paciente o su familia manifiesta sus dolencias físicas y/o
relacionales.
Determinar la severidad del diagnóstico, remitiendo a neuropsicología en los casos que se
confirme la posibilidad de éste al descartar otro tipo de aspectos asociados con el
diagnóstico diferencial.
Realizar la detección de la comorbilidad y remitir a partir de la severidad de las demás
enfermedades asociadas.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSICOLOGÍA
• Detección de bajo rendimiento en diversas áreas del paciente.
• Manifestación de malestar clínicamente significativo por parte del paciente o la
familia.
• Sospecha de retraso mental.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSIQUIATRÍA
• Comorbilidad con severidad moderada o grave.
• Presencia de riesgo suicida.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
5.1.
Factores Predisponentes.
Los factores etiológicos pueden ser primariamente biológicos o psicosociales, o alguna
combinación de ambos. En aproximadamente un 30-40 % de los individuos asistidos en centros
clínicos no puede determinarse una etiología clara del retraso mental a pesar de las múltiples
exploraciones. Los principales factores predisponentes son los siguientes:
•
•
Herencia (aproximadamente un 5 %). Estos factores incluyen errores innatos del
metabolismo heredados principalmente mediante mecanismos recesivos autosómicos (p.
ej., enfermedad de Tay-Sachs), otras anormalidades de un único gen con herencia
mendeliana y expresión variable ej., esclerosis tuberosa) y aberraciones cromosómicas
(p. ej., síndrome de Down por translocación, síndrome de X frágil).
Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario (aproximadamente un 30 %). Estos
factores incluyen alteraciones cromosómicas (p. ej., síndrome de Down debido a
trisomía 21) o afectación prenatal por toxinas (p. ej., consumo materno de alcohol,
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•
•
•
5.2.
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infecciones).
Problemas del embarazo y perinatales (aproximadamente un 10 %). Estos factores incluyen
malnutrición fetal, prematuridad, hipoxia, infecciones víricas y otras, y traumatismos.
Enfermedades médicas adquiridas durante la infancia y la niñez (aproximadamente un 5 %):
Estos factores incluyen infecciones, traumatismos y envenenamiento (p. ej., por plomo).
Influencias ambientales y otros trastornos mentales (aproximadamente un 15-20 %). Estos
factores incluyen privación de crianza y de estimulación social, lingüística y de cualquier otro
orden, así como trastornos mentales graves (p. ej., trastorno autista).
Promoción y Prevención.
A partir de los factores predisponentes pueden realizarse algunos tipos de intervención a nivel del
área de Promoción y Prevención, no sólo a partir de los componentes biológicos que invitan a la
intervención en los programas prenatales, sino también en aquellos grupos enfocados en la
atención en torno a los factores de la crianza que pueden promover la aparición o aumento de
la severidad en el retraso mental.
Dentro de las intervenciones que se pueden realizar por el área de Promoción de la salud y
Prevención de la enfermedad, se encuentran tres tipos de intervenciones: Universales, Selectivas e
Indicadas.
5.2.1. Intervención Universal.
Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por ejemplo,
programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de habilidades
cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños y adolescentes.
5.2.2. Intervención Selectiva.
Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de crianza
para los padres respecto a sus hijos, es un ejemplo importante, pues se enfocan en el suministro de
información y capacitación de estrategias con el objetivo de promover el bienestar a partir de
conductas más adecuadas.
Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la vida;
por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, que sufren
dificultades ante la inmersión en la sociedad.
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5.2.3. Intervención Indicada.
Son los programas dirigidos a las personas que presentan en un diagnóstico limítrofe a nivel del
retraso mental, que si bien presentan algunas dificultades, no se llega a catalogar como un usuario
con algún diagnóstico de retraso mental. Se suele utilizar un formato de grupo para educar a las
personas respecto al reconocimiento de pensamientos negativos, comprensión del propio rol
que proponen las dificultades académicas, sociales, o dificultades para resolver problemas.
6. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y FAMILIARES.
Además de informar al paciente y la familia las implicaciones del diagnóstico en cada uno de los
casos a partir de los resultados ofrecidos por las pruebas neuropsicológicas, es importante tener
en cuenta la evaluación en conjunto de los aspectos comprometidos, las fortalezas y debilidades
presentadas. Además, tener en cuenta los siguientes puntos:
¿Por qué son importantes las familias y cuidadores?
El apoyo familiar y la cooperación pueden ser factores cruciales en el éxito del tratamiento,
particularmente en los pacientes que viven en casa.
¿Qué necesitan saber las familias y cuidadores?
Las familias y cuidadores necesitan ayuda para comprender la naturaleza del trastorno y sus
orígenes.
También deben quedar totalmente informados y deben ser involucrados
discusiones sobre el programa de tratamiento/manejo, sus objetivos y razones.
¿Qué ayudas y apoyos necesitan las familias y cuidadores?
Las familias y cuidadores pueden requerir:
• Oportunidades para dar salida a sus ansiedades y sentimientos.
• Ayuda en la aceptación y ajuste de la situación.
• Consejo y apoyo en numerosas cuestiones prácticas.
¿Cuándo se requieren los soportes/intervenciones más intensos?
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Apoyos más intensos o intervenciones que llegan incluso al consejo individual o, en algunos
casos a la terapia familiar, pueden indicarse cuando:
•
•
Hay problemas significativos de ajuste, por ejemplo, en la conducta desafiante.
Hay problemas específicos en la psicodinamia familiar que están en el origen o
perpetuación del trastorno.
Es esencial una valoración cuidadosa de los beneficios y de la capacidad de las
familias/cuidadores para responder y cooperar antes de embarcarse en un programa intensivo
de intervención.
Información a la familia en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento.
Cuando se produce el diagnóstico de retraso mental, es común que las familias
experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre; en estas situaciones, el logopeda puede
proporcionar información apropiada sobre el trastorno y servir como punto de referencia.
Además, y teniendo en cuenta que la esperanza de vida en muchos casos de Retraso Mental es
bastante elevada, es importante que este trabajo de información se siga produciendo durante
todo el periodo en que se esté llevando a cabo la intervención, tanto durante las etapas de infancia
y adolescencia, como incluso durante la adultez.
Entrenamiento de la familia como agente en la intervención.
Se ha demostrado en múltiples investigaciones que una práctica beneficiosa en este tipo de casos
es instruir a las familias a comunicarse de manera efectiva, e instarles a emplear actividades
lingüísticas no estructuradas que permitan al niño mejorar su lenguaje.
REFERENCIAS
Bouras, N., Holt, G. & Dosen, A. (2002). Salud Mental en el Retraso Mental: El ABC para la salud
mental, la asistencia primaria y otros profesionales. Grup Pere Mata; Londres.
CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Meditor, Madrid, 1994. Estudio Nacional de
Salud Mental. Ministerio de Protección Social.
Grupo de trabajo del Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro. Guía Clínica Restraso
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Mental. (s.f.)
Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia. Ministerio de la Protección Social.
República de Colombia. Fundación FES-Social. 2005.
Organización Mundial de la Salud OMS. Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos
mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no
especializada. 2011.
Organización Mundial de la Salud OMS. Prevención de los Trastornos
Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Informe compendiado. Ginebra, 2004.
Mentales:
Retraso Mental: Definición, Clasificación y Sistemas de Apoyos. (2002). 10ma edición. AAMR,
Washington.
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