MÓDULO 5: “Manuales internacionales de clasificación diagnóstica

MÓDULO 5:
“Manuales internacionales de clasificación diagnóstica”
-Los primeros sistemas de clasificación fueron elaborados en EE UU x el gobierno federal
con fines censales.
En 1913, la Asociación Médico-Psicológica crea una comisión q, en colaboración con el
Comité nacional de higiene mental, publica hacia 1918 la primera nosología psiquiátrica
estandarizada: el “Manual estadístico para instituciones de alienados”. Propone 22
categorías principales con fundamento biológico.
Los esfuerzos x establecer una nomenclatura sistemática fueron motivados x necesidades
administrativas y gubernamentales, y no x la demanda de los practicantes.
-La clasificación de enfermedades en gral, se inició en la primera década del S XX y en 1932
se publicó x primera vez una Nomenclatura Clasificada de Enfermedades, bajo los
auspicios de la Academia de Medicina de Nueva York. Bajo la enorme influencia de Mayer
la sección pertinente de enf mentales se llamó “Enfermedades de la unidad psicobiológica”
y fue utilizada sin modificaciones hasta los inicios de la 2GM. Pronto se pusieron de relieve
las deficiencias del manual existente y se publicó en 1952 la primera edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico (DSM-1).
El DSM-I contenía influencias freudianas y meyerianas. El punto de vista psicoanalítico
reconoce la importancia de estudiar síntomas y quejas de los pacientes, pero no la
importancia de estudiar enfermedades, mucho menos de arribar a diagnósticos o a
clasificarlos sistemáticamente. Asume una constelación etiopatogénica única y el
tratamiento sigue un esquema tmb más o menos uniforme. Se rechaza toda posibilidad de
explicación biológica de los trastornos mentales. La tradición somática cede lugar a la
influencia psicodinámica y psicoanalítica. Se produce un espectacular aumento del número
de psiquiatras y el deslizamiento de su práctica desde las instituciones asilares hacia las
clínicas comunitarias y los consultorios privados.
Estos años ven el surgimiento de una psiquiatría social y comunitaria q tiene como
consecuencia un proceso de desmedicalización.
El comienzo de la era de la psicofarmacológica, los estudios comparativos de diagnóstico
psiquiátrico entre EE UU y GB, el crecimiento de las neurocs y factores extrapsiquiátricos
tales como el retorno de la psiquiatría al seno de la medicina, las críticas de abogados y
jueces y el rechazo de las compañías de seguros al pago de honorarios psiquiátricos,
determinaron a finales del 50 una gradual y efectiva reconsideración de la práctica
diagnóstica en EE UU. La creciente frustración de la comunidad psiquiátrica en sus
esfuerzos de comunicación intra e interprofesional, la gradual pérdida de su identidad
médica y, consecuentemente, la erosión de su reputación profesional, generaron críticas
cada vez mas severas q culminaron con la decisión x parte de la APA de actualizar su
Manual Diagnóstico y Estadístico.
-El DSM II creado en 1968 permanece en la misma lógica q el anterior, extiende el número
de categorías contempladas y permanece fiel a la orientación psicodinámica. A mediados
de los años 70 surgen críticas intensas q conducen a una revisión fundamental del DSM y a
su adaptación a la clasificación avalada x la OMS.
Las críticas recaen sobre la dificultad de obtener diagnósticos fiables y válidos,
independientes de las diferentes teorías psicopatológicas.
-En 1980 el comité encabezado x Spitzer logró la aprobación del DSM-III. Sus características
fundamentales fueron: ateoricismo, abordaje básicamente fenomenológico-descriptivo,
utilización de criterios diagnósticos operativos (q describen el trastorno con la mayor
precisión posible), se adoptan criterios categóricos y no dimensionales (caracterización de
trast ment como entidades clínicas discretas e independientes, agrupadas en categorías
más amplias y abarcativas, q son distribuidas luego en un sist de organización jerárquica),
el desmantelamiento de las neurosis como entidades nosológicas, poco acento colocado
en conceptos psicoanalíticos y la adopción del enfoque multi-axial q representaba la
comprensividad bipsicosocial de la evaluación diagnóstica del paciente.
El diagnóstico se convierte así en el objetivo fundamental del contacto inicial entre
paciente y psiquiatra. La investigación psiquiátrica ha adquirido renovado impulso con el
uso de categorías diagnósticas mas precisas, comparables y mensurables a través de
instrumentos especialmente diseñados para tal propósito. X otro lado, el nivel de
comunicación entre psiquiatras, otros profesionales y el público en gral ha mejorado
sustancialmente, y la práctica clínica ha ganado en respestabilidad y profesionalismo
gracias al empleo generalizado de pautas establecidas y universalmente aceptadas.
Las principales críticas fueron: el desarrollo y uso generalizado de una clasificación
nacional daña el flujo de la comunicación internacional con rel a diagnósticos psiquiátricos;
la variedad de trast ment descritos en la nueva nomenclatura no corresponde a las
realidad de sociedades y culturas diferentes a las del mundo occidental ni a las
características clínicas de la práctica psiquiátrica en los países del Tercer Mundo; los
criterios operacionales existentes fueron el resultado únicamente del “consenso de
expertos” y no de pruebas de campo o ensayos clínicos bien documentadotes, es
necesario y pertinente refinar dichos criterios operacionales; no ha sido posible arribar de
manera consensuada a una definición clara y explícita de la enf mental; imposibilidad de
arribar a una clasificación única y universal; la clasificasión multi axial podría estar
auspiciando ejes inapropiados e irrelevantes al no tenerse aun una exacta definición
operacional de los trast ment, tmb se ha criticado la falta de precisión de los ejes; la
participación de otros profesionales de la SM ha sido prácticamente nula y ello ha privado
al DSM-III de una más amplia perspectiva q todo nuevo sistema de clasificación debe
poseer.
-Los manuales clasificadores excluyen la subjetividad, eliminan la psicopatología,
restringen la forma de pensar la clínica y contribuyen al fin mismo de la psiquiatría. Si se
examina detenidamente cada caso, singularidades inagotables escaparán a cualquier
manual clasificatorio. Los manuales clasificatorios se prestan a una psiquiatría al servicio
del consumo. El mercado redujo el costo para la salud y le exigió eficacia, esto provocó el
refugio de los médicos en la teconología como un método más rápido y eficiente q
escuchar y examinar al paciente; la psiquiatría confía en las neurocs y el cognitivismo para
apartar la equivocidad del lenguaje. Se plantea la necesidad de constantes discusiones
sobre los sist nosológicos actuales en los cuales deben estar incluidos el S y su subjetividad.
-Cuando se trabaja con niños, se ve q los padres, lejos de preguntarse acerca de q les pasa
a sus hijos y por qué llegan a la consulta en busca de la confirmación de una presunción
diagnóstica (los padres llegan frecuentemente con un nombre asignado al malestar
muchas veces inducido y alentado x el uso de protocolos q se distribuyen entre padre y
maestros, cuestionarios q ellos deberán completar para calibrar una especie de autodiagnóstico previo al acontecimiento de la consulta propiamente dicha) arriesgada
anticipadamente. Presunción para la q hay disponible una terapéutica prefijada, la cual es
la mayoría de las veces, correlativa de una medicación. Cada vez más se visualiza una
inclinación generalizada a la medicalización de los más pequeños y se opera directamente
sobre la expresión sintomática con el sentido de acallarla, impidiendo así el despliegue
discursivo encerrado en ella y se coagula al niño en una rsta estereotipada.
-En EE UU casi la mitad de los habitantes se reputan clínicamente enfermos de algún
cuadro mental y casi la cuarta parte de la población ha tomado antidepresivos. Estudios
realizados indican q el 40 % de todos los pacientes no padecerían cabalmente esas enf q
clínicos generales y psiquiatras diagnostican. Cada vez se agregan más y más trastornos a
los DSM. Pareciera ser q la medicación es el único tratamiento viable para los graves
trastornos mentales.
- El DSM IV en 1994, marca el carácter obsoleto del término neurosis. No es ya solo un
libro de clasificación, es un manual de psiquiatría al q se le agrega una parte terapéutica q
se desprende de cada diagnóstico. El diagnóstico determina una terapia estandarizada del
síntoma. Se trata de ser experto en la descripción superficial codificada del
comportamiento humano y el estratega de un vínculo cada vez más directo entre el
diagnóstico de superficie y el tipo de medicación. La nueva clínica se articula con la
medicación y las terapias comportamentales. Se elimina toda referencia al sentido, a los
stes propios del S, al goce. El H del DSM IV es un H al q se le priva de toda subjetividad.
La ambición del DSM IV es una subversión radical del síntoma en nombre de un nuevo
saber totalizante, q hace tabla rasa de la clínica psiquiátrica clásica y de los aportes del
psicoanálisis.
El DSM III R insistía en la necesidad de una buena formación clínica especializada de sus
usuarios. El DSM IV no toma más estas precauciones, se realizan diagnósticos sin q ninguna
formación psiquiátrica sea necesaria.
En la actualidad son pocos los servicios de psiquiatría orientados en el psicoanálisis; el
psicoanálisis no es una orientación actual para el DSM.
El pasaje del DSM IV al DSM V será la última vuelta de tuerca para eliminar el psicoanálisis
del campo médico y psicológico.
Quizás, con el correr del tiempo, cada cual encuentre x sí mismo su trastorno en el manual
y pueda recurrir a la medicación adecuada.