ENFERMEDAD POR REFLUJO

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Armisen Gil A, García Cores F, Esteve Sacristán M, Fouz López C, Panadero Carlavilla FJ.
INTRODUCCIÓN
EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO es el paso de contenido gástrico al esófago, en ausencia de
náuseas, vómitos o eructos. Es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las
comidas, durante un breve periodo de tiempo, y suele deberse a las relajaciones espontáneas del
esfínter esofágico inferior. En condiciones habituales no tiene consecuencias clínicas.
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) aparece cuando existe paso de
contenido gástrico al esófago, en este caso sí es capaz de producir síntomas y/o alteraciones
inflamatorias, macro o microscópicas, de la mucosa esofágica.
LA ESOFAGITIS POR REFLUJO se produce debido al desequilibrio existente entre los factores
agresivos procedentes del estómago (ácido y pepsina), y los mecanismos de defensa de la mucosa
del esófago. De manera que si se mantiene en el tiempo llegan a aparecer lesiones inflamatorias
en la mucosa esofágica Se
diagnostica
mediante
endoscopia, donde se podrán
ver las lesiones macroscópicas
de la mucosa, y tomar
muestras para su estudio
microscópico.
LA HERNIA DE HIATO es una
alteración
anatómica
que
consiste en la migración de la
unión esofago-gástrica a través
del hiato diafragmático hacia el
mediastino; es decir la relación
anatómica entre estómago y
esófago cambia, los ángulos
entre ambos se modifican,
favoreciendo con ello el reflujo
hacia el esófago del contenido
gástrico. Hasta hace unos años
se consideraba sinónimo de
reflujo, pero se ha visto que no
es así. Es sólo un factor
predisponente.
FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad por reflujo gastroesofágico ocurre cuando se desequilibra el balance que existe
entre los factores agresores (reflujo ácido, potencia de reflujo) y los mecanismos de defensa de la
mucosa (aclaramiento esofágico, la propia resistencia de la mucosa).
Para que se lleve a cabo el episodio de reflujo se deben cumplir dos condiciones:
1. - Que el contenido gástrico esté preparado para refluir, lo que ocurre en aquellas
situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico (después de las
comidas, obstrucción pilórica, gastroparesia, estados hipersecretores), y en situaciones
en las que aumenta la presión dentro del estómago (obesidad, embarazo, ascitis, ropas
apretadas).
2. - Alteración de la barrera antirreflujo, cuya integridad va a depender de: la presión del
esfínter esofágico inferior (EEI), y de los componentes extraesfinterianos (la integridad
diafragmática, la localización intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento
frenoesofágico y el mantenimiento de un ángulo de His agudo). El EEI permanece
cerrado por efecto de su tono muscular, y se relaja por acción nerviosa parasimpática
vagal. Hay una serie de sustancias extrínsecas que influyen en la presión del EEI, y que
comentaremos más adelante.
El daño que sufre la mucosa del esófago va a depender: de la cantidad de material refluido y de la
frecuencia del reflujo, del aclaramiento esofágico por gravedad y por peristalsis, y de la
neutralización del ácido por secreción salivar.
De forma que podemos hablar de una serie de factores, que favorecen la enfermedad por reflujo
gastro-esofágico (ERGE), y una serie de medidas que la previenen.
¿ QUÉ FACTORES QUE FAVORECEN LA ERGE ¿
1. - Hipersecreción ácida gástrica: los estudios realizados no muestran un patrón diferente
de secreción ácida en individuos con ERGE respecto a controles sanos, pero en estudios de
pacientes con síndrome de Zollinger Ellison se encontró que aproximadamente el 60% de ellos
padecían ERGE.
2. - Alteración del vaciamiento gástrico: existe una gran controversia entre la gravedad de
los signos o síntomas de la ERGE y las alteraciones motoras del estómago. El vaciamiento gástrico
enlentecido es un factor que favorece la ERGE en algunos pacientes, sin embargo el tratamiento
con procinéticos no es suficiente para la cicatrización de la esofagitis o el cese de la sintomatología
en los casos moderados o graves de ERGE.
3. - Aumento de la presión intraabdominal. En condiciones normales existe un mecanismo
por el que si aumenta la presión intraabdominal, la presión del EEI también aumenta, evitando de
esta manera que el contenido gástrico pase al esófago. En algunos pacientes con reflujo
patológico, el EEI no se adapta a las situaciones de sobrecarga, lo que sucede con más frecuencia
en el período postprandial o tras maniobras de Valsalva.
4. - Hernia de hiato. Como ya hemos visto se trata de una alteración de la anatomía gastroesofágica, en la que puede quedar retenido material gástrico en el saco herniario, aumentando el
tiempo de contacto con la mucosa del esófago, de forma que el aclaramiento del esófago queda
enlentecido. Por otro lado ese contenido gástrico del saco herniario aprovecha la rela jación del EEI
que sucede con la deglución para refluir hacia el esófago.
5. - Reflujo duodenogastroesofágico. Es un fenómeno raro si la anatomía del estómago
está intacta. Se ve con más frecuencia en aquellos pacientes que tienen una gastrectomía total,
también se ha descrito reflujo biliar patológico en el esófago de Barrett (metaplasia intestinal de la
mucosa esofágica. Se considera como una lesión precancerosa).
6. - Aumento de la sensibilidad visceral. En estos casos hay correlación entre los síntomas y
los episodios de reflujo, pero éstos son de frecuencia y duración normales. Puede que en estos
casos haya: una disfunción sensorial primaria a nivel periférico, una respuesta anormal a los
estímulos esofágicos, un umbral del dolor disminuido o una hiperactividad a nivel central.
¿QUÉ FACTORES QUE PREVIENEN LA ERGE ¿:
1. - Mecanismos antirreflujo. La primera barrera se encuentra en el EEI y los componentes
extraesfinterianos. La alteración del EEI favorece la ERGE por varios mecanismos:
- Hipotonía permanente del EEI. En pacientes con esofagitis grave o complicada se ha
observado hipotonía del EEI, con relación directa entre grado de lesión esofágica y
presión del EEI. Supone el 18% de los casos de RGE.
- Hipotonía crítica del EEI. El aumento transitorio de al presión intraabdominal supera el
tono del EEI (que tiene una presión basal normal), favoreciéndose el reflujo.
-
Relajación transitoria del EEI: la presión basal del EEI disminuye por debajo de la
presión intragástrica, no relacionado con la deglución ni con una peristalsis incompleta.
Parece en relación con la distensión gástrica y con la estimulación faríngea, y es el
principal mecanismo de reflujo gastroesofágico.
2. - Aclaramiento esofágico. Depende de tres factores
- La salivación. El contenido en bicarbonato que tiene la saliva ayuda a neutralizar el
ácido de la mucosa esofágica. Además la secreción de saliva induce su propia deglución
y con ello la aparición de ondas peristálticas primarias. Durante la noche la salivación
disminuye y el tiempo de aclaramiento esofágico va a aumentar.
- La ley de la gravedad. La posición de bipedestación favorece el aclaramiento esofágico.
- Peristalsis primaria (debida a la propia deglución, y es la que va a producir un mayor
aclaramiento esofágico), y secundaria (por el propio reflujo a través de estímulos
locales).
3. - Barrera mucosa del esófago: secreción de bicarbonato por la mucosa y la barrera celular del
epitelio escamoso del esófago.
FACTORES DE RIESGO.
Existen diversos estudios sobre los factores de riesgo de la ERGE. Del resultado de dichos estudios
incluido el estudio DIGEST sobre prevalencia y factores de riesgo de dicha enfermedad, podemos
decir lo siguiente:
Los hábitos higiénico-dietéticos no parece que sean factores de riesgo dominantes. La dieta grasa,
los dulces, la cebolla cruda y las especias, la cafeína y los cítricos presentan una evidencia
científica débil. Las bebidas carbonatadas y las comidas copiosas son factores de riesgo con
evidencia moderada para desarrollar reflujo postprandial.
El ejercicio físico se considera factor provocador de ERGE con evidencia débil. El ejercicio puede
producir un aumento de las relajaciones transitorias del EEI. Parece que dormir sobre el lado
izquierdo provoca un menor número de episodios de reflujo en aquellos pacientes que tienen
síntomas nocturnos.
Se ha encontrado relación entre el estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas, con síntomas
de ERGE: el mayor nivel educacional, el estado marital (divorciado, separado o viudo), y los
acontecimientos negativos recientes son factores de riesgo estadísticamente significativos para el
desarrollo de ERGE. También la obesidad: Se ha demostrado que el reflujo sucede
independientemente del índice de masa corporal, pero en ocasiones variaciones significativas del
peso pueden precipitar los síntomas.
La relación entre H. pylori y ERGE es contradictoria. En pacientes con ERGE, no está
justificado investigar ni erradicar la infección por H. Pylori, a no ser que presente otra
enfermedad que lo justifique. Los pacientes con reflujo tienen con más frecuencia hernia de
hiato. No significa que sea la causa de ERGE, pero puede favorecerla.
Diversos fármacos pueden favorecer el reflujo ya que disminuyen la presión del EEI. El consumo
de ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), se asocia con erosiones
esofágicas y con posible aparición futura de estenosis esofágicas, pero su papel en la ERGE no
está del todo aclarado.
Existe una serie de recomendaciones higienico-dietéticas para aquellos pacientes con síntomas de
reflujo, que comentaremos más adelante.
CLÍNICA.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico nos puede producir tanto síntomas digestivos como
extradigestivos:
1. Síntomas digestivos: los que con mayor frecuencia refieren los pacientes son pirosis y
regurgitación ácida. La pirosis se describe por los pacientes como la sensación de quemazón
que surge del estómago hacia el esófago, y suelen describirlo como ardor de estómago. La
regurgitación se debe a que el contenido del estómago pasa hacia el esófago, y con frecuencia
llega hasta la boca. Se diferencia de un episodio de vómito porque no existen náuseas y porque
se produce sin esfuerzo. Ante la sospecha de reflujo es importante descartar la presencia de dolor
epigástrico o dispepsia, en cuyo caso debemos tener presente otros cuadros clínicos.
En diversos estudios se han revisado otros aspectos a tener en cuenta a la hora de diagnosticar la
ERGE (datos obtenidos de la Guía Practica de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico editada
por la SemFYC recientemente):
- La ERGE tiene gran probabilidad de existir cuando el paciente refiere pirosis dos o más días por
semana.
- Los síntomas suceden con más frecuencia después de las comidas.
- Los síntomas rara vez despiertan al paciente.
- En ausencia de úlcera péptica o esofagitis, los síntomas localizados en el abdomen superior o
retroesternales que mejoren con antiácidos, probablemente son debidos a la ERGE.
- Los pacientes que refieran síntomas que sugieran una ERGE complicada (disfagia,
odinofagia, sangrado, pérdida de peso,...) deberán someterse a pruebas
complementarias.
La disfagia es un síntoma que también presentan estos pacientes, hasta en el 30% de los casos,
y puede ser secundaria a una estenosis péptica asociada a una enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Otros síntomas menos específicos pueden ser: eructos, dolor epigástrico, pesadez
postprandial, náuseas, hipo y sialorrea (aumento de la salivación). Siempre que encontremos
síntomas inespecíficos hay que demostrar la presencia de un reflujo patológico y descartar otras
enfermedades.
2. Síntomas extradigestivos:
- Manifestaciones respiratorias: asma, tos crónica de predominio nocturno, bronquitis crónica,
fibrosis pulmonar idiopática.
- Manifestaciones ORL: laringitis crónica, granulomas, nódulos, pólipos, quis tes laríngeos,
afonía...
- Manifestaciones bucales: erosiones del esmalte dental por acción del reflujo ácido en la boca.
- Dolor torácico esofágico: es debido al paso del contenido ácido del estómago al esófago, y
debe ser demostrado con una pHmetría de 24 horas o mediante instilación de ácido clorhídrico
en esófago, lo que va a reproducir los síntomas. El 15% de los pacientes con ERGE tiene
episodios recidivantes de dolor torácico como síntoma más de su enfermedad. Con mucha
frecuencia el dolor nos puede confundir con el de una isquemia coronaria.
COMPLICACIONES DE LA ERGE:
Tres son las complicaciones que nos han parecido más importantes y de ellas hablaremos a
continuación:
1. -Estenosis péptica: aparece en la enfermedad por reflujo de larga evolución, pero no
siempre da síntomas. Se debe a la inflamación crónica de la mucosa esofágica, y suele ser de
localización distal. El dato clínico característico es la disfagia para sólidos, pudiendo progresar a
disfagia para líquidos con el tiempo. Aparece en el 1% de los pacientes con ERGE.
2. -Úlcera esofágica: suele cursar como una hemorragia de carácter crónico, aunque en el
2% de los casos puede ser aguda.
3. -Esófago de Barret: metaplasia intestinal de la mucosa escamosa del esófago distal. Es
importante su detección ya que se trata de una lesión precancerosa (adenocarcinoma esofágico).
La prevalencia para el esófago de Barret en aquellos pacientes que precisaron endoscopia es de un
3-4% en pacientes no seleccionados. El esófago de Barret se ha asociado a un incremento del
riesgo de adenocarcinoma de esófago, que se estima en un 0,5-1% anual. El riesgo para
desarrollar la lesión cancerosa aumenta con la mayor frecuencia, gravedad y duración de los
síntomas.
La baja prevalencia del esófago de Barret como del adenocarcinoma de esófago, no
justifica la realización sistemática de endoscopias en pacientes que únicamente tienen
síntomas típicos de ERGE.
Aquellos pacientes con esófago de Barret o con otras complicaciones deben ser valorados por el
especialista.
DIAGNÓSTICO DE LA ERGE:
En la mayoría de los casos, con una buena historia clínica, podemos hacer el diagnóstico. Pero
aquellos pacientes que refieran síntomas en relación con una ERGE complicada (disfagia,
odinofagia, sangrado, pérdida de peso...), deberán ser sometidos a pruebas
complementarias. Tenemos distintos métodos diagnósticos: aquellos que demuestran la existencia
de reflujo, los que permiten evaluar su potencialidad, y aquellos que muestran una lesión
esofágica. La prueba diagnóstica más empleada es la endoscopia, otros métodos diagnósticos
pueden ser: radiología bariata, pHmetría de 24 horas, manometría esofágica y prueba de perfusión
ácida. A continuación vamos a comentar cada una de ellas:
1. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
Es la exploración inicial a realizar ante la sospecha de ERGE. Permite objetivar la presencia y
gravedad de las lesiones inflamatorias del esófago. Es una prueba poco sensible, más de un tercio
de los pacientes con síntomas de reflujo patológico tienen una endoscopia normal.
La baja probabilidad de desarrollar una complicación esofágica en pacientes con
síntomas típicos de reflujo, no justifica realizar una endoscopia digestiva como parte
del diagnóstico. Existe un consenso claro de que la endoscopia no debe realizarse a
todos los pacientes con síntomas típicos de ERGE.
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda la realización de la endoscopia
en las siguientes situaciones: presencia de disfagia, odinofagia, síntomas que persisten o
progresan a pesar del tratamiento, síntomas extraesofágicos en pacientes inmunodeprimidos,
presencia de masas, estenosis o úlceras en esofagograma previo y/o presencia de hemorragia
digestiva o anemia ferropénica. La endoscopia permite tomar biopsias para estudio microscópico,
pero según la Guía de práctica clínica publicada por la SemFYC no está justificado realizarlo para el
estudio rutinario de la ERGE, sin embargo en el caso del esófago de Barret se deben realizar
de manera seriada para despistaje de neoplasia.
El inconveniente de la evaluación endoscópica es la subjetividad del explorador. Para evitar este
hecho se ha establecido una clasificación que diferencia la esofagitis en cuatro estadíos, y que
podemos ver en la tabla I. Las lesiones grado III y IV obligan a una actitud terapeútica agresiva.
TABLA I
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ESOFAGITIS DE SAVARY -MILLER
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Lesión única erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo pliegue longitudinal.
Lesión no circular, con erosiones o exudados múltiples, limitada a más de un pliegue longitudinal, con o
sin confluencia.
Lesión circular erosiva o exudativa.
Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto, aislado o asociado a lesiones de grado I-III.
Epitelio de Barret, aislado o asociado a lesiones de grado I-IV.
2. RADIOLOGÍA BARITADA:
Consiste en ingerir una papilla de bario y posteriormente realizar unas placas radiológicas. Es útil
para valorar una hernia de hiato y complicaciones de la enfermedad por reflujo como estenosis
péptica, anillo de Schatki...
3. OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
- MANOMETRÍA ESOFÁGICA: Nos permite conocer la presión basal media del esfínter esofágico
inferior, su longitud, su capacidad de relajación tras la deglución, y la capacidad contráctil del
esófago. Valores inferiores a 6 mm Hg son indicativos de reflujo patológico. Una longitud
-
-
inferior a 2 cm o intraabdominal inferior a 1 cm son también indicativos de reflujo patológico
en el 80% de los individuos. Indicaciones de la manometría esofágica:
- Pacientes con dificultad para tragar para estudiar un trastorno motor, o descartar
patologías esofágicas como la acalasia.
- En aquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía antirreflujo para conocer el estado
funcional del esófago, descartar un trastorno motor prim ario, y valorar la técnica a realizar.
- Evaluación postoperatoria.
- Previa a la realización de una pHmetría para localizar el EEI y colocar el electrodo
correctamente.
PHMETRÍA DE 24 HORAS: Es la prueba diagnóstica más sensible y específica (>90%) para el
diagnóstico de ERGE. Se realiza colocando un electrodo de antimonio a 5 cm por encima del
esfínter esofágico inferior (en caso de sospecha de complicaciones otorrinolaringológica es útil
colocar otro electrodo a nivel faríngeo o esofágico superior). De esta forma lo que valoramos
es:
- El tiempo total de esas 24 horas, en las que el esófago está sometido a un pH inferior a 4.
- El porcentaje de tiempo con pH inferior a 4 durante la bipedestación y el supino.
- El número total de episodios de reflujo.
- El número de episodios de reflujo de mas de 5 minutos de duración (de esta forma
valoramos también el aclaramiento esofágico).
- La duración del episodio de reflujo más largo.
- Nos permite conocer la cronología del reflujo, la eficacia del tratamiento médico, el ajuste
de la dosis de los fármacos antisecretores...
Indicaciones de la pHmetría de 24 horas:
- Confirmar la sospecha de reflujo en aquellos pacientes que no responden al tratamiento
empírico y tienen una endoscopia negativa.
- Manifestaciones atípicas de reflujo: dolor torácico atípico, síntomas respiratorios u ORL.
- Valoración preoperatoria de la ERGE: para demostrar la presencia de reflujo ácido en
aquellos pacientes con endoscopia negativa que van a ser considerados para cirugía
antirreflujo.
- Evaluación postoperatoria cuando se sigue sospechando la presencia de reflujo.
PRUEBA DE PERFUSIÓN ÁCIDA DEL ESÓFAGO (TEST DE BERNSTEIN): Consiste en instilar
ácido clorhídrico 0,1 M en el esófago y comprobar si el paciente refiere su clínica habitual. La
única indicación de este método es en el caso de pirosis o de dolor torácico no cardiogénico,
sin la evidencia de reflujo gastroesofágico patológico en la pHmetría de 24 horas, para evaluar
una hipersensibilidad esofágica al ácido (pirosis funcional o esófago irritable).
TRATAMIENTO
Los objetivos que queremos alcanzar en el tratamiento de la ERGE son tres: 1) Conseguir que
desaparezcan los síntomas, 2) Prevenir las complicaciones, y 3) Mantener la remisión, evitando las
recaídas.
Como ya sabemos el origen de la ERGE es multifactorial, y por ello para alcanzar nuestros
objetivos en el tratamiento podemos actuar sobre varios mecanismos: por un lado sobre los
trastornos de la motilidad esofágica y la hipotonía del esfínter esofágico inferior, y por otro lado
sobre la secreción ácida. Debemos siempre individualizar el tratamiento para cada paciente, y
según la respuesta que vayamos obteniendo.
A.- MEDIDAS GENERALES:
En primer lugar debemos recomendar una serie de medidas generales, en algunos casos cambios
en el estilo de vida, sobre los que todavía no existen estudios controlados que evalúen su eficacia,
y entre los que se encuentran: cambios posturales y dietéticos, evitar hábitos nocivos (tabaco y
alcohol), las situaciones de mayor presión abdominal, o incluso algunos fármacos (ver Tabla II):
TABLA II
MEDIDAS GENERALES RECOMENDADAS EN LA ERGE
MEDIDA RECOMENDADA
EFECTO BUSCADO
Elevar la cabecera de la cama
Decúbito lateral izquierdo
Evitar el decúbito postprandial
Evitar ropas ajustadas
Comidas poco grasa y ricas en proteínas
Evitar comidas copiosas
Abstenerse de alcohol y tabaco
Evitar el estrés
Evitar ejercicio físico extremo
Abstenerse de alcohol y tabaco
Suspender ciertos fármacos
-
-
-
-
Evitar el efecto negativo de la gravedad.
Mantener la válvula de His.
Evitar el efecto negativo de la gravedad en período de distensión
gástrica.
Evitar aumento de la presión abdominal.
Mejorar el tono del EEI.
Evitar distensión gástrica.
Mejorar el tono del EEI.
Disminuir la percepción visceral.
Evitar alteraciones motoras esofágicas asociadas al ejercicio físico.
Mejorar el tono del EEI.
Evitar su efecto sobre el tono del EEI, o sobre la mucosa.
Entre las medidas posturales son dos las más importantes: elevar la cabecera de la cama 1520 cm, mediante unos tacos de madera (es una medida útil en aquellos pacientes que tienen
reflujo en decúbito). Para evitar los episodios de reflujo postprandial se recomienda a los
pacientes que no se acuesten nada más terminar de comer, deben esperar al menos dos
horas. Se ha comprobado mediante un estudio que es preferible el decúbito lateral izquierdo
sobre el derecho, ya que éste favorece el reflujo.
Medidas dietéticas: los alimentos y las bebidas pueden favorecer el reflujo debido a que
aumentan la secreción ácida del estómago, pueden irritar directamente el esófago, relajar el
esfínter esofágico inferior, y producir una alteración del vaciamiento gástrico. Por estos
motivos, a nuestros pacientes debemos recomendarles que eviten las comidas copiosas ya que
favorecen tanto la distensión gástrica como las relajaciones transitorias del esfínter, y con ello
el reflujo postprandial. Ciertos alimentos y bebidas influyen directamente sobre el tono el
esfínter; así, debemos recomendar aquellos que aumenten el tono, como las comidas ricas en
proteínas y en hidratos de carbono, y evitar las que lo disminuyen o puedan irritar como los
cítricos, el chocolate, bebidas con gas, tomate, especias, café, alimentos muy fríos o calientes,
y comidas grasas, y en general aquellos alimentos que al paciente le produzcan síntomas.
El tabaco disminuye la secreción salival y la presión de EEI, y lesiona directamente la mucosa
esofágica.
También se recomienda abstenerse del alcohol debido a que produce un estímulo en la
secreción ácida y relajación del EEI, y una disminución de la amplitud de las ondas peristálticas
y de su frecuencia en decúbito supino. Por este motivo se favorecen los síntomas cuando se
ingieren bebidas alcohólicas justo antes de irse a dormir.
El café aumenta la secreción ácida y produce una irritación directa de la mucosa.
El chocolate disminuye la presión del esfínter esofágico inferior
Debemos corregir aquellos factores que aumentan la presión intraabdominal como puede ser el
sobrepeso, y evitar las ropas ajustadas; sin embargo la verdadera eficacia de estas medidas no
ha sido comprobada.
Los trastornos de ansiedad y depresión son mayores en estos pacientes comparados con la
población general, y hemos comprobado que los ejercicios de relajación mejoran la clínica, por
lo que se recomienda disminuir el grado de estrés.
Debemos evitar, en la medida de lo posible, algunos fármacos que favorecen la ERGE tanto por
lesión directa de la mucosa como por descenso de la presión del EEI. (Tabla III).
TABLA III
FÁRMACOS QUE DEBEMOS EVITAR EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO:
Lesionan directamente la mucosa:
Disminuyen la presión del EEI:
-
Alendronatos
Tetraciclinas
Hierro
AINES
-
Teofilinas
Antagonistas del calcio
Nitratos
Anticolinérgicos
Benzodiacepinas
Alfabloqueantes
Progesterona
B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
El objetivo de este tratamiento es conseguir mantener el pH intragástrico por encima de 4 en
aquellos momentos en los que el reflujo es más frecuente. Para ello tenemos fármacos con
diferente mecanismo de acción (Tabla IV):
TABLA IV
FÁRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ERGE
FÁRMACO
DOSIS HABITUAL
1. - Antiácidos:
- Hidróxidos de aluminio y de magnesio
5-15 g/ 8 h
2. - Procinéticos:
- Metoclopramida
10 mg/ 8 h
- Domperidona
10 mg/ 8 h
- Cinitaprida
1 mg/ 8 h
- Cisaprida (de uso hospitalario)
10 mg/ 6-8 h
3. - Inhibidores H2:
- Cimetidina
400-800 mg/ 12 h
- Ranitidina
150 mg/ 12 h
- Famotidina
20 mg/ 12 h
- Nizatidina
150 mg/12 h
4. - Inhibidores de la bomba de protones
- Omeprazol
20 mg/ 24 h
- Lansoprazol
30 mg/ 24 h
- Pantoprazol
40 mg/ 24 h
5. - Otros:
- Sulcralfato
1 g/ 6 h
1. ANTIÁCIDOS: neutralizan el ácido refluido neutralizando el pH gástrico, inactivando la
pepsina y aumentando el tono del EEI. Se administran a demanda, para mejorar los
síntomas diurnos, o después de las comidas (momento en el que la secreción ácida es
mayor), y tienen una respuesta rápida pero no permanente. Son seguros pero deben evitar
los compuestos de aluminio y magnesio aquellos pacientes con insuficiencia renal. Entre
sus efectos secundarios están las alteraciones del ritmo intestinal (estreñimiento los
compuestos de aluminio y diarrea los de magnesio).
2. CORREGIR LOS TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD: Los procinéticos (metoclopramida,
domperidona, cisaprida, cinitaprida) mejoran la actividad motora del esófago, aceleran el
aclaramiento esofágico, aumentan la presión del esfínter esofágico inferior y aceleran el
vaciamiento gástrico. Son fármacos eficaces frente a los síntomas de dispepsia asociados al
reflujo. El tratamiento suele mantenerse entre 8 y 12 semanas. Pueden asociarse con
antisecretores, obteniendo en muchos casos mejores resultados que con los antisecretores
solos. La cisaprida debido a sus efectos secundarios de origen cardiológico (arritmias
ventriculares), ha quedado reservada para pacientes muy concretos de ámbito hospitalario.
3. INHIBIR LA SECRECIÓN ÁCIDA: Tenemos dos grupos de fármacos encargados de llevar a
cabo este objetivo:
a) Los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina. Famotidina,
nizatidina), se unen competitivamente a los receptores de la histamina H2 en las células
parietales gástricas, reduciendo en un 70% la secreción ácida. Son eficaces para controlar
los síntomas en aquellas esofagitis leves o moderadas (grados I y II). No disminuye su
absorción al darlos durante las comidas. De todos ellos el más usado e investigado es la
ranitidina (150 mg dos veces al día), es eficaz en el tratamiento de la fase aguda de las
esofagitis, produciéndose la curación de las lesiones entre la 8ª y la 12ª semana de
tratamiento ininterrumpido.
b) Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20-40 mg al día, lansoprazol
30-60 mg al día, pantoprazol 40 mg al día, rabeprazol), se ligan de forma irreversible a la
bomba de protones de la célula parietal gástrica reduciendo en más de un 90% la
secreción ácida. Son eficaces en curar las lesiones endoscópicas de los casos más severos
de esofagitis (III y IV de la clasificación de Savary-Miller), también han demostrado ser
eficaces tanto en terapia continua como a demanda en el tratamiento de los síntomas de la
ERGE, en aquellos pacientes a los que no se les ha realizado endoscopia o si ésta fue
negativa. Ante un fracaso terapéutico debemos considerar doblar la dosis habitual. En el
tratamiento de mantenimiento y prevención de recurrencias ofrecen muy buenos
resultados. El omeprazol es un inhibidor del citocromo P450 2C, por lo que interfiere en el
metabolismo hepático de algunos fármacos como los anticoagulantes orales,
carbamacepina..., por lo que en el caso de pacientes polimedicados se aconseja el uso de
otro fármaco del mismo grupo como el pantoprazol. Se aconseja darlos antes de las
comidas porque es ese el momento en el que la bomba de protones se expresa en las
células parietales y, porque la biodisponibilidad de alguno de ellos puede disminuir con los
alimentos. Si se administra una sola dosis se dará antes del desayuno, si el paciente
necesita duplicar el tratamiento se le dará una segunda dosis antes de la cena.
4. OTROS FÁRMACOS: El sucralfato es un protector de la mucosa esofágica, sin actuar sobre
la secreción gástrica. Puede combinarse con otros fármacos, pero teniendo en cuenta que
su eficacia disminuye al ser utilizado con los antisecretores. En casos de reflujo alcalino, los
inhibidores de la secreción ácida son ineficaces, recomendándose junto a las medidas
generales agentes capaces de neutralizar la acción de las sales biliares sobre la mucosa
como la colestiramina, el sucralfato y el hidróxido de aluminio. En el caso de haber
realizado una endoscopia con resultado negativo para la lesión de la mucosa, pero con un
test de Helicobacter pylori positivo, existe gran controversia sobre si debemos emplear un
tratamiento erradicador en estos casos.
C.-TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
Está indicado un tratamiento de mantenimiento en los siguientes casos: recidiva precoz al retirar la
medicación, recidivas frecuentes, complicaciones que requieran un tratamiento intenso, alteración
severa de la función esofágica (esclerodermia, cardiomiotomía por acalasia) y riesgo quirúrgico. Es
recomendable un tratamiento diario, a dosis plenas. En caso de esofagitis leve-moderada se hará
con antagonistas H2, en las formas severas está indicado omeprazol.
D.-TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
El tratamiento quirúrgico de la ERGE está
indicado cuando fracasa el tratamiento
farmacológico o ante ciertas complicaciones.
Sólo un 5-10% de los pacientes requieren
cirugía. La técnica más empleada es la
funduplicatura, que consiste en reforzar la
función del cardias, arropando la parte superior
del estómago alrededor de la porción inferior
del esófago.
MANEJO TERAPEÚTICO
La Guía de Practica Clínica sobre la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, editada
recientemente por la SemFYC, la Sociedad Española de Gastroenterología y el Centro Cochrane
Iberoamericano, propone los pasos a seguir tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de una
enfermedad que podemos considerar crónica, con episodios de agudización de intensidad variable,
que interfieren en la vida cotidiana de nuestros pacientes, y que hemos creído de utilidad reflejar
en esa revisión. A continuación veremos los tres algoritmos1 que esta Guía nos enseña:
1
Tomados de Guía de Práctica Clínica sobre la ERGE . SEMFyC 2001
CONCLUSIONES.1.- La aparición de la enfermedad por reflujo esofágico (ERGE) se produce
cuando existe un desequilibrio entre los factores agresores (reflujo ácido, potencia del
reflujo) y los factores defensivos de la mucosa esofágica (aclaración esofágico y
resistencia de la propia mucosa)
2.- Entre los factores favorecedores debemos considerar: hipersecreción ácida
gástrica, alteración (enlentencimiento) del vaciamiento gástrico, aumento de la
presión intrabdominal, existencia de hernia de hiato, reflujo duodenoesofágico,
alteración del esfínter esofágico inferior (EEI).
3.- Los síntomas habituales son pirosis, regurgitación ácida, disfagia (sospechar
entonces la existencia de estenosis péptica asociada a ERGE). También síntomas
extradigestivos como tos crónica, asma, laringitis crónica, alteraciones en el esmalte
dental secundarias a la acción corrosiva del ácido; en ocasiones existe dolor torácico
de origen esofágico. En este último caso es necesario a veces la realización de una
pHmetría de 24 horas para descartar el origen isquémico coronario del dolor.
4.- Entre las complicaciones posibles, debemos tener en cuenta la estenosis
péptica, la úlcera esofágica, y el esófago de Barret. Esta última situación supone una
metaplasia del epitelio normal del esófago y se considera una lesión precancerosa.
5.- El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica. Si los hallazgos
incluyen la aparición de disfagia progresiva, odinofagia, signos de sangrado o pérdida
de peso, debemos realizar exploraciones complementarias (endoscopia, radiología
baritada, manometría esofágica,etc.) para descartar la existencia de complicaciones.
6.- El tratamiento tiene como objetivos primordiales el alivio de los síntomas, la
prevención de complicaciones y la evitación de recaídas. Actuaremos sobre los
trastornos de la motilidad esofágica, sobre la hipotonía del EEI y sobre la secreción
ácida.
7.- Son eficaces las medidas posturales, dietéticas, evitar el tabaco y el alcohol;
así como el uso de fármacos antiácidos, procinéticos e inhibidores de la secreción
ácida.
BIBLIOGRAFÍA
1. - M. Vergara y F. Mearin. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Fisiopatología,
clínica y diagnóstico. Cap 32. Enfermedades Digestivas. Tomo 1. 1998.
2. - M. Díaz Rubio y E. Rey Díaz-Rubio. Tratamiento médico de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico. Cap. 35. Enfermedades digestivas. Tomo 1. 1998.
3. - Patología péptica del tubo digestivo (II). Aula Acreditada. Área de Aparato
Digestivo. El Médico (5-IV-02).
4. - Fermín Mearín, Josep M. Piqué, Julio Ponce. Preguntas clave en la enfermedad
por reflujo gastroesofágico. Ed. Doyma 1999.
5. - Peter J. Kahrilas, Walter J. Hogan. Gastroesophageal Reflux Disease. Chapter 19.
Gastrointestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management. Volume 1. Fifth Edition. 1998.
6. - Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Guía de Práctica Clínica. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Ed. SCM, S.L. 2001. Las pautas más
recientes, consensuadas sobre el manejo clínico de la ERGE. Realmente bien descrito y con
claridad. Los algoritmos son muy precisos.
7. - Patología quirúrgica del abdomen (I). Pregrado quirúrgico. Ed. Luzan.1985.
Excelente colección, de gran ayuda para estudiantes, residentes y también para otros
profesionales. Presenta figuras y tablas muy clarificadoras, así como una redacción sencilla y fácil
de seguir. Muy recomendable.
Nota.- Los algoritmos están tomados de la guía de práctica clínica editada por la
SEMFyC. Las figuras 1 y 2 de la referencia 7 (Patología quirúrgica del abdomen I .
pregrado Quirúrgico. Ed. Luzán 1985. En el número 254 de PAM, las tablas referidas a
los síndromes vertiginosos, están tomadas de “Sd. Vertiginosos. Area de Neurología.”
El Médico. Abril 2002