Management of Acute Stroke Patients With Rapidly Resolving

Management of Acute Stroke Patients With Rapidly
Resolving Deficits and Persistent Vascular Occlusion
A Real Clinical Equipoise
Magdy H. Selim, MD, PhD; Carlos A. Molina, MD, PhD
A
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n estimated 8% to 10% of stroke patients arriving at the
emergency department within the time window for
thrombolysis and with minor or rapidly resolving deficits
(RRDs) are found to have proximal arterial occlusions
(PAOs).1,2 The management of these patients, particularly
when they are neurologically asymptomatic or have only
minimal deficits of perceived negligible functional consequence, is challenging because their outcome is unpredictable. Supporters of thrombolysis argue that modern acute
ischemic stroke therapy is based on the premise that recanalization and subsequent reperfusion are essential for the
preservation of brain tissue and favorable outcomes and that
timely thrombolysis is a better option than waiting for clinical
deterioration to occur beyond the therapeutic window. Opponents argue that it is impossible to make asymptomatic
patients better and cite “Primum non nocere.”
Drs Köhrmann and Schellinger provide convincing numbers showing that the risk of neurologic deterioration in
patients with minor deficits or RRDs far exceeds that of
hemorrhagic complications from thrombolysis and urge us
not to hesitate in using it, even if the patient is completely
asymptomatic. Dr Liebeskind advocates a conservative waitand-monitor approach while implementing medical strategies
to improve the cerebral hemodynamics and collateral flow.
Is it as straightforward as depicted by these skillful
debaters? We initially held opposing viewpoints in support of
our proponents but rapidly realized that there is an unquestionable clinical equipoise regarding the role of thrombolysis
in these patients. Let us closely look at the data.
First, various studies have reported poor outcome rates (25%
to 64%) in patients with minor deficits or RRDs at presentation,
and patients with PAOs were the most likely to deteriorate.1,2
However, most of those studies were retrospective and included
few patients with PAOs. They did not firmly establish the link
between minor deficits or RRDs and poor outcome, nor did they
ascertain that the reported poor outcome was not the direct result
of the presenting deficits. Most of those studies also lumped all
“minor strokes” into 1 category based on the National Institutes
of Health Stroke Scale score on presentation, which varied from
0 to 10. Studies that categorized “minor stroke” on the basis of
clinical and imaging information indicate that patients with a
National Institutes of Health Stroke Scale score ⱕ3 and those
with no neurologic deficits on initial assessment have a low risk
for stroke recurrence and good outcomes3,4; yet again, only few
patients with PAOs were included in these studies. Second, the
benefit of thrombolysis in the treatment of minor deficits or
RRDs is unclear, because previous randomized, controlled trials
of thrombolysis in stroke did not use vascular imaging and
excluded patients with minor deficits or RRDs. Third, the
recanalization rate after intravenous thrombolysis is relatively
low; therefore, thrombolysis may or may not successfully
prevent clinical worsening or stroke recurrence. Fourth, the
reported risk of symptomatic intracranial hemorrhage after
thrombolysis in patients with minor deficits or RRDs is low.
However, these estimates are based on very small numbers of
patients, and the risk of symptomatic intracranial hemorrhage in
those with PAOs is unknown, especially when delayed recanalization occurs. Also, the added risk of endovascular interventions, if required, is unclear, but is likely not negligible.
Overall, the data suggest that the risk of neurologic
deterioration and subsequent poor outcome in patients with
minor deficits or RRDs who have PAOs is not negligible;
RRDs may herald a potentially devastating clinical deterioration. Apart from intuitive reasoning, there are no prospective or randomized data to indicate whether these patients
might benefit from thrombolysis or not. We also note the
paucity of prospective data on the natural history of minor
stroke symptoms or RRDs based on the nature of the
presenting symptoms, the presence versus absence of vascular occlusions, the location of the vascular occlusion (proximal versus distal middle cerebral artery, internal carotid
artery, or basilar artery), perfusion imaging parameters, and
the usefulness of short-term anticoagulation to prevent clot
propagation or blood pressure and fluid-permissive therapies
to improve cerebral hemodynamics and collateral flow.
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 3 in a 3-part
series. Parts 1 and 2 appear on pages 3003 and 3005, respectively.
Received July 20, 2010; accepted July 20, 2010.
From the Department of Neurology (M.H.S.), Beth Israel Deaconess Medical Center/Harvard Medical School, Boston, Mass; and the Neurovascular
Unit (C.A.M.), Department of Neurology, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain.
Correspondence to Magdy Selim, MD, PhD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke Division, 330 Brookline Ave, Palmer 127, Boston, MA
02215. E-mail [email protected]
(Stroke. 2010;41:3007-3008.)
© 2010 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.597427
3007
3008
Stroke
December 2010
Such studies are desperately needed to guide us on how
best to treat these patients on an individual basis. We hope
that the ongoing Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and
Minor Ischemic Stroke Trial and the planned Potential of
rt-PA for Ischemic Strokes with Mild Symptoms Trial will
help to answer the preceding questions.
At present, we agree that it is not unreasonable to consider
thrombolysis in patients with mild deficits of significant functional importance, such as aphasia or motor weakness, in the
hope that it could restore function, but we remain divided over
its use in completely asymptomatic patients. So, the controversy
continues …
Disclosures
None.
References
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a minor stroke? Stroke. 2010;41:661– 666.
KEY WORDS: acute stroke 䡲 thrombolysis 䡲 thrombolytic RX
TPA 䡲 transient ischemic attack 䡲 rapidly resolving deficits
䡲
TIA
䡲
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Management of Acute Stroke Patients With Rapidly Resolving Deficits and Persistent
Vascular Occlusion: A Real Clinical Equipoise
Magdy H. Selim and Carlos A. Molina
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Stroke. 2010;41:3007-3008; originally published online October 28, 2010;
doi: 10.1161/STROKEAHA.110.597427
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
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Tratamiento de pacientes con ictus agudo que presentan
déficit de resolución rápida y una oclusión vascular
persistente
Un verdadero equilibrio clínico
Magdy H. Selim, MD, PhD; Carlos A. Molina, MD, PhD
S
e estima que en un 8% a 10% de los pacientes con ictus
que llegan al servicio de urgencias dentro de la ventana temporal adecuada para la trombólisis y presentan déficit
menores o déficit de resolución rápida (DRR) se identifican
oclusiones arteriales proximales (OAP)1,2. El tratamiento de
estos pacientes, sobre todo cuando están neurológicamente
asintomáticos o tienen tan sólo déficit mínimos con unas consecuencias funcionales que se perciben como desdeñables,
constituye un verdadero reto, ya que su evolución es impredecible. Los defensores de la trombólisis argumentan que el
tratamiento moderno del ictus isquémico agudo se basa en
la premisa de que la recanalización y posterior reperfusión
son esenciales para la preservación del tejido cerebral y la
obtención de un resultado favorable, y de que una trombólisis
aplicada de forma temprana es una opción mejor que la de
esperar a que se produzca un deterioro clínico cuando ya se
ha superado la ventana terapéutica. Quienes se oponen a ella
plantean que es imposible hacer que un paciente asintomático
mejore y citan el aforismo de “Primum non nocere”.
Los Drs. Köhrmann y Schellinger presentan cifras convincentes que indican que el riesgo de deterioro neurológico en
los pacientes con déficit menores o DRR es muy superior al
de las complicaciones hemorrágicas de la trombólisis y nos
recomiendan no dudar en utilizarla, aun cuando el paciente
esté totalmente asintomático. El Dr. Liebeskind defiende un
enfoque conservador de espera y vigilancia, al tiempo que se
aplican estrategias médicas para mejorar la hemodinámica
cerebral y el flujo colateral.
¿Es la cuestión tan sencilla como la dibujan estos expertos
en su controversia? Inicialmente tuvimos opiniones contrapuestas en cuanto a respaldar una de estas opciones, pero rápidamente nos dimos cuenta de que hay un equilibrio clínico
incuestionable en lo relativo al papel de la trombólisis en estos pacientes. Examinemos los datos con mayor detalle.
En primer lugar, diversos estudios han descrito la mala
evolución (25% a 64%) en pacientes con déficit menores o
DRR en el momento de la presentación clínica inicial, y los
pacientes con OAP fueron los que mostraron una mayor probabilidad de deterioro1,2. Sin embargo, la mayoría de estos
estudios fueron retrospectivos e incluyeron a pocos pacientes
con OAP. No se estableció claramente la relación entre los
déficit menores o DRR y la mala evolución, ni se determinó
que la mala evolución descrita no fuera consecuencia directa
de los déficit existentes en la presentación inicial. Además, la
mayor parte de esos estudios acumularon todos los “ictus menores” en una sola categoría, basándose en la puntuación de
la National Institutes of Health Stroke Scale en el momento
de la presentación inicial, que variaba entre 0 y 10. Los estudios que han clasificado los “ictus menores” en función de
la información clínica y de exploraciones de imagen indican
que los pacientes con una puntuación ≤ 3 en la National Institutes of Health Stroke Scale y los que no presentan déficit
neurológicos en la evaluación inicial tienen un riesgo bajo de
recurrencia del ictus y una buena evolución3,4; sin embargo,
nuevamente, sólo hubo un número reducido de pacientes con
OAP en estos estudios. En segundo lugar, el efecto beneficioso de la trombólisis en el tratamiento de los déficit menores o
DRR no está claro, ya que en los ensayos controlados y aleatorizados previos de la trombólisis en el ictus no se utilizaron
técnicas de diagnóstico por la imagen vascular y se excluyó
a los pacientes con déficit menores o DRR. En tercer lugar,
la tasa de recanalización tras la trombólisis intravenosa es relativamente baja; en consecuencia, la trombólisis puede conseguir prevenir o no el agravamiento clínico o la recurrencia
del ictus. En cuarto lugar, el riesgo descrito de hemorragia
intracraneal sintomática tras la trombólisis en pacientes con
déficit menores o DRR es bajo. Sin embargo, estas estimaciones se basan en un número de pacientes muy bajo, y el
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la Parte 3
de una serie de 3 partes. Las partes 1 y 2 se encuentran en las páginas 3003 y 3005, respectivamente.
Recibido el 20 de julio de 2010; aceptado el 20 de julio de 2010.
Department of Neurology (M.H.S.), Beth Israel Deaconess Medical Center/Harvard Medical School, Boston, Mass; y Unidad Neurovascular (C.A.M.),
Departamento de Neurología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
Remitir la correspondencia a Magdy Selim, MD, PhD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Stroke Division, 330 Brookline Ave, Palmer 127, Boston, MA 02215. E-mail [email protected]
(Traducido del inglés: Management of Acute Stroke Patients With Rapidly Resolving Deficits and Persistent Vascular Occlusion. A Real Clinical
Equipoise. Stroke, 2010;41:3007-3008.)
© 2010 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
52
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.597427
Selim y cols. Tratamiento de pacientes con ictus agudo 53
riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en los pacientes con OAP no se conoce, en especial cuando se produce
una recanalización tardía. Además, el riesgo añadido de las
intervenciones endovasculares, caso de que sean necesarias,
no está claro, pero es probable que no sea desdeñable.
Globalmente, los datos sugieren que el riesgo de deterioro
neurológico y posterior evolución desfavorable en los pacientes con déficit menores o DRR que presentan una OAP no
es en absoluto despreciable; los DRR pueden ser el anuncio
de un deterioro clínico devastador. Aparte del razonamiento
intuitivo, no hay datos prospectivos ni aleatorizados que indiquen si en estos pacientes puede obtenerse o no un efecto
beneficioso con la trombólisis. Observamos también la escasez de datos prospectivos sobre la evolución natural de los
síntomas de ictus menor o de los DRR en función del carácter
de los síntomas de presentación, la presencia o ausencia de
oclusiones vasculares, la localización de la oclusión vascular
(proximal frente a distal en la arteria cerebral media, arteria
carótida interna o arteria basilar), los parámetros de imagen
de perfusión, y la utilidad de la anticoagulación a corto plazo
para prevenir la propagación del coágulo o el tratamiento de
la presión arterial o el uso de líquidos para mejorar la hemodinámica cerebral y el flujo colateral.
Hay una necesidad acuciante de este tipo de estudios que
nos orienten sobre la mejor forma de tratar a esos pacientes
de forma individualizada. Es de esperar que el ensayo en curso Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke Trial y el ensayo planificado Potential of rt-PA for
Ischemic Strokes with Mild Symptoms Trial sean útiles para
responder a esas preguntas.
En la actualidad, estamos de acuerdo en que no deja de
ser razonable considerar el uso de trombólisis en pacientes
con déficit leves de importancia funcional significativa,
como la afasia o la debilidad motora, con la esperanza de
que pueda restablecerse la función, pero continuamos estando divididos por lo que respecta a su uso en pacientes
totalmente asintomáticos. Así pues, la controversia continúa…
Ninguna.
Declaraciones
Bibliografía
1. Nedeltchev K, Schwegler B, Haefeli T, Brekenfeld C, Gralla J, Fischer U,
Arnold M, Remonda L, Schroth G, Mattle HP. Outcome of stroke with
mild or rapidly improving symptoms. Stroke. 2007;38:2531–2535.
2. Coutts SB, O’Reilly C, Hill MD, Steffenhagen N, Poppe AY, Boyko MJ,
Puetz V, Demchuk AM; Calgary CTA study group. Computed tomography
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Demchuk AM; VISION Study Group. Recurrent events in transient ischemic attack and minor stroke: what events are happening and to which
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4. Fischer U, Baumgartner A, Arnold M, Nedeltchev K, Gralla J, De Marchis
GM, Kappeler L, Mono ML, Brekenfeld C, Schroth G, Mattle HP. What is
a minor stroke? Stroke. 2010;41:661– 666.
Palabras Clave: acute stroke n thrombolysis n thrombolytic RX
n TIA n tPA n transient ischemic attack n rapidly resolving deficits