facoemulsificacion detalles tecnicos

FACOEMULSIFICACION
DETALLES TECNICOS
Dr. Guillermo Pereira. UOC – AVAO, 2009
Una diferencia importante que existe entre la facoemulsificación y alguna otra intervención
de cirugía ocular como una extracapsular, una filtrante protegida o un pterigión, es que en
estas, utilizamos unos instrumentos que mantenemos en nuestras manos, y con la presión y
movimiento que les imprimimos con nuestros dedos, ejecutamos las maniobras necesarias
para estos tipos de intervención. En la facoemulsificación por el contrario, dependemos de un
equipo muy sofisticado y complejo, capaz de realizar múltiples funciones, el cual es
imprescindible conocer a la perfección para poder practicar adecuadamente el procedimiento.
Hemos sido testigos en numerosas oportunidades de graves dificultades y complicaciones
operatorias en el que comienza, por no tener un conocimiento adecuado del funcionamiento
del equipo, ya que en facoemulsificación no es suficiente con tener habilidad quirúrgica y
conocer la técnica operatoria, es imperioso saber los detalles técnicos del equipo y su
funcionamiento.
El facoemulsificador consta de una cónsola o unidad central, la cual genera el estímulo
eléctrico, el cual es trasmitido por un cable a la pieza de mano y llega a un transductor el cual
transforma el estímulo eléctrico en energía mecánica y es responsable del la vibración
anteroposterior de la aguja de titanio. En la parte posterior de la pieza de mano encontramos
el cable eléctrico que viene de la unidad central, y las conexiones para las líneas de infusión y
aspiración. La línea de infusión viene de una botella se solución salina balanceada que ingresa
al ojo, reemplaza los líquidos que se eliminan y permite mantener una presión intraocular
constante. La línea de aspiración sirve para llevar a un reservorio el líquido y los restos
cristalinianos que el flujo de salida extrae del interior del ojo. En la parte anterior, la pieza de
mano, permite la adaptación de la aguja de titanio, por fuera de la cual se coloca el manguito
de silastic que permite la entrada al ojo del líquido de infusión, el cual circula entre la cara
profunda del mismo y la cara externa de la aguja de titanio y penetra al ojo por 2 orificios de
los cuales esta provisto el manguito, cerca de su extremo distal. Las 2 corrientes líquidas, la de
entrada que circula por fuera de la cánula de titanio, y el flujo de salida que lo hace a través del
interior de la misma, son sumamente importantes para disipar el calor que genera la vibración
a altísima frecuencia de la aguja, para así evitar la quemadura de la incisión operatoria.
El equipo consta además de un sistema de irrigación el cual proviene de una botella que
contiene solución salina balaceada y de un mecanismo de aspiración, responsable de 2
funciones muy importantes como son el flujo de salida y la potencia de succión.
Las ordenes para que el equipo realice las diferentes funciones de que es capaz, se trasmiten a
través de un pedal, el cual tiene 4 posiciones: a) posición 0, no hay presión, no hay función. b)
posición 1, si ejercemos una pequeña presión sobre el pedal, se oye el ruido de una válvula
que se abre y comienza a fluir el líquido de irrigación. c) posición 2, si aumentamos la presión
sobre el pedal, obtendremos como respuesta irrigación y aspiración. d) posición 3, al presionar
aun mas el pedal, llegamos a la tercera posición, en la cual tenemos irrigación, aspiración y
ultrasonido.
Sin embargo, la respuesta que obtengamos con nuestra presión sobre el pedal, dependerá de
la modalidad que hayamos seleccionado en el control central; si está en irrigación, será esta la
única acción que obtengamos, independientemente del grado de presión que podamos
ejercer. Si seleccionamos irrigación-aspiración, en posición 1 tendremos irrigación, en posición
2, logramos irrigación y aspiración, con la característica que esta última es lineal, es decir que
mientras mas presión ejercemos sobre el pedal, mayor potencia de aspiración obtendremos,
hasta llegar al máximo que hayamos preseleccionado en el control central. Si estamos en
modalidad de ultrasonido, en posición 1 tenemos irrigación, en posición 2, irrigación y
aspiración, pero esta ya no es lineal sino fija, de acuerdo a la preselección que hayamos hecho,
y en posición 3 tendremos irrigación, aspiración fija y ultrasonido lineal, es decir que mientras
mas presionemos el pedal, mayor potencia de ultrasonido lograremos.
Los controles de la unidad central, nos permiten además decidir si queremos que la aspiración
sea fija o lineal, en los equipos provistos de bombas peristálticas seleccionar por separado la
cantidad de flujo de salida y potencia de succión. En relación al ultrasonido, elegir el poder que
vamos a utilizar, si este va a ser fijo o lineal, y por último su modalidad: pulso, burst o
hiperpulso.
La casi totalidad de los equipos de facoemulsificación que se usan actualmente, tienen un
pedal con las características descritas en el párrafo anterior, en donde el desplazamiento del
mismo es en el sentido vertical únicamente. Existen otros sistemas como el MILLENIUN de
Bausch & Lomb y el FACOLASER de ARC, cuyo pedal tiene la posibilidad de excursión no solo en
el sentido vertical sino también en el horizontal. Esta característica les confiere una enorme
ventaja que es la Doble Linearidad, que consiste en que en modalidad de ultrasonido, mientras
mayor presión ejercemos en el sentido vertical, mayor potencia de aspiración logramos, y si
simultáneamente, desplazamos el pedal en el sentido horizontal, obtendremos ultrasonido,
cuya potencia será tanto mas elevada, cuanto mayor sea el desplazamiento horizontal del
mismo. Esto nos permite en todo momento cuantificar exactamente la cantidad de succión y la
potencia de ultrasonido que necesitamos emplear, con lo cual logramos realizar la
intervención con la mínima cantidad de energía posible, lo cual tiene como ventaja indudable,
menor trauma operatorio y resultados visuales mas rápidos y efectivos.
Una diferencia conceptual importante en relación a la facoemulsifiación moderna, se relaciona
con el bisel de las cánulas de titanio. En el pasado se le daba mucha importancia a este detalle
y se pensaba que mientras más pronunciado fuera este, mejor ya que la capacidad de corte es
mucho mayor, habiendo llegado a utilizarse biseles hasta de 60°. Es cierto, que la capacidad de
corte es mayor, pero también que un bisel pronunciado es difícil de ocluir por el material
lenticular, y este es un requisito indispensable para que se establézcala succión, siendo este el
factor mas importante, del cual depende en un 90%, la efectividad de la facoemulsificación.
Por esta razón, la tendencia actual es utilizar cada vez más biseles menos pronunciados incluso
cánulas de 0°, es decir sin bisel como las que sistemáticamente utilizamos nosotros.
En la técnica clásica de la facoemulsificación del núcleo, existen 2 tiempos perfectamente
diferenciados que son: a) esculpido y b) emulsificación de los cuadrantes o fragmentos. El
esculpido tiene por objeto, practicar surcos profundos o cráteres en el núcleo, con el fin de
poderlo fracturar y dividir en segmentos para luego emulsificarlos. Constituye esto la base de
las técnicas endosaculares conocidas genéricamente como dividir y conquistar. En el
esculpido, se pasa el bisel de la aguja de titanio, sobre la superficie del núcleo y se van
levantando en forma progresiva capas del mismo, para hacer los surcos o cráteres necesarios
para lograr su fractura. COMENTARIOS IMPORTANTES: el pase del bisel sobre el núcleo debe
ser muy superficial y tangencial, tanto mas cuanto mayor sea la dureza del mismo. Es peligroso
verticalizar y clavar este en el núcleo, ya que cuando desplazamos la cánula de 12 a 6,
encontramos resistencia y para vencerla aumentamos la presión, y esto ocasiona que toda la
estructura de la catarata se desplace hacia las 6 y sin darnos cuenta, podemos romper las
fibras zonulares a las 12.
Los parámetros que debemos utilizar durante este tiempo son: a) potencia de emulsificación
ALTA, para que con el menor esfuerzo podamos ir levantando sucesivamente las capas del
núcleo. b) flujo de salida BAJO, ya que si este es elevado, podemos aspirar todo el líquido de la
cámara anterior y colapsarla. c) potencia de succión BAJA, ya que por un lado no la
necesitamos y por otra, que aunque quisiéramos, no lograríamos ninguna respuesta, ya que el
orificio de la cánula se encuentra libre. En resumen, en ESCULPIDO: poder de emulsificación
ALTO y flujo de salida u potencia de succión BAJOS.
Una vez que hemos dividido el núcleo en segmentos, llegamos al segundo tiempo que es la
emulsificación de los mismos. Aquí los parámetros son completamente diferentes; en efecto,
necesitamos un flujo de salida ALTO, para atraer los fragmentos hacia el orificio de la cánula,
una potencia de succión ALTA, para fijarlos al orificio de la misma, por último un poder de
emulsificación relativamente BAJO. COMENTARIOS IMPORTANTES: En esta fase, es muy
frecuente que el cirujano que se inicia, al tratar de emulsificar un fragmento, se le acerca con
la cánula, presiona el pedal hasta posición 3 y lo único que logra es que este salga disparado
como un proyectil, debido a la fuerza impulsora de la vibración de la aguja. Después de varios
intentos fallidos, piensa que necesita un soporte para poder lograr su propósito, y trata de
colocar la porción del núcleo entre la punta de la cánula y alguna estructura ocular que le sirva
de apoyo, como el endotelio corneal, el iris o la cápsula posterior, con las graves consecuencias
que podemos intuir. Realmente se necesita un soporte pero hay que entender que este no es
externo sino interno y esta dado por el poder de succión que se genera dentro del sistema.
RECOMENDACIÓN PRACTICA: cuando vamos a emulsificar un fragmento del núcleo, no es
necesario aproximarnos demasiado a el, sino poner el pedal en posición 2, para que el flujo de
salida lo atraiga hacia el orificio de la cánula y lo ocluya; logrado esto, la succión se eleva
progresivamente dentro del sistema, con lo cual se logra fijar e impactar el material lenticular,
lo cual evitará que al pasar a posición 3, se desplace y pueda ser emulsificado y aspirado.
OTRO DETALLE IMPORTANTE: cuando clavamos la aguja en el espesor de un fragmento grande
de núcleo no debemos mantener el pedal en posición 3, ya que por un lado no podemos
profundizar la cánula mas allá del borde del manguito de silastic que la recubre, y por otra
parte, el flujo de salida está interrumpido porque la cánula está ocluída y como sigue entrando
líquido al ojo y no sale, la presión intraocular se eleva, igualándose con la de la infusión, por lo
que esta se detiene. En estas condiciones, la vibración a muy alta frecuencia de la aguja hace
que esta se caliente, ya que no existe flujo interno a través de la misma, (flujo de salida) y no
hay tampoco flujo externo, (infusión) por lo que existe el peligro real de provocar una
quemadura en la incisión corneal si mantenemos el pedal en posición 3.
Factores que actúan en la emulsificación del núcleo: cuando se empezó a utilizar esta técnica,
se pensó que la vibración de la aguja de titanio a altísima frecuencia, generaba ondas
ultrasónicas, y que estas eran responsables de la emulsificación del núcleo. Esto no es cierto,
es una idea errónea consagrada por el tiempo, y por eso seguimos hablando de
facoemulsificación ultrasónica. Hay en realidad 2 factores: a) el MECANICO, que es el resultado
de la acción directa de la aguja vibrando, al actuar sobre el tejido lenticular. El otro es FISICO y
se denomina CAVITACION.
El primero depende de la frecuencia de vibración y del desplazamiento anteroposterior de la
cánula. La frecuencia es fija para cada marca de equipo en particular, varía entre 27 y 54 Khs y
no influye en la efectividad del mismo. El desplazamiento es la distancia que recorre al aguja
en cada una de las 40.000 veces que vibra por segundo. Esta se mide en mils., que equivale a
una milésima de pulgada, y en casi todos los equipos, la máxima excursión es de unos 4 mils..
Esto si tiene importancia en la efectividad del equipo, ya que a mayor desplazamiento, mayor
poder de emulsificación, siendo este último factor controlable por el cirujano. Cuando decimos
que trabajamos al 100% de poder, esto significa que en cada vibración, la aguja hace un
recorrido de 4 mils.. Si por el contrario, trabajamos a un 50% de poder la excursión es de 2
mils.
El segundo factor es la CAVITACION, la cual es debida al desplazamiento anteroposterior de la
aguja de titanio. Igualmente depende de 2 fenómenos que son las microburbujas y las ondas
de choque. Las microburbujas se forman debido a la zona de presión negativa que crea la
aguja al desplazarse hacia atrás. En estas condiciones, los gases disueltos en la solución,
adquieren la forma física de burbujas, que luego implosionan debido a la zona de presión
positiva que crea la aguja al desplazarse hacia adelante. En este proceso se generan
temperaturas de hasta 1.300° F.. La ondas de choque se originan por el desplazamiento hacia
delante de la aguja, avanzan a una velocidad de 400 Kms/hr., llegan hasta una distancia de 6
mm. Y generan presiones de 75.000 psi.. Esta es otra razón para no utilizar cánulas con biseles
pronunciados, ya que de acuerdo a lo que comúnmente se enseña, este debe estar orientado
hacia arriba, desperdiciándose en estas condiciones la energía producida ya que esta se desvía
y no llega al núcleo que queremos emulsificar, y por otra parte las ondas de choque, al
dirigirse hacia arriba, llegan hasta el endotelio corneal y lo alteran. Por esto se recomienda
que no utilicemos biseles pronunciados y que cuando tengamos que emplearlos, los
orientemos no hacia arriba sino hacia abajo.
Irrigación: depende de la gravedad, a mayor altura de la botella, mayor presión de infusión.
Generalmente se recomienda que esta esté a unos 65 cms. Por encima de la cabeza del
paciente. La irrigación es muy importante para reemplazar el líquido que se pierde durante la
intervención, para mantener la presión intraocular constante y la esfericidad corneal,
imprescindible para la perfecta visualización de las maniobras intraoculares.
Aspiración: Es sin duda el factor mas importante en la facoemulsificación y de ella depende en
un 90%, la efectividad del procedimiento. Los 2 sistemas mas frecuentemente utilizados son el
PERISTALTICO, el cual se basa en el desplazamiento o flujo hacia adelante del líquido
contenido en el tubo de silastic, y el VENTURI que se basa en el vacío. El primero consta de un
cilindro provisto de unas prominencias de igual altura y situadas a igual distancia entre ellas;
alrededor de este cilindro, se coloca el tubo de silastic. Cuando el cilindro gira, el tubo se
comprime y se relaja alternativamente, el líquido contenido en el mismo se desplaza hacia
adelante, creando por detrás de el una presión negativa que es la que atrae el líquido
intraocular hacia el orificio de la cánula y lo extrae del interior del ojo. Esto es lo que se
denomina Flujo de Salida, se mide en cm/min., regulable por el cirujano y que será tanto
mayor, cuanto mayor sea la velocidad de giro del cilindro. Cuando se ocluye el orificio de la
cánula con material lenticular, se interrumpe el flujo de salida, pero el cilindro al seguir
girando, va creando dentro del sistema una presión negativa cada vez mayor. Esto se conoce
como potencia de aspiración o succión, se mide en mm/hg, es regulable por el cirujano y es la
fuerza que permite extraer los fragmentos lenticulares, una vez que han sido emulsificados.
Este sistema es conocido genéricamente como bomba peristáltica y esta basada en el flujo.
La otra modalidad es el sistema VENTURI, el cual consta de una cámara a través de la cual pasa
aire comprimido a gran presión y velocidad; a este espacio, va conectado un pequeño tubo, el
cual por su otro extremo esta unido a otro receptáculo que forma parte del sistema de
aspiración del equipo. Esto crea un efecto venturi, responsable del vacío que se crea y del cual
depende tanto el flujo de salida como la potencia de aspiración o succión, que en este caso no
son regulables por separado, es decir que a mayor potencia de aspiración, mayor flujo de
salida. Este sistema se conoce como bomba de aspiración basada en el vacío.
Aparte de estas diferencias que acabamos de mencionar en cuanto a la posibilidad de
regulación de las 2 funciones que integran el sistema de aspiración, entre el equipo peristáltico
y el venturi, hay otra diferencia importante que es necesario mencionar: una vez que se ocluye
el orificio de cánula, en el sistema peristáltico, la succión se eleva progresivamente y se
necesita un determinado tiempo para llegar a los niveles máximos que se hayan programado,
mientras que en el sistema venturi, se llega a ellos en forma instantánea. Este detalle hay que
tenerlo presente cuando procedemos a emulsificar los fragmentos del núcleo. Si utilizamos un
sistema venturi, una vez que en posición 2, logramos ocluir con un fragmento el orificio de la
cánula, podemos pasar de inmediato a posición 3. Si por el contrario estamos empleando una
bomba peristáltica, una vez lograda la oclusión, es necesario esperar hasta que la succión se
eleve dentro del sistema ya que si pasamos a posición 3 muy rápidamente, corremos el riesgo
que el fragmento salga despedido, ya que no hay fuerza de succión suficiente, para
contrarrestar la fuerza impulsora de la vibración de la aguja.
Factores que actúan a nivel del orificio de la cánula de titanio:
1.- Potencia de emulsificación: impulsa los fragmentos del núcleo, lejos de la punta.
2.- Velocidad de aspiración o flujo de salida: se mide en cm/min., y determina la velocidad a la
cual es atraído el líquido y los fragmentos suspendidos en el hacia el orificio de la cánula.
3.- Potencia de aspiración o succión: se mide en mm/hg., y determina la fuerza con que el
fragmento de núcleo se mantiene en contacto con el orificio de la cánula y sirve para
neutralizar la fuerza impulsora de la vibración anteroposterior de la aguja de titanio.
Para finalizar, repetimos que durante la primera fase o esculpido, debemos utilizar poder de
emulsificación ALTO, Flujo de salida BAJO y potencia de succión BAJA. Por el contrario, durante
la emulsificación de los fragmentos, debemos emplear poder de ultrasonido BAJO, Flujo de
salida ALTO y potencia de succión ELEVADA.
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