Plaza de Santa Bárbara, nº 9, 1º izq. 28004. Madrid FICHA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN SEMINARIOS: NOMBRE : ____________________________________ APELLIDOS: _________________________________________________________ TELÉFONO: _________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________________ DNI: ________________________ EMAIL: ______________________________ ESTUDIOS, AÑO DE FINALIZACIÓN: __________________________________ ______________________________________________________________________ ESTOY INTERESADO/A EN EL SEMINARIO (marcar con una X): 12 Y 13 DICIEMBRE 2010: Esquema General de Psicopatología. Diagnóstico fenomenológico. Minfulness. 16 Y 17 ENERO 2015: Psicoanálisis y Psicodrama Psicoanalítico. 13 Y 14 FEBRERO 2015: Depresión, Duelo y Melancolía. La Terapia Gestalt y el Trabajo de Duelo. 10 Y 11 ABRIL 2015: Trastornos de Personalidad y Psicosis. Para formalizar la inscripción, deberás ingresar el precio completo del seminario en la cuenta que se indica a continuación, y enviarnos por mail comprobante del ingreso. LA CAIXA: 2100 / 2958 / 56 / 0100106218. A nombre de M. Belén Arija Gisbert. FECHA: FIRMA: En virtud de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que sus datos personales se incorporarán al fichero FORMACIÓN PSICOPATOLOGÍA propiedad de Vínculo, con la finalidad de gestionar la formación ofertada. Para modificar o cancelar sus datos dirija un correo electrónico a [email protected], o bien por correo postal a Vínculo Plaza de Santa Bárbara, nº 9, 1º izq. 28004 Madrid.