Tratamiento de la Pseudomona en Úlceras de Miembros Inferiores

Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010
Carlos Sánchez Carpio;
Eduardo Rodi;
Erica Bolcato;
Sergio Benítez
Dirección: Hospital Nacional de Clínicas
universidad Nacional de Córdoba.
E-mail: [email protected]
Treatment of Pseudomona in
Ulcers in Lower Limbs
RESuMEN
ABSTRACT
Este trabajo pretende transmitir la experiencia obtenida
This study transmits the experience gathered at a spe-
en un servicio especializado en el diagnóstico y trata-
cialized praxis in the diagnosis and treatment of ulcers
miento de úlceras en miembros inferiores y en especial
in lower limbs, specially when the gene present is a local
cuando el gen presente en la Pseudomona local.
Pseudomona.
El camino a seguir para resolver con éxito a estos pa-
The path to be followed in order to successfully solve
cientes, es considerar a la úlcera en sí, no como diag-
these patients’ problem is to consider the ulcer in itself,
nóstico definitivo, sino simplemente como diagnóstico
not as a definite diagnosis but as a simple symptomato-
semiológico y comenzar inmediatamente la investiga-
logical diagnosis, and start an immediate etiological re-
ción etiológica. La antibióticoterapia y el tratamiento
search. Antibiotic therapy and treatment with acetic acid
con ácido acético al 5% e hipoclorito de sodio favorecen
in a 5% solution and sodium hypochloride help elimi-
su eliminación.
nate it.
Palabras clave: Úlceras. Pseudomona. Aeruginosa. In-
Key words: ulcers. Pseudomona. Aeruginosa. Hospital
fección intrahospitalaria.
acquired infection.
▸ Introducción
La mayoría de las úlceras de pierna obedecen a causas vasculares, fundamentalmente
a insuficiencia venosa (70-90%) y menos frecuentemente a enfermedad oclusiva arterial
y diabetes (5-10%). Existe, sin embargo, un
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Tratamiento de la
Pseudomona en
Úlceras de Miembros
Inferiores
grupo minoritario de pacientes cuyas úlceras
responden a causas particulares que incluyen
enfermedad tumoral, causas hematológicas,
infecciones específicas y otras.
Los procesos bacterianos en úlceras de miembros inferiores que con más frecuencia se pre-
Tratamiento de la Pseudomona en Úlceras de Miembros Inferiores
sentan en la comunidad son consecuencia de
las bacterias gram positivas, siendo infrecuente la presencia de bacterias gram negativas,
en especial la Pseudomona típica del medio
intrahospitalario.
tes (5%) consultaron por úlceras en miembros
inferiores, presentando infección por Pseudomona 4 de ellos. El diagnóstico temprano se
realizó al examen clínico por su apariencia
perlada y olor característico a uvas in vitro.
La Pseudomona aeruginosa es uno de los
agentes etiológicos más frecuentes de infecciones intrahospitalarias, ha sido consecuencia de la natural resistencia que presenta este
microorganismo a la mayoría de los antibióticos y quimioterápicos y al desplazamiento de
algunas bacterias, también responsables de
estas infecciones por la constante presión selectiva ejercida por las drogas antimicrobianas
dentro del hospital.
La distribución por sexos de pacientes con úlceras por Pseudomona correspondió a 3 mujeres y 1 hombre, con edades entre los 65 años y
los 83 años con una media de 74 años.
La pseudomona aeruginosa
crece fácilmente en ambientes
húmedos y cerrados como
son las úlceras de miembros
inferiores.
Esta bacteria crece bien en diferentes medios
y soporta gran variedad de condiciones físicas, siendo su predilección los ambientes húmedos, por eso úlceras crónicas mal tratadas
con diversas cremas, traen como resultado pacientes con un estado de infección frecuente.
En el presente trabajo proponemos el diagnóstico temprano y el tratamiento específico de
la úlcera con Pseudomona, con el fin de evitar
complicaciones en el futuro.
▸ Material y Método
Durante un período de doce meses desde octubre de 2007 a septiembre de 2008, 1326 pacientes fueron asistidos en el Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Nacional de
Clínicas de Córdoba. De los cuales 66 pacien-
Los exámenes clínicos realizados fueron la
anamnesis correspondiente, según ficha protocolar del servicio, y los hallazgos del examen
físico de cada paciente.
Se solicitó además en la primera consulta:
hemograma, glucemia, urea, creatinina, orina
completa y coagulograma básico.
El ecodoppler venoso, o arterial fue el método
complementario de elección según las características clínicas del paciente.
Se les realizó estudio bacteriológico y micológico del exudado.
Los pacientes diabéticos que asociaban trastornos de la sensibilidad, se les completó la
evaluación con el servicio de neurología y diabetología.
A las úlceras que mostraban fondo exofítico,
aquellas largamente evolutivas o que no respondían adecuadamente al tratamiento, se
les realizó biopsia tomando por lo menos tres
muestras que incluyeron bordes y lecho en
busca de elementos de malignidad.
La antibioticoterapia general y el
tratamiento local con ácido acético
al 5%, seguido de hipoclorito de
sodio, elimina la bacteria.
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▸ Resultados
Los 4 pacientes que concurrieron a la consulta
con Pseudomona, eran pacientes que presentaban úlceras en miembros inferiores, y se los
dividió en 2 grupos:
• Grupo A. 3 pacientes quienes presentaban
úlceras de origen venoso, según diagnóstico
clínico y confirmado con el ecodoppler.
• Grupo B. 1 paciente con diagnóstico de arteriopatia.
El Grupo A, 3 pacientes del sexo femenino con
infecciones a repetición:
a. Paciente A. A. de 65 años, con cardiopatía,
diabética controlada (medicada con glibenclamida con niveles de glucemia de 1,20) ingresa a la consulta con dolor en miembros
inferiores y olor característico de Pseudomona en los vendajes de gasa impregnados
con la supuración. Estaba tratada en forma
ambulatoria con diversas cremas, y antibioticoterapia de 10 días con rifampicina.
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el ecodoppler informa, sistema venoso profundo normal, en miembro inferior derecho
insuficiencia de safena interna infrapatelar y
en miembro inferior izquierdo insuficiencia de
perforantes. Se realizó cultivo de la úlcera y su
correspondiente antibiograma.
Se indicó plan de tratamiento: primera semana
(foto 1) se realizó curación de las úlceras 2 veces por día con ácido acético al 5%, gasa envaselinada, vendaje de gasa y elastocompresión,
observándose al 7º día ausencia de olor, pero
continuando los bordes de color verdoso. La segunda semana (foto 2) se modifica la curación
con ácido acético al 2%, agregando hipoclorito
de sodio al 1% en forma de compresas, durante 20 minutos, luego se procede a debridar los
bordes con bisturí. Plan de antibioticoterapia
según cultivo, sensible a la ciprofloxacina durante 10 días y antiinflamatorios, continuando
con la elastocompresión.
Al examen físico presenta 3 úlceras en la pierna derecha y 1 úlcera en la pierna izquierda;
Al cabo de 21 días (foto 3) se observa la herida
en pleno proceso cicatrizal. Se inicia un tratamiento esclerosante sobre los trayectos varicosos. A los 30 días de la primera consulta la
paciente presenta úlceras de menor tamaño en
proceso de cicatrización, finalizando el cierre
de la misma a los 60 días (foto 4).
Foto 1: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona al ingreso.
Foto 2: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona a los 21 días.
Tratamiento de la Pseudomona en Úlceras de Miembros Inferiores
Foto 3: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona a los 30 días.
b. Paciente B. L. de 74 años, portadora de
enfermedad de Sjögren tratada en forma
crónica con corticoides sistémicos que consulta por una úlcera de evolución tórpida
de 6 meses de progreso en miembro inferior izquierdo. El ecodoppler muestra insuficiencia de perforante de Cockett a los 14
cm de la planta del pie. Presenta como antecedente reciente internación hospitalaria
por neumopatía.
Al examen físico presenta úlcera supurativa
en la pierna izquierda región anterior, con dolor y olor característico a la Pseudomona, con
bordes de color verde oscuro, presenta severa
distrofia en las uñas de los pies. Se le indicó
plan de tratamiento para Pseudomona según
identificación y antibiograma sensible a la gentamicina a dosis habituales y con las aplicaciones tópicas de ácido acético e hipoclorito de
sodio como en el caso anterior, obteniéndose
excelentes resultados al cabo de los 21 días,
con úlcera cicatrizada.
c. Paciente E. L. de 68 años, con antecedentes de miocardiopatía chagásica internada
en reiteradas ocasiones por su patología de
base, con signos de desnutrición quien con-
Foto 4: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona a los 60 días.
sulta por úlceras recidivantes perimealeolares bilaterales intensamente dolorosas y de
gran resistencia al tratamiento.
Al examen físico presenta úlceras bilaterales
en cara interna de miembros inferiores con
diagnóstico clínico de insuficiencia de safena
interna y diagnóstico semiológico de presencia
de Pseudomonas (confirmado por laboratorio)
en la zona ulcerosa, se procede a indicar el
plan de tratamiento que incluye la administración de ciprofloxacina según antibiograma y el
esquema anteriormente citado, más mejoramiento de su estado nutricional, consiguiendo
el cierre de la úlcera en 40 días.
El Grupo B
1. Paciente de sexo masculino R. R. de 75
años, diabético tipo II con antecedente
de tabaquismo, de procedencia de medio
rural, quien era portador de arteriopatía
obstructiva crónica (AOC) confirmada por
ecodoppler, presenta al ingreso lesión en
cara anterior de pierna derecha postraumática, manifestando dolor y olor que no cede
con cremas automedicadas (Sulfadiazina
de Plata).
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Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010
Al examen físico presenta, úlcera en cara anterior de la pierna derecha, con olor característico a
Pseudomona (confirmado por laboratorio), para
la cual se le indica plan de tratamiento adecuado
que incluye la administración de gentamicina IM
(sensible según antibiograma) y las aplicaciones
tópicas de ácido acético e hipoclorito de sodio,
logrando la cicatrización dentro de los 15 días.
cas, siendo su predilección los ambientes húmedos. En los ancianos el riesgo de desnutrición es más elevado, por lo cual su capacidad
de recuperación es más lenta.
Las úlceras por Pseudomona aeruginosa son
poco comunes, sin embargo es uno de los
agentes etiológicos más frecuentes de infecciones intrahospitalarias.
El plan de inicio en la curación de la úlcera
por Pseudomona es con ácido acético al 5%
siendo esta concentración bactericida, no
recomendamos concentraciones menores ya
que el efecto es bacteriostático y no elimina
la Pseudomona. En todos los casos el agregado de hipoclorito de sodio al 1% en forma
de compresas durante 20 minutos favorece la
eliminación de la bacteria, finalizando con el
debridamiento de los bordes con bisturí.
Esta bacteria crece bien en diferentes medios
y soporta gran variedad de condiciones físi-
El plan de antibioticoterapia según cultivo, se
realizó en los 4 casos.
▸ Conclusiones
Bibliografía
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