Reclamo por Descuentos de Terceras Entidades

Versión 1.0
Form.
PS.6.297
Reclamo por Descuentos
de Terceras Entidades
Frente
Lugar y Fecha _________________________, ___/___/_____
Señores ANSES
De mi consideración:
Me dirijo a Uds. a fin que por vuestro intermedio gestionen mi reclamo por descuentos
de Terceras Entidades, según lo detallado a continuación:
Descuentos Reclamados
Código de
Descuento
N° de Prestación
Importe
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Nombre de la Entidad
Tipo de
Reclamo (x)
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- (x)Tipos de Reclamo (consignar la letra correspondiente en la columna)
A Solicito el cese del descuento de Afiliación o Serv. Especial Permanente.
B El descuento efectuado en razón del crédito contraído difiere de lo pactado.
C El crédito fue saldado, no obstante continúa el descuento en mi haber.
D Desconozco el origen del descuento efectuado.
E Otros (aclarar):
Sin más saludo a Ud. atte.
CUIL: ___-______________-__ DNI: ______________ Teléfono: _____________________
Domicilio ___________________________________________________________________
Firma y Aclaración del titular de la Prestación :
………………………………………………. ………
Firma y Aclaración Funcionario actuante :……………………………………………………………………….
“El presente formulario reviste el carácter de declaración jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear
ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artículos 172 y 292 del Código penal
para los delitos de estafa y falsificación de documentos”.
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social