Apellidos Nombres Nacionalidad V E Cedula de Identidad N

UNIVERSIDAD VALLE DEL MOMBOY
SOLICITUD IMPOSICIÓN DE MEDALLA
SECRETARÍA ACADÉMICA
COORDINACIÓN DE OFICINA DE GRADO
Según resolución del Consejo de la Universidad Valle del Momboy, se decidió que los graduandos podrán Solicitar
Imposición de Medalla sólo si PADRES, HERMANOS, ABUELOS, CONYUGUES O TIOS (excepción) pertenecen a
la planta profesoral de instituciones Universitarias de Educación Superior, en condición de activos o jubilados.
DATOS DEL GRADUANDO
Apellidos
Nombres
Nacionalidad V
E
Cedula de Identidad N°
Facultad
Cs. Econ. Administrativas y Gerenciales
Ingeniería
Cs. Jurídicas, Políticas y Sociales
Carreras
Adm. De Empresas
Computación
Derecho
Contaduría Pública
Industrial
Cs. Políticas
Título a Obtener
DATOS DEL PROFESOR
Apellidos
Nombres
Nacionalidad
V
E
Instituto en que labora
Cedula de Identidad N°
Escalafón
Contratado
Parentesco
Teléfono
Asistente
NO
Madre
Instructor
SI
Padre
Agregado
Asociado
Condición Activo
Hijo (a)
Conyugue
____/____/________
Fecha de Solicitud
Titular
Jubilado
Otro
_____________________
Firma del Solicitante
SOLO PARA USO INTERNO
Requisitos Consignados
Planilla de Imposición
Fotocopia C.I (ambos)
Acta de matrimonio
Decisión tomada sobre la solicitud
Fecha de Revisión
____/____/_____
Aprobada
Negada
Carta de Solicitud
Fotocopia acta de nacimiento (ambos)
Constancia de trabajo
Firma y Sello de Secretaría Académica
Nota:
- La planilla se debe llenar con letra clara y legible.
- Por favor abstenerse de introducir la solicitud si la misma no cumple con los recaudos solicitados.