Lesiones meniscales

16a Jornadas - 62-65, 2002
Lesiones meniscales
DR. L. CARRASCO MARTÍNEZ; DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA; DR. P. ERDOCIA EGUÍA;
DR. G. MURATORE MORENO; DR. A CHIRINO CABRERA
Introducción
Exploración física
Las lesiones meniscales son muy variadas y su clasificación se realiza en
función de su localización meniscal y su anatomía patológica.
El menisco lo podemos dividir en tres zonas: anterior, media y posterior,
que dividen al menisco en tres partes iguales. Los segmentos anterior y posterior se prolongan en su extremidad a través del cuerno anterior y posterior
respectivamente, y representan la inserción del menisco en el platillo tibia l.
Los tres tipos de rotura son:
Inspección
• Mientras camina y en bipedestación veremos alteraciones de la alineación.
• Decúbito supino:
Tumefacción localizada
Tumefacción general
Atrofia cuadriceps
• Decúbito prono:
Tumefacción localizada
PALPACIÓN
• Temperatura
• Puntos dolorosos
• Detección líquido articular:
Sg de la oleada
Sg del balón
Peloteo rotuliano
Arcos de movilidad
- Longitudinal: se encuentra en el sentido de las fibras longitudinales del
menisco. Respecto al plano del menisco puede ser vertical u oblicua, y
completa o incompleta respecto al espesor meniscal afecto. Asienta a
una distancia variable del borde libre y de la periferia del menisco (
unión menisco sinovial).
- Horizontal: despegamiento horizontal en el espesor del menisco, del
que interesa la extensión y los límites.
- Transversal o radial : comienza por una fisura que parte del borde libre
hacia la periferia el menisco.
Estos tipos de rotura pueden asociarse entre sí en las lesiones meniscales
complejas.
El diagnóstico de estas lesiones, además de los datos fundamentales
obtenidos en la exploración clínica, se basa en la RMN y la artroscopia.
El menisco en un tejido fib rocartilaginoso cuya disposición tridimensional y composición van a ser las responsables de sus propiedades: transmisión de cargas, absorción de impactos, estabilización de la articulación,
propiocepción articular, nutrición del cartílago y lubricación de la articulación .
Arnoczky y Warren demostraron la microvascularización del menisco,
sólo el10-25% del menisco periférico está vascularizado por el plexo capilar
perimeniscal que se origina en la cápsula y el tejido sinovial. Únicamente esta
parte del menisco es susceptible de repararse, con lo que se han establecido
zonas reparables del menisco.
Etiología
Debidas a rotaciones extremas, bien externas con valgo o internas con
varo.
Son más frecuentes en meniscos internos en rodillas con el ligamento
cruzado anterior intacto, mientras que si éste está dañado, la frecuencia se
iguala en ambos meniscos.
La lesión del menisco interno se produce al rotar internamente el fémur
con la rodilla flexionada, con lo que el menisco interno tiende a desplazarse
posteriormente. La zona posterior meniscal es pinzada entre fémur-tibia, y
gira longitudinalmente al extender rápidamente rodilla.
La lesión del menisco externo se produce con la rotación externa forzada
del fémur con la rodilla en flexión parcial.
Clínica
Dolor en la interlínea articular y disminución del grado de movimiento,
combinado con una historia intermitente de hinchazón, bloqueo y enrojecimiento.
La relajación de la sinovial se va a producir en roturas meniscales con
más de 6- 8 horas de evolución.
El hemartros lo podremos encontrar en roturas agudas.
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Pruebas funcionales meniscales
• Signo de Steinmann 1: Paciente en decúbito supino. Se fija la rodilla flexionada con una mano, palpando la interlínea articular, mientras la otra realiza
rotaciones externa e interna de la pierna.
• Dolor durante la rotación externa sugiere lesión del menisco interno, y del
menisco externo durante la rotación interna.
• Signo de Steinmann 11: Paciente en decúbito supino. Añadimos a la exploración anterior la flexo-extensión durante las rotaciones.
• Prueba de Apley ( Grinding-test ): Paciente en decúbito prono con la rodilla
flexionada 90º. El médico fija el muslo del paciente con su rodilla y realiza
ambas rotaciones, primero en tracción y luego en compresión .
• Dolor durante la tracción indica lesión cápsula-ligamentosa, mientras que
con la compresión indica lesión meniscal. Del menisco, ligamento o cápsula externa durante la rotación interna y del interno durante la rotación
externa.
• Prueba de McMurray: Paciente en decúbito supino con rodilla y cadera totalmente flexionadas. Se sujeta la rodilla con una mano, palpando la interlínea
articular, y el pie con la otra, rotando, primero internamente y luego externamente la pierna mientras se extiende hasta los 90º.
• Prueba de Bragard: Igual al anterior, pero llegando la extensión hasta los 0º.
• Prueba de Payr: Paciente en decúbito supino. Fijando con una mano la
rodilla totalmente flexionada y con los dedos pulgar e índice palpando la
interlínea articular. Con la otra mano en el pie haremos rotac ión externa e
interna.
• Prueba de Bóhler-Krómer: Paciente en decúbito supino. Se realiza la flexoextensión de la rodilla, primero en posición en valgo y luego en varo.
• Dolor con la posición en valgo indica lesión del menisco externo, mientras
en varo lo es del interno.
• Prueba de Merke: El paciente sobrecarga la pierna afecta y el médico
fija el pie, pidiéndole que gire hacia fuera y hacia dentro. Dolor al girar
hacia fuera (rotación interna pierna) indica lesión menisco externo, y
del interno si aparece al girar hacia dentro ( rotación externa pierna ).
• Prueba de Cabot: Paciente en decúbito supino. Rodilla fle xionada con pie
sobre la rodilla contralateral, intenta extenderla contra la resistencia del
médico. Dolor aparece ante lesión del cuerno posterior del menisco
externo.
• Signo de Finoschietto: Prueba del cajón anterior en flexión 90º para comprobar lesión conjunta del LCA y del menisco interno.
XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Lesiones meniscales
RMN
Los meniscos tienen una señal homogénea:
• Roturas grado 1 : pequeña disrupción de la señal.
• Roturas grado 11 : la disrupción es más pronunciada, pero no se extiende
superior ni interiormente.
Artroscópicamente no son visibles ninguna de las dos.
• Roturas grado 111 : la disrupción de la señal se extiende superior o inferiormente. Es una rotura clínicamente significativa.
La sensibilidad es del 57% , siendo la mayoría de los falsos positivos en
niños, debido al incremento de la vascularización meniscal en la infancia.
La especificidad es del 92% , siendo la mayoría de los falsos negativos en
el menisco externo, debido al ligamento geniculado transverso, o a la bursa
del tendón poplíteo o a la inserción del cuerno anterior.
Radiografía ap en flexión 45º
Radiografía lateral
Tipos de rotura
Rotura longitudinal
Vertical y oblícua, a distancia variable de la unión menisco-sinovial.
Plantea problemas diagnósticos pues no siempre es completa, por lo debemos realizar la maniobra diagnóstica con el ganchito, elevando el menisco
para ver su parte inferior.
Pedúnculo
Se produce al extenderse una rotura longitudinal al borde libre del
menisco.
Asa de cubo
Es una extensión hacia delante de la rotura longitudinal posterior. Puede
estar en su sitio, es decir, reducida, o bien luxada en la escotadura . Si el
artroscopio se ha colocado de entrada contra el muro meniscal que queda,
parece que éste es normal, debiendo fijarnos en su aspecto estrecho y las
irregularidades de su borde libre o cara inferior; basta entonces retirar el
artroscopio para explorar adecuadamente.
Pueden existir dobles asa de cubo y puede romperse de forma espontánea, en su amarre anterior o posterior.
Desinserción menisco-sinovial
Situada a nivel de la zona vascular menisco-sinovial posterior. Son más
frecuentes en el menisco interno y se asocian a rotura del LCA.
No confundir con el hiato poplíteo.
Rotura HORIZONTAL
Suele asociarse a quiste meniscal. Debe buscarse tras resecciones meniscales, para no dejar un muro meniscal patológico.
Rotura TRANSVERSAL
Suele tener origen degenerativo o traumático y asentar en los segmentos
medio y posterior. A veces consecuencia de un quiste meniscal.
CONDROCALCINOSIS
Menisco recubierto por depósito de pirofosfato cálcico.
QUISTE MENISCAL
Más frecuente en menisco externo, en su zona media. Lo más frecuente
es que esté asociado a una rotura horizontal.
Principios generales de meniscectomia
artroscópica
La meniscectomía parcial ideal debe quitar todo el tejido meniscal anormal y anormalmente móvil.
La extensión de la resección depende de:
Grado de extensión de la lesión hacia la unión menisco-sinovial
Aspecto menisco y movilidad
La unión menisco sano-excindido debe ser PLANA, para evitar que se
comporte como lengüeta meniscal.
Además debe evitarse la creación de una solución de continuidad en el muro
meniscal restante, su continuidad es un factor de amortiguación femorotibial.
Colocación del paciente
Paciente en decúbito supino con rodillas flexionadas 90º y soporte de rodilla y manguito neumático de isquemia en el muslo de la articulación afecta.
Vías de abordaje
Suelen ser suficientes dos portales, anterointerno y anteroexterno. El
artroscopio se introduce por el anteroexterno hacia el compartimento interno
y bajo visión directa se realiza el portal anterointerno.
Una aguja se introduce vía anterointerna, justo por encima del menisco
interno y paralelo al platillo tibia l. Se sustituye por un bisturí nº 11, con la
misma dirección, y con la hoja de corte hacia arriba, sin lesionar ni el menisco
ni el cartílago articular. El orificio se amplia con una pinza.
Mediante el varo de rodilla, el cirujano verá el comportamiento externo,
mientras que con el valgo podrá observar el interno.
Técnicas de meniscectomía
• Rotura TRANSVERSAL
Se regulariza el menisco de una y otra parte de la rotura, obteniendo un
nuevo borde libre, armonioso con el restante. Al final comprobamos la
ausencia de rotura horizontal.
·PEDÚNCULO
Se secciona la base de implantación de la lengüeta y posteriormente la
ablación de la misma, regularizando esta base alfinal.
• Rotura LONGITUDINAL
Cuando es completa se inicia una sección en su atadura posterior, aprovechando para regularizar el cuerno posterior, y comprobando que la sección
sea completa.
A nivel de la atadura anterior, la sección debe ser curvilínea y armoniosa,
para que la zona de transición muro meniscal-menisco sano sea regular.
Como siempre, el muro meniscal debe ser cuidadosamente revisado.
Si es incompleta, debe hacerse una sección posterior, y luego, una anterior,
que se prolongará hacia la rotura, siguiendo la dirección de la fisura hasta
unir el corte con la primera sección posterior efectuada.
• ASA DE CUBO
La clave es la reducción previa del asa de cubo luxada en la escotadura, lo
que facilita su sección posterior. La reducción se realiza con el ganchito,
asociado con una abertura suficiente del compartimento femorotibial
mediante el estrés en valgo o varo.
Se secciona la atadura posterior del asa de cubo, comprobando que sea
completa, luego se corta la atadura anterior y se extrae cogiéndolo por su
parte anterior para que sea más fácil su extracción.
No se debe finalizar sin comprobar la normalidad del muro meniscal restante.
• DESINSERCIÓN MENISCOSINOVIAL
Es preferible realizar la sutura a la exéresis meniscal, cuando no sea posible,
actuaremos como en las roturas longitudinales de la zona posterior.
• QUISTE MENISCAL
Primero se hace una excisión parcial del segmento anterior hacia el medio,
luego del posterior hacia el medio, dejando un puente meniscal entre las
zonas anterior y posterior, si no es posible, se escindirá todo el posterior.
Finalmente se extirpará el quiste con el cutter.
• MENISCOSIS DEGENERATIVA
Excisión a demanda hasta obtener un muro meniscal suficientemente estable y regular, mediante el cutter.
Postoperatorio
No drenajes ni puntos de sutura
10 mi Bupivacaina 0.5% i.a.
Vendaje compresivo
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Pruebas complementarias
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HBPM s.c. 10 d
Piroxicam i.m. 6 d
Apoyar pie mismo día
Caminar en casa apoyando durante 10 d
Caminar cerca casa durante otros 10 d
Trote en terreno llano y duro al mes
Actividad deportiva normal, en cuclillas, rodillas ... a los 2 meses
Lesión LLI 0.04 %
Rotura instrumental quirúrgico
Hemartros
Infección
Tromboflebitis
Lesión arteria poplítea
Fractura fémur
Lesión nerviosa y muscular por isquemia
Sd compartimenta! por rotura cápsula post
C.P
Test Apley
S .P
S .M
Figura 1. Zonas meniscales.
Figura 2. Tipos de roturas.
Test Merckley
Test Cabot
Test Payr
Test Bohler-Kromer
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Sg Steinmann 1
Sg Steinmann 11
Sg Finoschietto
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Test McMurray
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Complicaciones
Lesiones meniscales
Vasto interno
Vasto interno
Acceso superoexterno
Acceso auxiliar interno
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Acceso auxiliar externo -1::=;::!~~
Acceso central
Menisco externo
Acceso del tendón
pararrotuliano interno
pararrotuliano externo
Tendón rotuliano
Portales principales
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