Caso del mes mayo junio1

Diagnostico del mes
Mayo-Junio 2009
MUJER DE 78 AÑOS CON DISNEA Y NÓDULOS PULMONARES
Concha Amador, Enrique Gomez, Concha Benito,Francisco Pasquau
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa
Mujer de 78 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por disnea.
Entre sus antecedentes personales destacaban, diabetes mellitus tipo 2 en
tratamiento con insulina, cardiopatía hipertensiva con varios ingresos previos por
insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular crónica anticoagulada y EPOC. Estaba en
seguimiento por el servicio de Oncología por neoplasia de cuello uterino. Había sido
tratada con histerectomía, doble anexectomia y radioterapia y recibía tratamiento con
progesterona. Su situación basal era de autonomía total, vivía sola aunque utilizaba
andador por dolores osteoarticulares y presentaba disnea de esfuerzo. Refería ser
alérgica a penicilina.
Acudió al hospital por aumento de su disnea basal hasta hacerse de reposo y
además refería tos con expectoración muco-purulenta de dos días de evolución.
En la exploración física destacaba: FC 140 lpm, Tª 37,3ª, saturación basal de O2
92%. La auscultación pulmonar presentaba sibilancias y roncus bilaterales y tenía
edemas en miembros inferiores.
Entre los datos complementarios, se evidenció: Hb 12,8 g/dL, leucocitos 17.350
µL con 82% PMN; plaquetas 674.000/µL, VSG 63 mm/h, PCR 12 mg/ml, creatinina 1,6
mg/dL, LDH 553 U/L. Gasometría arterial basal: pH 7,4, pCO2 39 mmHg, pO2 57 mm
Hg, HCO3 27 mmol/L Sat O2 91%, radiografia de tórax: cardiomegalia, infiltrados
pulmonares en ambas bases. Los antígenos de neumococo y legionella en orina
resultaron negativos
Se inició tratamiento empírico con levofloxacino y ceftriaxona sin que se
observase ninguna mejoría clínica. Se efectuó TAC torácico en el que se evidenciaron
multiples nódulos de bordes irregulares y mal definidos de predominio en hemitórax
dcho. presentando alguno de ellos cavitación central, se asociaban a áreas de vidrio
deslustrado y consolidación con broncograma áreo en lóbulo medio. En el estudio de
abdomen y pelvis se apreció una adenopatía hipodensa de 3,2 cm que se interpretó
como una recidiva ganglionar. Se solicitó una broncoscopia.
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EVOLUCIÓN
Tras una semana de tratamiento antibiótico sin observar una mejoría clínica
significativa y las imágenes evidenciadas en el TAC torácico, la primera sospecha
diagnóstica fue que la paciente presentaba metástasis pulmonares y ganglionares. Se
realizó broncoscopia que únicamente mostró secreciones verdosas en ambos arboles
bronquiales. La citología resultó negativa para células malignas tanto en las muestras de
aspirado como en la biopsia transbronquial. Se obtuvo crecimiento de S. aureus
resistente a meticilina en todas las muestras, broncoaspirado, lavado broncoalveolar,
biopsia transbronquial y esputos. Además se aisló Aspergillus spp pero únicamente en el
material obtenido del lavado broncoalvelar. Tambien se efectuó cultivo de frotis nasal e
inguinal en los que se aisló SARM.
Con el diagnostico de neumonía por SARM se inició tratamiento con linezolid
que mantuvo durante dos semanas con buena tolerancia. Además, por tratarse de una
paciente inmunodeprimida, se decidió añadir voriconazol al tratamiento, a pesar de no
haber demostrado aspergilosis pulmonar invasiva.
Se descartó
transesofágico.
endocarditis
mediante
la
realización
de
ecocardiograma
Dos meses después se efectuaron radiografia de torax y TAC abdomino –
pélvico en los que no se apreciaban nódulos y aunque en pelvis persistía la adenopatía
descrita en el estudio previo, ésta había disminuido llamativamente de tamaño.
DIAGNOSTICO
Neumonia por S. aureus resistente a meticilina
Colonización por Aspergillus sp
DISCUSIÓN
El 90% de los casos de neumonías producidas por SARM son de origen
nosocomial, pero en los últimos años se ha observado un incremento de las originadas
en la comunidad (1). La mayor parte de la información disponible sobre neumonías
causadas por este microorganismo se basa en estudios realizados en neumonías
asociadas a ventilación mecánica (2)
Los factores de riesgo asociados a la colonización o infección por SARM
nosocomial son entre otros, la edad superior a 60 años, antecedentes de hospitalización
cirugía o estancia en UCI, presencia de patologías crónicas como diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, o infección VIH y presencia de lesiones y heridas cutáneas.
Como ya se ha mencionado, en nuestra paciente estaban presentes al menos cuatro de
los factores descritos (3).
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La neumonía por SARM habitualmente cursa con una mayor gravedad que las
neumonías producidas por otros microorganismos sensibles. (4). En las radiografias de
torax se observa a menudo afectación multilobar (50%), y presencia de cavitación como
ocurría en nuestra paciente.
Con respecto al tratamiento antibiótico, hasta hace poco tiempo ,la vancomicina
ha sido el antibiótico de elección en las infecciones por SARM, sin embargo varios
estudios han observado que su eficacia en el tratamiento de las neumonías es escasa, (5)
El aumento de la dosificación hasta conseguir niveles valle de vancomicina de 15-20
µg/mL no ha conseguido mejorar la respuesta terapéutica. A este hecho también ha
contribuido la existencia de cepas de SARM con CMI > 1 µg/ml frente a las que la
vancomicina muestra una actividad bactericida disminuida (6)
Se ha propuesto la utilización de linezolid como tratamiento inicial de la
neumonía por SARM dadas las tasas de curación clínica y de supervivencia
significativamente mejores que las de vancomicina (7). Recientemente se ha descrito la
aparición del primer brote de SARM resistente a linezolid en un grupo de pacientes
ingresados en una unidad de cuidados intensivos probablemente favorecido por el uso
empírico indiscriminado (8). Otro de los antibióticos utilizados en la neumonía por SARM es
la tigeciclina , aunque la experiencia clínica es escasa. (9)
La sospecha clínica y el tratamiento antibiótico precoz son los factores que
contribuyen a un mejor pronóstico. Disponer de la información precisa sobre la
epidemiología local es imprescindible para la elección óptima de tratamientos empíricos
antimicrobianos.
BIBLIOGRAFIA:
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nosocomial causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Enferm Infecc
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Mayo-Junio 2009
Olona M, Diaz E. Pneumonia caused by oxacillin-resistant Staphylococcus aureus
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6. Hidayat LK, Hsu DI, Quist R, Shriner KA, Wong-Beringer A. High dose
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and toxicity. Arch Intern Med 2006; 166:2138–44.
7. Kollef MH, Rello J, Gammarata SK, Croos-Dabrera RV, Wunderink RG.
Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia:
retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with
vancomycin. Intens Care Med. 2004; 30:388-94.
8. M. de la Torre, Sanchez M, Morales G, Baos G, Arribi A, García N y cols.
Outbreak of Linezolid-Resistant Staphylococcus aureus in Intensive Care ICAAC 2008
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