Ajuntament de Carcaixent

SOL∙LICITUD D’INCLUSIÓ EN REGISTRE MUNICIPAL D’ANIMALS POTENCIALMENT PERILLOSOS. SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN REGISTRO MUNICIPAL DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS. Ajuntament de
Carcaixent
DADES DEL SOL∙LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE NOM I COGNOMS O RAÓ SOCIAL / NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DNI/NIE/CIF ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NUMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO Escriure la direcció de correu electrònic en minúscules./Escribir la dirección de correo electrónico en minúsculas.
A l'efecte de notificacions, accepte l'adreça electrònica que figura en esta sol∙licitud. Així mateix, trie la pràctica de notificació electrònica d'acord amb el que disposa l'article 28 de la Llei 11/2007, d'Accés Electrònic dels Ciutadans als Servicis Públics. A efectos de notificaciones, acepto la dirección electrónica que figura en esta solicitud. Asimismo, elijo la práctica de notificación electrónica de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley 11/2007, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos. SI NO NOTIFICACIONS / NOTIFICACIONES (Complimentar sols si es diferent al del sol∙licitant / Cumplimentar solo si es diferente al del solicitante) DOMICILI A EFECTES DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CP Complimentar sols si es diferent al del sol∙licitant / Cumplimentar solo si es diferente al del solicitante
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO DADES DE L’ANIMAL / DATOS DEL ANIMAL EXPOSICIÓN / EXPOSICIÓN Especie
Especie: *
Nom
Nombre
Sexe
Mascle/ Macho ♂
Sexo
Vacunes subministrades
Vacunas suministradas
Lloc de residencia
Lugar de residencia
Per a gossos exclusivament
Para perros exclusivamente
Codi d’identificació.
Código de identificación.
Zona del tatuatge o microxip.
Zona del tatuaje o microchip.
Veterinari que realitza la identificació.
Veterinario que realiza la identificación.
Raça
Raza
Color
Data naixement
Fecha nacimiento
Femella/Hembra ♀

Convivencia.
Protecció/Protección.
Destí de l’animal.
Destino del animal.
Guarda.
Altres/Otros.
ESPECIFICAR DESTÍ
SOL∙LICITE / SOLICITO La inclusió de l'animal descrit en el Registre Municipal d'Animals potencialment perillosos, comprometent-me a comunicar, en un termini màxim de
quinze dies, el traspàs, donació, robatori o pèrdua de l'animal i, en general, al compliment del que estableix la vigent Ordenança Municipal sobre la
regulació dels animals de companyia en els locals públics i privats, identificació de gossos i acreditació de la tinença d'animals de races perilloses.
La inclusión del animal descrito en el Registro Municipal de Animales potencialmente peligrosos, comprometiéndome a comunicar, en un plazo
máximo de quince días, el traspaso, donación, robo o perdida del animal y, en general, al cumplimiento de lo establecido en la vigente Ordenanza
Municipal sobre la regulación de los animales de compañía en los locales públicos y privados, identificación de perros y acreditación de la tenencia
de animales de razas peligrosas. DOCUMENTS QUE S’ADJUNTEN (obligatoris) / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (obligatorios) Copia de la llicencia administrativa per a la tinença d’animals potencialment perillosos. / Copia de la licencia para la tenencia de animales
potencialmente peligrosos.
Acreditació d’haver formalitzat assegurança de responsabilitat civil no inferior a 120.000 €. Pòlissa i rebut vigent. / Acreditación de haber
formalizado seguro de responsabilidad civil no inferior a 120.000 €. Póliza y recibo vigente.
Copia compulsada de la cartilla actualitzada de vacunació. / Copia compulsada de la cartilla actualizada de vacunación.
Copia compulsada del certificat d’inscripció al R.I.V.I.A., amb numero d’identificació mitjançant tatuatge o microxip. / Copia compulsada del
certificado de inscripción en el R.I.V.I.A., con número de identificación mediante tatuaje o microchip.
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La persona sol∙licitant DECLARA que totes les dades que s’inclouen en esta sol∙licitud són certes La persona solicitante DECLARA que todos los datos que se incluyen en esta solicitud son ciertos. CARCAIXENT
_________________________________, __________ DE / D’ ____________________ DE __________ REGISTRE D’ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA La persona interessada / La persona interesada. Firma : ____________________________________ Les dades de caràcter personal que conté l’imprès podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel∙lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99). Ajuntament de Carcaixent. Plaça Major, 1 – 46740 – tel. 962457600 – fax: 962467212 – www.carcaixent.es servipal@ayto‐carcaixent.es