Forma para Solicitar Valores de Contrato de

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Knights of Columbus
Solicitud de Valores de Contrato de Vida
Sección A – Información General
No. Contrato ____________Asegurado_______________________________________
Apellido(s)
Nombre
Inicial del segundo nombre
Teléfono del Dueño ____________ Obligatorio ______________ / ________ /________
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Dirección ______________________________ ____________ ____
Calle / Apartado postal
Ciudad/Pueblo
Estado
Año
____________
Código Postal
________________________________________________________________________
Sección B – Solicitud de Préstamo sobre Contrato
Monto solicitado $ ___________
Advertencia: Los préstamos reducen el monto de su cobertura de seguro. Por lo tanto, le
sugerimos que reponga los fondos que ha tomado prestado lo antes posible.
Deseo aprovechar esta oportunidad para establecer el repago del préstamo según lo
indicado abajo:
□
Agregar $ _________ a mi tarjeta de crédito/débito mensual
________________________________________________________________________
Sección C – Uso de Beneficios (debe ser completado en cada caso)
□
Emitir cheque por los valores solicitados
□ Pagar las primas de los contratos indicadas a continuación:
Número del Contrato________ Fecha de vigencia ____________ Prima $ _______
Número del Contrato________ Fecha de vigencia ____________ Prima $ _______
________________________________________________________________________
Sección D – Autorización para Solicitud de Valores
_____________________ ________ _________________________ ______________
Firma del Testigo
Fecha
Firma del Dueño del Contrato
Fecha
Para preguntas adicionales por favor contacte a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.
1 Columbus Plaza, New Haven, CT 06510-3326,USA
Teléfono gratuito de Servicio al Cliente 001-877-339-2005
Fax gratuito de Servicio al Cliente 001-877-339-1905
Correo eletrónico de Servicio al Cliente: [email protected]
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Instrucciones
Comentarios generales
1. Complete de forma legible un formulario por cada contrato para la cual se están
solicitando valores. Escriba firmemente con un bolígrafo. Se requieren firmas con fecha
del dueño de el contrato y un testigo.
2. Las Secciones A, B y C siempre deberán ser completadas además de la sección
relacionada con el tipo específico de valores que se solicitan.
3. Use la Sección D cada vez que se necesite hacer un comentario adicional para aclarar
una solicitud. Puede usarse también para hacer otras solicitudes coincidentes con una
solicitud de valores.
Sección B – Préstamo Sobre Contrato
Ingrese el monto que será tomado prestado como el MONTO SOLICITADO. Si se
tomará prestado un porcentaje del valor (ej: 50%), ingrese el porcentaje en vez del monto.
Si se necesita el valor total, indique “Préstamo máximo”. Sin embargo, el dueño del
contrato debe ser consciente de que una vez que en una contrato se presta el valor
máximo las primas y los intereses por el préstamo deben ser pagados puntualmente
para asegurar la continuación de la cobertura.
La devolución de un préstamo sobre el contrato es vital para mantener la máxima
protección del seguro. El método habitual para de los contratos está limitado a un pago
mensual mediante tarjeta de crédito o tarjeta de débito.
Sección C – Uso de Beneficios
Esta sección debe ser completada para permitir a la Oficina Suprema determinar la
disposición de los beneficios. Si los valores han de ser usados para pagar primas para esta
u otra contrato, brinde la información necesaria.
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