La reforma de salud y la cobertura mínima esencial

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Actualizado: 7 de marzo de 2012
Lo más destacado: La reforma de salud y la
cobertura mínima esencial
Hoy en día, el seguro médico cubre una amplia gama de beneficios, pero exactamente lo que se incluye puede
variar dependiendo de la ubicación geográfica y la clase de póliza que se compra. A partir de enero de 2014, la
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) creará un estándar más uniforme, el cual
pide que toda cobertura de seguro médico para personas y pequeñas empresas deba incluir ciertos tratamientos
y procedimientos considerados como «cobertura mínima esencial». Las grandes empresas no están obligadas a
cumplir con los requisitos de cobertura mínima esencial. La idea es que «el paquete de cobertura esencial» sea
igual a la cobertura ofrecida bajo un «un plan típico de seguro proporcionado por el empleador». A continuación,
se encuentran diez categorías generales que han sido identificadas como cobertura mínima esencial:
• Los servicios de pacientes ambulatorios
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Cuidado de salud neonatal
• Servicios de salud mental y tratamiento de la toxicomanía, incluidos tratamientos de salud conductual
• Medicamentos con receta
• Servicios y dispositivos de rehabilitación
• Servicios de laboratorio
• Servicios de preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas
• Servicios pediátricos, incluida la salud oral y de la visión
Definición de la cobertura mínima esencial
El Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM), con la dirección de la Ley del Cuidado de Salud a
Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA), desarrolló los criterios y métodos que el Departamento de Salud
y Servicios Humanos de EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services, HHS) utilizará para
evaluar y actualizar los paquetes de cobertura mínima esencial.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos anunció en diciembre que los estados elegirán
cobertura mínima esencial de cuatro opciones:
1. Uno de los tres mayores planes de pequeñas empresas en el estado basado en el número de
personas inscritas;
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2. Uno de los tres más grandes planes para empleados del estado basado en el número de personas
inscritas;
3. Uno de los tres mayores planes para empleados federales basado en el número de personas inscritas;
o,
4. El plan tipo organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) más
grande ofrecido en el mercado comercial del estado basado en el número de personas inscritas.
Los estados tienen la flexibilidad de aumentar el nivel de cobertura con la adición de servicios y beneficios que
deben ser cubiertos. Esto significa que todos los mercados individuales y de pequeñas empresas dentro y fuera
del mercado de seguros médicos, proporcionarán un conjunto específico de beneficios, los cuales, por ley,
seguirán el modelo de lo que un empleador común ofrece actualmente en el sector privado.
Niveles de cobertura
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) describe cuatro niveles de cobertura que
las aseguradoras pueden ofrecer, con varios niveles de costos. Cada nivel (bronce, plata, oro y platino) refleja el
valor actuarial de ese plan (el valor total del plan en términos del porcentaje de servicios pagados por la
aseguradora). Todos los planes individuales y para pequeñas empresas en todos los niveles tendrán que cubrir
los beneficios de cobertura mínima esencial.
Puntos de vista de BCBSNC
Jonathan Gruber, profesor de economía del Instituto de Tecnología de Massachusetts (Massachussets Institute
of Technology, MIT), advirtió que un mandato de cobertura demasiado generoso podría tener un efecto contrario
al deseado, es decir, esto podría llevar a más personas a pagar un precio alto por seguro médico en el mercado.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (BCBSNC) cree que todas las personas deben tener acceso a un
seguro médico que sea asequible y completo. BCBSNC aprecia que el Departamento de Salud y Servicios
Humanos reconozca que darle flexibilidad al estado es importante en su estrategia de transición para la
implementación de la cobertura mínima esencial. Teniendo en cuenta que las otras disposiciones de la reforma
deben implementarse a finales del verano de 2013, con el fin de tener los planes disponibles en los mercados de
seguros médicos para cuando se inicia la inscripción abierta en el año 2013.
Para más información:
Cuidado de salud: https://www.cuidadodesalud.gov/es/glossary/minimum-essential-coverage
Informe sobre cobertura mínima esencial del Instituto de Medicina (IOM):
www.iom.edu/Activities/HealthServices/EssentialHealthBenefits.aspx (únicamente en inglés)
Esta información ha sido elaborada por Blue Cross and Blue Shield of North Carolina para ayudar a nuestros clientes a entender la reforma de salud. Esta publicación es con
fines informativos solamente. No se pretende dar asesoramiento legal o de impuestos. Consulte con su abogado o asesor fiscal para más recomendaciones. Esta información
sobre publicación de reglamentos y pautas puede cambiar. Continuaremos trabajando con nuestros clientes para continuar proporcionando actualizaciones y asistencia.
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