muestra - Blue Cross and Blue Shield of Texas

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Acuerdo de autorización del
pago automático de prima
Siga estos pasos sencillos para realizar los pagos de prima mensual sin complicaciones:
• Verifique que su institución financiera pueda aceptar retiros electrónicos automáticos.
• Llene esta solicitud en línea al visitar bcbstx.com y conectarse a Blue Access for Members.
• Si envía el formulario por fax, por favor envíelo libre de cargos al 1-800-279-7419.
• Si envía este formulario por correo, por favor envíelo a:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
P.O. Box 3236
Naperville, IL 60566-9708
Si tiene alguna pregunta sobre este programa, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al número de llamada sin
cargos al 1-888-697-0683.
ACUERDO
Yo solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) y/o a la persona designada para obtener el pago de los montos
que se vencerán al iniciar cargos en mi cuenta en forma de cheques, giros contra cuenta corriente o partidas de débito electrónico, y
yo solicito y autorizo a la Institución financiera nombrada a continuación que acepte y cumpla con lo mismo en mi cuenta. Como
titular de la cuenta, al firmar a continuación, yo también certifico, en el caso de que este retiro se realice de la cuenta de cheques de
una compañía, que yo estoy autorizado para aprobar esta transacción, que la compañía no paga ninguna parte de la prima para este
suscriptor, ya sea directamente o a través de reembolso, y que el empleador/compañía no deduce ninguna parte de la prima del ingreso
bruto bajo la Sección 106 ó 162 del Código de Rentas Internas. Yo entiendo que la institución financiera y BCBSTX se reservan el
derecho de terminar este programa de pago o mi participación en el mismo. Además, yo entiendo que puedo suspender este programa
de pago en cualquier momento con un aviso de al menos 10 días de anticipación a Blue Cross and Blue Shield of Texas, por teléfono
antes de una fecha de retiro programada.
Por favor llene lo siguiente:
3 Sí 3 No Deduzca los pagos de prima mensual en curso sólo de mi cuenta de cheques o ahorros. Los retiros se realizarán
en la fecha de vencimiento de la prima. Si la fecha de retiro cae en un día no laborable o en un día festivo, el
pago de prima se deducirá de mi cuenta el siguiente día laborable. (Por favor tenga en cuenta que la cobertura
no se puede emitir hasta que la prima del primer mes se haya recibido en nuestra oficina, a menos que usted
le haya autorizado a Blue Cross and Blue Shield of Texas a deducir el pago inicial al momento de recibir su
solicitud).
3
R ETIRO BANCARIO POR EL MONTO DE UN MES
DE PRIMA CADA VEZ (12 PAGOS POR AÑO)
3
R ETIRO BANCARIO POR EL MONTO DE DOS MESES
DE PRIMA CADA VEZ (6 PAGOS POR AÑO)
3
R ETIRO BANCARIO POR EL MONTO DE TRES MESES
DE PRIMA CADA VEZ (4 PAGOS POR AÑO)
3 Sí 3 No Sólo para SelecTEMP PPO®: Después de recibir y aprobar mi solicitud de SelecTEMP PPO, deduzca los pagos
de primas vencidas por el período del beneficio designado.
Identificación del asegurado de BCBS/Número de Seguro Social del solicitante: ______________________________________
Nombre del asegurado/solicitante: _________________________________________________________________________
Nombre del depositante si es diferente al asegurado/solicitante: __________________________________________________
Número de teléfono del asegurado/solicitante/depositante: _____________________________________________________
Nombre del banco, ciudad y estado
en donde se autoriza la cuenta: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Seleccione una:
q Cuenta de cheques q Cuenta de ahorros
Su nombre
Su dirección
Su ciudad, estado, código postal
Número de tránsito bancario: _______________________________
PAGAR A LA
ORDEN DE
Número de cuenta del depositante:___________________________
Yo he leído y acepto el acuerdo anterior.
MEMO
Continúe pagando sus primas con cheque o giro hasta que reciba
una carta de confirmación de nosotros, en la que indiquemos la
fecha en la que empezarán los pagos automáticos.
A
R
T
S
UE
1000
FECHA
Cheque bancario
- esquina inferior
izquierda
M
999999999
{
Número de tránsito bancario
$
DÓLARES
99999999999
1000
{
Cuenta del
depositante
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Firma del depositante: ______________________________________________ Fecha: ______________________________
A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
726665.0514