Prescripción de ejercicio para la obesidad:

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Prescripción de ejercicio para la obesidad:
recomendaciones generales y dosis de ejercicio
Palmer R.
Consejo médico

Actualmente, aunque hay sólidas evidencias en hallazgos sobre la
obesidad y su tratamiento, muchos estudios tienen limitaciones
metodológicas que frenan la aplicación de esos hallazgos a pacientes
obesos en la práctica clínica. (1)

Los consejos médicos y de enfermeras, con su seguimiento, pueden
promover una mayor actividad física en adultos. (2-5)

En general, los médicos dan más consejos educativos (beneficios de
perder peso), menos de consejos específicos, y aún menos de
actividad física, siendo importante que los médicos de atención
primaria tengan herramientas prácticas para manejar el control del
peso. (6, 7)

La prescripción de ejercicio mejora la actividad física o la condición por
6-12 meses un promedio de 5-10% en los pacientes. En la práctica,
los médicos de atención primaria no están motivados para la
prescripción de ejercicio. (8)

Los médicos de atención primaria y las enfermeras deberían aconsejar
sobre la importancia de conservar, incluso en la edad adulta, una
buena condición física, ya que esta es un predictor independiente de
mortalidad independientemente del peso del individuo. (9)
Inicio
 En el caso de que el paciente quiera hacer ejercicio, se deben tener en
cuenta los objetivos personales del paciente y sus posibilidades,
evaluando su historia de actividad física anterior y actual, gustos,
tiempo disponible, posibilidades económicas (p.ej., ir a caminar o
pagar un entrenador personal durante las primeras semanas) y otros
factores que puedan intervenir en la prescripción, a fin de dirigir mejor
la misma y conseguir una buena continuidad del programa.
 La prescripción acerca del ejercicio debe considerar la condición física
actual de la persona y su habilidad. Los consejos clásicos son reducir el
tiempo de inactividad (p.ej. televisión, ordenador), y aumentar el
tiempo de actividad o incorporar actividades a su estilo de vida
(caminar, bicicleta, jardín, nadar) o participar en programas de
ejercicio supervisado (gimnasio, entrenador personal).
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 Inicialmente las actividades pueden consistir en aumentar algunas
tareas cotidianas como subir escaleras en vez de ascensor o aparcar
el coche mas lejos y caminar esa distancia. Poco a poco, y
dependiendo de varios factores (progresos, condición física, perdida de
peso) puede ir haciendo actividades más intensas como caminatas,
bicicleta, natación o aeróbic.
 Debido a que mucha gente tienen vida sedentaria, tienen poco
entrenamiento o poca habilidad para la actividad física, y son difíciles
para motivarles a fin de que incrementen la misma,
puede ser conveniente para mucha gente que estén
supervisadas al comienzo (entrenador personal).
 Se debe tener en cuenta que las actividades físicas no impongan una
importante sobrecarga articular, ni una sobrecarga de calor debido a
que tienen una pobre tolerancia al calor, por lo tanto tener cuidado en
los ambientes calientes y húmedos, así como tratar de que la
progresión sea suave y de intensidad regular, evitando cambios
repentinos de intensidad, ya que no son bien tolerados por los obesos.
 Hay actividades aeróbicas que son más fáciles para mantener una
intensidad estable con poca variación en la frecuencia cardiaca, como
son caminar, trotar, ciclismo, nadar y que son las más adecuadas para
el control del peso debido a que se puede realizar un control más
preciso.
 Las actividades más recomendables para los obesos son
aquellas en las que no tienen que soportar su propio peso, como
puede ser natación, bicicleta, spinning, remo. Las actividades que
soportan su propio peso, sobre todo al principio, pueden lesionar los
miembros inferiores, como rodillas, cadera o pie.
 Caminar, aunque puede sobrecargar los miembros inferiores, es una
muy buena opción, ya que en general es muy accesible para todo el
mundo, si se tienen los cuidados necesarios como comienzo suave y
aumento gradual, y uso de calzado adecuado. Ante cualquier síntoma
de sobrecarga, enviar al médico enseguida
Las lesiones son, sobre todo al principio,
una causa de abandono del programa.
 Un programa de caminar seria comenzar con períodos de diez minutos
diarios, tres veces por semana, e ir aumentando gradualmente cada
semana hasta llegar a acumular 30 a 45 minutos de caminata más
intensa, todos o la mayoría de los días de la semana, lo cual se puede
alcanzar en unas 12-15 semanas.
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CONDICIONES
Sedentarios/Obesos
ACTUACIÓN
Comienzo lento, suave, progresión
gradual.
Supervisión (entrenador personal,
programas específicos).
Primero
Aumentar tareas cotidianas
(escalera, caminar, jardín)
Si hay buena evolución
Actividades más intensas (caminar,
bicicleta, natación, remo)
Prioridad absoluta
Evitar lesiones, motivar.
Métodos para evaluar la condición física
 Para prescribir ejercicio debemos conocer la condición física del
individuo.
 Aunque dentro de los componentes básicos de la condición física o
fitness, tenemos la condición cardiovascular, metabólica,
neuromuscular y la composición corporal, nos interesa la
cardiovascular, debido a que está directamente relacionada con el
gasto de energía.
 La condición física o fitness aeróbico, es un término utilizado para
definir la capacidad de utilizar en el músculo el oxígeno atmosférico, a
fin de producir energía aeróbica durante el ejercicio físico o el trabajo
vigoroso. Implica realizar esfuerzos de mediana o larga duración, de
leve a media intensidad, utilizando grandes grupos musculares,
poniendo como ejemplo típico caminar, correr o nadar.
 El fitness aeróbico es medido mediante el consumo máximo de oxígeno
(VO2 máx) de una persona, pudiendo realizarse de forma directa en el
laboratorio, o de forma indirecta, incluyendo tests ergométricos
submáximos, como por ejemplo el test de la milla, debiendo hacerse
de una forma estandarizada y reproducible para que sean de
confianza.
 Para medir el VO2 máx normalmente se utiliza la frecuencia cardiaca
ya que hay una relación directa, aunque se puede utilizar también la
carga de trabajo, el tiempo utilizado o la estimación del coste de
oxígeno durante un test progresivo, como es el equivalente metabólico
(METs).
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 Un METs es la cantidad aproximada que se consume de oxígeno en
reposo (3.5 ml.kg.min). Así, un individuo que se ejercita a dos METs,
está consumiendo oxígeno dos veces más que en reposo, y si estuviera
a 10 METs, consumiría unos 35 ml por kilogramo por minuto.
 En el obeso, hay que tener en cuenta ciertos puntos en relación a su
habilidad para realizar ciertos tests y su respuesta fisiológica al
ejercicio.
 Por ejemplo, para realizar tests es más confortable un cicloergómetro
que una cinta rodante, así como que toleran mejor caminar que correr.
Son más propensos a las lesiones musculoesqueléticas, y la respuesta
de la frecuencia cardiaca al ejercicio puede ser diferente a la gente no
obesa, teniendo frecuentemente una frecuencia cardiaca máxima más
baja. (10)

Hay ecuaciones válidas con las cuáles se puede evaluar la condición
cardiorespiratoria de forma adecuada que incluyen parámetros como el
sexo, la edad, el índice de masa corporal, la frecuencia cardiaca de
reposo y un autocuestionario de actividad física. (11)
 Como herramienta práctica, existen cuestionarios sencillos para
estimar el nivel de actividad física del individuo, y tests de campo, más
precisos para este fin, aunque el preferible sería la prueba de esfuerzo
para la prescripción.
Cuestionarios
 Hay varios cuestionarios de autoevaluación como un medio para
valorar el nivel actual de actividad física, que por supuesto, tienen sus
limitaciones a la hora de prescribir ejercicio en comparación con
métodos más objetivos, como un test de campo o una prueba de
esfuerzo. (12)
Prueba de Esfuezo
Aunque la mayoría de protocolos estandar son apropiados, la mayoría de
las personas obesas o con sobrepeso están con baja condición física, por
lo cual puede ser recomendable ajustar el protocolo con una carga incial
más baja y con una progresión más suave en cada etapa.
En general, puede ser mejor para la evaluación del rendimiento el
cicloergómetro.
Para aquellos con dificultades la prueba puede diferirse o se puede
considerar la realización de un test de campo, como por ejemplo, el test
de 1 milla (ver Test de 1 milla en la web www.medicodeldeporte.es)
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Dosis de ejercicio
 El objetivo de la prescripción de ejercicio es perder peso graso, para lo
cual la mayoría del mismo debe ser de tipo aeróbico o combinado
mejor.
Ya se han descrito las dosis de los diferentes componentes de la
prescripción como son la duración de las sesiones, las calorías
semanales a gastar, la intensidad adecuada y la frecuencia semanal,
así como los tipos de actividades, tanto aeróbicas, como de fuerza.
 En cuanto a las formas de prescribir ejercicio físico, tenemos diferentes
opciones:
 Prescripción por la frecuencia cardiaca
 Prescripción por el gasto calórico
 Prescripción por la percepción del esfuerzo
En este artículo solo se describe el método de la frecuencia cardíaca.
Prescripción por frecuencia cardiaca
 La intensidad del ejercicio debería estar basada en el consumo de
oxígeno (VO2).
 Hasta hace pocos años, se recomendaba la prescripción de ejercicio
para mejorar el fitness cardiovascular como un porcentaje del VO2
máx (%VO2máx), basándose en la relación linear entre la frecuencia
cardiaca y el consumo de oxígeno, dándose un frecuencia cardiaca de
entrenamiento también como un porcentaje de la frecuencia cardiaca
máxima (%FCmáx).
 Luego se vio que el método mejoraba relacionando el %VO2máx con el
porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva (%FCR), esto es, la
diferencia entre la frecuencia cardiaca máxima y la de reposo.
 En resumen, si se deseaba que un individuo trabajara el 50% de su
VO2máx, se calculaba la frecuencia cardiaca al 50% de su FCR.
 Actualmente se ha visto que hay un error entre el %FCR y el
%VO2máx (ya que en reposo al 0% de la FCR no se está al 0% del
VO2 máx), haciéndose más evidente en reposo y disminuyendo hacia
intensidades altas y en individuos con buena condición física.
 Por lo tanto, y sobre todo en personas con baja condición física, se usa
actualmente el porcentaje de reserva del VO2máx (%VO2R), esto es,
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la diferencia entre el consumo máximo de oxígeno y el de reposo, el
cual si guarda una relación lineal a todos los niveles de fitness. (13)
 En resumen, se utiliza como medida de intensidad el %VO2R,
pudiéndose utilizar en la práctica para la prescripción el %FCR.
También se puede utilizar el %Fcmáx, que es más popular, aunque
tiene la limitación de no considerar la frecuencia cardiaca de reposo.
 En la práctica, se está con nula o baja condición física, la intensidad
será muy suave o suave, si es mejor, será moderada o incluso fuerte si
es muy activo.
Método del porcentaje la frecuencia cardiaca máxima (%Fcmáx)
 Es un método simple, y tiene la pequeña limitación de no tener en
cuenta la frecuencia cardiaca de reposo.
 La fórmula es simple:
 Frecuencia cardiaca Limite= % de intensidad * Fcmáx
 Para buscar la frecuencia cardiaca máxima, el ideal es usar la
verdadera, que lo hacemos mediante una prueba de esfuerzo.
 Sino la tenemos, podemos usar fórmulas de estimación.
Una forma razonable de estimar la Fcmáx es sustrayendo la edad a
220 latidos por minuto.
 Fcmáx = 220 – edad
 Esta fórmula popularmente conocida tiene un desvío estándar de
+/- 12, es decir, para las personas de 40 años, dos tercios estarán
entre 168 y 192 lpm, y otro tercio entre 156 y 204.
 Hay otras fórmulas más precisas como la siguiente (14) :
 207-(0,7*edad) (P<0,001) +/- 5-8 lpm.
 De todas formas hay una fórmula específica para gente obesa (10) :
 220-(0,5*edad) +/- 12
 Para la prescripción hay que buscar intensidades de FCmáx relativas al
%VO2R. Los siguientes porcentajes de FCmáx son más elevados que
uno de los últimos mencionados por el American College of Sports
Medicine (13), y han sido corregidas. (15) Hay trabajos que también
recomiendan intensidades de diferentes formas. (16)
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Nivel de
Intensidad
Intensidad Relativa
%
VO2R o
FCR
FCmáx
<20
<50
Leve
20-39
50-63
Media o
40-59
64-76
60-84
77-93
Muy alta
>84
>93
Máxima
100
100
Muy leve
moderada
Alta o vigorosa
VO2R=Consumo de oxígeno de
reserva;FCR=Frecuencia cardiaca de Reserva;
Modificado de
FCmáx=Frecuencia cardiaca máxima.
ref. 15
 Ejemplo de cálculo de rangos de frecuencia cardiaca de
entrenamiento en base a los niveles de intensidad del ejercicio
y la frecuencia cardiaca máxima (FCmáx)
 Intensidad leve (50-63% Fcmáx)
− Mujer obesa de 48 años
− FCmáx = 220-(0,5*edad) = 220-24 = 196 lpm
− 50% de Fcmáx = 0,50 * 196 = 98
− 63% de Fcmáx = 0,63 * 196 = 123
− Rango de entrenamiento = 98-123 lpm
 Intensidad media (64-76% Fcmáx)
− Hombre obeso de 60 años
− FCmáx = 220-30 = 190 lpm
− 64% de FCmáx = 0,64 * 190 = 122
− 76% de FCmáx = 0,76* 190 = 144
− Rango de entrenamiento = 122-144 lpm
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Método del porcentaje la frecuencia cardiaca de reserva (%FCR)
 La FCR es simplemente la diferencia entre la máxima y la de reposo:
FCR = FCmáx - FCrep
 Sin tener en cuenta la edad de la persona, nivel de condición física, o
frecuencia cardiaca de reposo, el %FCR es un método más adecuado
para estimar los rangos de frecuencias cardíacas de entrenamiento
relativas a un deseado %VO2R, debido a que tiene en cuenta la
frecuencia cardiaca de reposo (FCr).
 La fórmula para calcular los rangos de entrenamiento es:
 FC límite = (intensidad) * (FCmáx – FCr) + FCr
 Sabemos que para la de reposo el individuo debe estar al menos unos
cinco minutos en reposo.
 Ejemplo de cálculo de rangos de frecuencia cardiaca de
entrenamiento en base a los niveles de intensidad del ejercicio
y la frecuencia cardiaca de reserva (FCR)
 Intensidad leve (20-39% de la FCR)
− Mujer obesa de 48 años con FCr de 82 lpm
− FCmáx = 220 – (0,5 * 48) = 191 lpm
− FCR = 191 – 82 = 109 lpm
− 20% de la FCR = (0,2 * 109) + 82 = 104
− 39% de la FCR = (0,39 * 109) + 82 = 124
− Rango de entrenamiento = 104-124 lpm
 Intensidad media (40-59% FCR)
− Obeso de 60 años con FCr de 90 lpm
− FCmáx = 190 lpm
− FCR = 190 – 90 = 100
− 40% de la FCR = (0,4 * 100) + 90 = 130
− 59% de la FCR = (0,59 * 100) + 90 = 149
− Rango de entrenamiento = 130-149 lpm
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