cáncer de vagina

Capítulo 29
CÁNCER DE VAGINA
Molero J, Hernández-Aguado JJ, Lailla JM
Definición
El cáncer primario de la vagina representa el 1-3% de
los cánceres ginecológicos, con mayor incidencia en la
mujer menopáusica, en edades más avanzadas que el carcinoma cervical. Los cánceres de la vagina pueden ser
primarios o secundarios. Para su definición debe tener
su origen en la vagina y no existir lesión en el cérvix, ni
en la vulva, es importante ser riguroso con los criterios
de definición (U ICC 1995).
La aparición de las neoplasias malignas de diferentes
tipos celulares en la vagina humana dependen de la edad
de la paciente. Los tipos celulares dominantes durante
la infancia son el rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioide) y el tumor del seno endodérmico, en la
adolescencia el adenocarcinoma de células claras, y en la
edad adulta, los carcinomas escamosos (los más frecuentes), melanoma, sarcoma y linfoma.
Los cánceres secundarios afectan a la vagina por extensión
por vecindad o por metastasis y se tratan generalmente de
carcinomas. Son mucho más frecuentes que la enfermedad
primitiva. El carcinoma más común por extensión directa
es el de cervix uterino. El carcinoma de endometrio puede
extenderse al cérvix y luego a la vagina o metastatizar directamente a la vagina. Los carcinomas de recto, ano o del
tabique recto vaginal, pueden presentarse clínicamente
como una neoplasia vaginal. Por último, son raros los carcinomas cloacagénicos, que probablemente tienen su origen
en remanentes embrionarios en el tabique rectovaginal.
Otros carcinomas que afectan a la vagina por extensión, por
vecindad o por metástasis son de ovario, vulva y uretra.
piloma humano, exposición in útero al DES, irritación
crónica por uso de pesario, antecedentes de radioterapia
por carcinoma cervical e infecciones vaginales por citomegalovirus o el virus del herpes (que puede ser un cofactor con VPH), no habiéndose confirmado ninguna de
estas hipótesis.
Cuadro clínico
La mayoría de los carcinomas de vagina se presentan en
mujeres de edad avanzada, con una media que oscila
entre los 70 y 80 años según las series. La hemorragia es
el síntoma de presentación más frecuente, manifestada
en ocasiones como hemorragia irregular en la postmenopaúsica o coitorragia, y otras veces como leucorrea vaginal sanguinolenta-acuosa.
A medida que la lesión se extiende localmente y dependiendo de su tamaño y localización, aparecen molestias
urinarias o con la defecación. Las lesiones que afectan a
la cara anterior suelen dar síntomas más precoces que las
localizadas en la pared posterior, ya que en estas últimas
la elasticidad del fondo de saco posterior de la vagina
permite que las lesiones alcancen mayor tamaño de
forma asintomática. El intervalo entre el primer síntoma
y el diagnóstico es de gran importancia, ya que influirá
en el pronóstico.
Hallazgos clínicos
Nos vamos a referir solamente a los carcinomas escamosos,
que corresponden al 95% de las neoplasias primarias de vagina. Al final del capítulo se describen otros tumores primarios de vagina que en general son tumores raros (tabla 1).
Clínicamente aparecen como masas exofíticas o ulceraciones de la mucosa vaginal en cualquiera de las paredes
vaginales. Los tumores secundarios se sospechan cuando
la mucosa vaginal aparece intacta. El tamaño tumoral es
muy variable.
Factores predisponentes
En todos estos casos el diagnóstico resulta evidente con
la exploración con espéculo, pero ocasionalmente la sospecha diagnóstica surge de una citología patológica,
siendo la lesión de expresión mínima. La colposcopia
debe ser meticulosa, con especial atención a los recesos
Se ha postulado la existencias de factores predisponentes
o concomitantes, como la infección por el virus del pa-
[ 363 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Tabla 20. Clasificación histológica de los tumores de vagina
(OMS, 2003)
TUMORES EPITELIALES
CODIGO M
Tumores escamosos y precursores
Carcinoma de células escamosas. No especificado de otra forma . . . .8070/3
Queratinizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8071/3
No queratinizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8072/3
Basalioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8083/3
Verrucoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8051/3
Warty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8051/3
Lesión escamosa intraepitelial
Lesión alto grado VAIN 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8077/2
Carcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8070/2
Lesiones escamosas benignas
Condiloma acuminado
Papiloma escamoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8052/0
Pólipo fibroepitelial
Tumores glandulares
Adenocarcinoma de célula clara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8310/3
Adenocarcinoma endometroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8380/3
Adenocarcinoma mucinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8480/3
Adenocarcinoma mesonéfrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9110/3
Papiloma mülleriano
Adenoma, no otra forma especificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8140/0
Tubular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8211/0
Tubulovelloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8263/0
Velloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8261/0
Otros tumores epiteliales
Carcinoma adenoescamoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8560/3
Carcinoma adenoide quístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8200/3
Carcinoma adenoide basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8098/3
Carcinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8240/3
Carcinoma de célula pequeña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8041/3
Carcinoma indiferenciado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8020/3
TUMORES MESENQUIMALES Y CONDICIONES SIMILARES
Localización y extensión locorregional
La localización más frecuente del carcinoma de la vagina
es en la cara posterior del tercio superior de la vagina (57%).
De un estudio de 743 casos de 16 series aparecen en el tercio superior un 51%, en el tercio inferior un 31% y en el
tercio medio un 19%. De otro estudio de 1.204 casos de 30
series la cara posterior estaba afectada en el 57% de los
casos, la cara anterior, 27%, y las caras laterales, 16%.
Los carcinomas de vagina se extienden por vecindad o
por vía linfática. La extensión linfática es compleja y mal
definida. El riesgo relativo de extensión linfática está determinado por la localización, tamaño y/o el grado de
invasión del tumor. La afectación linfática media es del
21%. En general, los carcinomas localizados en el tercio
superior se comportan de forma semejante al carcinoma
de cérvix. Cuando afectan el tercio inferior se comportan
como un cáncer de vulva. Más compleja y extensa es la
afectación linfática cuando el tumor afecta la musculatura de la vejiga y/o del recto.
Diagnóstico
CODIGO M
Sarcoma botrioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8910/3
Leiomiosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8890/3
Sarcoma estroma endometrial, bajo grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8931/3
Sarcoma indiferenciado vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8805/3
Leiomioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8890/0
Rabdomioma genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8905/0
Angiomixoma profundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8841/1
Nódulo fusocelular postoperatorio
TUMORES MIXTOS EPITELIALES Y MESENQUIMALES
de la cúpula vaginal en las mujeres histerectomizadas,
donde puede quedar una lesión inadvertida.
CODIGO M
El diagnóstico del carcinoma vaginal suele retrasarse al
tratarse de mujeres mayores, sexualmente inactivas, que
no se someten a revisiones periódicas y el clínico, por su
rareza, no piensa en él.
Se debe realizar una exploración de la totalidad de la
mucosa vaginal cuidadosamente mediante espéculo (figura 1) y palpación. El cérvix, (figura 2) vulva y uretra
Carcinosarcoma (carcinoma metaplásico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8980/3
Adenosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8933/3
Tumor mixto maligno, simulando sarcoma sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . .8940/3
Tumor mixto benigno
TUMORES MELANOCÍTICOS
CODIGO M
Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8720/3
Nevus azul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8780/0
Nevus melanocítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8720/0
TUMORES MISCELÁNEA
CODIGO M
Tumores de origen germinal
Tumor del seno endodérmico (Yolk Sac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9071/3
Quiste dermoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9084/0
Otros
Tumor neuroectodérmico periférico primitivo (PNET) . . . . . . . . . . . . .9364/3
Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9260/3
Tumor adenomaoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9054/0
TUMORES LINFOIDES Y HEMATOPÉYICOS
CODIGO M
Linfoma maligno (especificar tipo)
Leucemia (especificar tipo)
TUMORES SECUNDARIOS
[ 364 ]
CODIGO M
Figura 1: Manchas blancas vagina a tipificar
CÁNCER DE VAGINA
Figura 2: Manchas blancas en vagina a tipificar por biopsia
Figura 3: Test Schiller. Vagina sin captación
se deben de examinar exhaustivamente, ya que cualquier
tumor a estos niveles descartaría la existencia de un
tumor primario de vagina. La citología, preferentemente
por raspado de las cuatro caras, la colposcopia, la biopsia
dirigida y el test de Schiller (figura 3) son de gran utilidad. Deberemos biopsiar cualquier lesión sospechosa,
(figuras 4 y 5) orientándonos su histología si es primitivo
o secundario.
Estudio de extensión
El examen bimanual es de gran importancia para evaluar
la extensión de la enfermedad a paracolpos, invasión del
tabique recto-vaginal o afectación de las paredes pélvicas.
El examen de los ganglios inguinales y femorales es necesario, sobre todo en los casos que afectan al tercio inferior.
Figura 4: Lesiones a biopsiar Condiloma vagina
Confirmado histológicamente el diagnóstico de carcinoma es necesario un estudio de extensión de la enfermedad incluyendo:
1. La RNM pélvica puede dar valiosa información
sobre la extensión de la enfermedad, ayudando a
planear el tratamiento.
2. TAC abdominal-pélvico para descartar adenopatías retroperitoneales.
3. Cistoscopia y biopsia.
4. Rectoscopia y biopsia.
Figura 5: Lesionesa a biopsiar. Condilomas vagina
[ 365 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
En ocasiones pudiera ser necesario el reconocimiento
bajo anestesia, Radiografía de tórax, urografía intravenosa, enema opaco o un tránsito gastrointestinal, si se
trata de un adenocarcinoma.
Estadificación
Existen dos clasificaciones: FIGO y U ICC (TNM)
(tabla 2). En ambos casos se basan en la exploración clínica. Ocasionalmente la evaluación de la extensión de la
enfermedad requiere una exploración bajo anestesia.
Según la literatura, los estadios más frecuentes son los II.
Tratamiento
mendada es de 5 gramos intravaginales por día durante 5 días, administrándose preferentemente por la
noche. Si la respuesta es incompleta el tratamiento
puede repetirse transcurridas de 6 a 12 semanas. Resulta especialmente útil cuando hay lesiones multifocales que podrían requerir exéresis muy amplias. Los
efectos secundarios suelen ser mínimos, aunque ocasionalmente produce irritación vulvar.
• En casos excepcionales puede ser necesaria la vaginectomía o colpectomía total con reconstrucción
mediante la aplicación de un injerto cutáneo de espesor parcial, para tratar lesiones muy extensas que ocupan toda la vagina y que han recidivado tras utilizar
otros métodos conservadores.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE VAGINA
Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (VAIN)
Es un diagnóstico citológico en la inmensa mayoría de
los casos (sensibilidad del 83%). En las pacientes con una
citología anormal sin presentar lesión macroscópica debe
realizarse una colposcopia con aplicación de solución de
lugol para identificar áreas de sospecha que no tiñen por
no contener glucógeno. Es necesario la exéresis dirigida
por colposcopia de las áreas sospechosas, realizando tantas tomas de biopsia como sean necesarias, especialmente en las áreas de la cúpula vaginal donde puede
encontrarse infiltración hasta en un 28% de pacientes
con supuesto VAIN.
El tratamiento es individualizado y depende de la extensión, localización y condiciones generales, médicas y
edad de la paciente. Se utilizan diferentes métodos de
destrucción local o de ablación, teniendo siempre en
consideración la proximidad de la uretra, de la vejiga y
el recto, cuya lesión puede dar lugar a fístulas, particularmente cuando ha existido previamente un tratamiento
radioterápico.
• La vaporización con láser CO2 es muy efectiva
puesto que permite tratar lesiones extensas con una
profundidad de destrucción tisular controlable en
manos expertas.
• Los procedimientos excisionales con asas electroquirúrgicas o bisturí frío están especialmente indicados en las lesiones de la cúpula.
• Algunos autores han recomendado la radioterapia
intracavitaria administrándose dosis superficial de
6.500 a 8.000 cGy mediante aplicadores vaginales.
Aunque es un tratamiento efectivo puede producir estenosis vaginal.
• U na alternativa aceptable es el tratamiento con 5fluorouracilo (5-FU) tópico vaginal. La dosis reco[ 366 ]
El tratamiento del cáncer de vagina requiere individualización si se desea obtener una alta tasa de curaciones.
La localización de la vagina entre dos órganos situados
críticamente (vejiga y recto), sus finas paredes con mínima cantidad de tejidos adyacentes para un adecuado
tratamiento de los márgenes quirúrgicos, su potencial
para invadir los linfáticos vecinos y de los tejidos de sostén y las dificultades técnicas para su asociación con la
radioterapia, hacen que los cánceres vaginales sean de los
más difíciles de tratar.
Raramente el tratamiento quirúrgico puede ser conservador, ya que la proximidad de la vagina a la vejiga y el
recto requiere una cirugía ultrarradical con exenteración
pélvica y derivación urinaria y/o fecal. La cirugía, que
deberá individualizarse en cada caso, se reservara para
el tratamiento de lesiones de desarrollo en superficie, recidivas locales y metástasis ganglionares.
Los tumores de tercio superior y medio de la vagina se
tratarán de forma similar al cáncer de cérvix; es decir,
histerectomía radical, colpectomía con margen de seguridad y linfadenectomía pélvica.
Los tumores de tercio inferior se tratarán con colpectomía distal que incluya margen de seguridad en sentido
proximal y extirpación de las estructuras mucosas transicionales del introito vulvar en sentido distal y linfadenectomía inguino-femoral.
Los tumores de mayor tamaño, invasores en profundidad
o recidivantes, o con tumores avanzados con fístulas rectovaginales o vésico-vaginales, pueden ser tratados con cirugía ultraradical o de exenteración. Se trata de una cirugía
con una alta morbilidad y mortalidad por lo que la indicación debe limitarse a pacientes con un estado general aceptable y una vez descartada la extensión de la enfermedad a
la pared pélvica o a los ganglios retroperitoneales.
CÁNCER DE VAGINA
Tabla 2. Estadificación TNM y FIGO del cáncer de vagina (2000)
TNM
FIGO
T- Tumor primario
Tx
-
Tumor que no puede ser evaluado
To
-
No evidencia de tumor primario
Tis
O
Carcinoma in situ (carcinoma preinvasor)
T1
I
Tumor confinado a la vagina
Ia
Ib
Ic
Igual o menor de 2 cm.
Mayor de 2 cm.
Ocupa toda la vagina.
T2
T3
T
4
II
Tumor que invada tejidos paravaginales sin extenderse a pared pélvica
IIa
IIb
El tumor infiltra la submucosa pero no afecta al parametrio
El tumor afecta al paracolpos y/o parametrio pero no llega a pared pélvica.
III
Tumor que se extiende a la pared pélvica
IV
El cáncer se extiende más allá de la pelvis verdadera o afecta la mucosa de la vejiga y/o del recto.
IVA
IVB
Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende más allá de la pelvis
Afectación de órganos lejanos o hay metástasis a distancia.
N – Ganglios
linfáticos regionales
Nx
N0
N1
M – Metástasis
a distancia
Ganglios que no pueden ser evaluados
Ausencia de metástasis ganglionar
Metástasis ganglionar linfática regional
Mx
M0
M1
Agrupados
en estadios
Metástasis que pueden ser evaluadas
Ausencia de metástasis a distancia
Metástasis a distancia
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
O
I
II
III
Estadio
Estadio
IVA
IVB
TIS
T1
T2
T3
T1,T2, T3
T4
T (cualquier)
Radioterapia
La radioterapia es el tratamiento de elección en la mayoría de los carcinomas de la vagina, ya que controla
mejor la progresión del tumor y los resultados funcionales son mejores que los de la cirugía con tasas de curación
aceptables, comparables a las obtenidas en el carcinoma
de cérvix y de endometrio.
El mayor registro de cáncer de vagina procede del Nacional Cancer Database (NCDB) que incluye 4885 casos
en los U SA durante 10 años (1984-1994). Más del 90%
eran neoplasias epiteliales y 1242 (26%) eran carcinomas
in situ. Las pacientes con carcinoma invasor se trataron
con radioterapia en 74% de casos, con cirugía en 32 % y
con quimioterapia en 12%. A partir de esta y de otras series retrospectivas puede extraerse como principal conclusión que, en general, el tratamiento primario del
carcinoma de vagina debería ser radioterápico. La cirugía
podría estar indicada en algunos casos seleccionados, para
tratar recidivas locales después del fracaso de la irradiacción y en los tumores no epiteliales (figura 6).
No
No
No
No
N1
No
N (cualquier)
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1
Los primeros en aplicar radioterapia como tratamiento
primario de la neoplasia de vagina fueron Herbst y
Brown en 1971 que publicaron una serie de 76 pacientes
en estadío I y II con un 70% de supervivencia a los 5
años, superponible a las series quirúrgicas y con las ventajas de mantener una vagina funcional y una continencia urinaria y fecal normales. La combinación de
radiación intracavitaria y externa ha conseguido aumentar los resultados terapéuticos. El método radioterápico
que se use dependerá de la calidad de las radiaciones así
como del tamaño y localización del tumor. La radioterapia complementaria a la cirugía estará indicada siempre que los ganglios o el borde de resección vaginal estén
afectados.
Los tumores del tercio superior de la vagina en pacientes
con útero intacto, inicialmente se administra una radioterapia externa a dosis de 45 - 50 Gy en un campo de
radiación que abarca toda la pelvis, incluyendo la vagina
hasta el introito y las cadenas ganglionares pélvicas hasta
la cadena illíaca común. El tratamiento se complementa
[ 367 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
En los últimos años, importantes avances técnicos permiten ajustar la dosimetría de una forma mucho más
ajustada, tratando el volumen tumoral de manera más
precisa y evitando toxicidad en los tejidos vecinos. En la
radioterapia externa, la utilización de 4 campos y más
recientemente la técnica de IMRT son de especial interés en este sentido. En cuanto a la braquiterapia, la utilización de equipos de carga diferida con alta tasa de
dosis, permite administrar radioterapia intracavitaria en
periodos de tiempo muy breves (inferiores a 1 hora) en
varias (2–3) fracciones, lo que ha simplificado extraordinariamente el tratamiento, mejorando mucho la tolerancia de las pacientes y reduciendo los problemas y
complicaciones de la inmovilización prolongada en régimen de aislamiento.
Figura 1: Campos del tratamiento por radioterapia
con braquiterapia intracavitaria mediante la aplicación
de un tanden intrauterino (Fletcher-Suit o similares)
para administrar una dosis entre 20 y 30 Gy. Idealmente,
el volumen tumoral debería recibir una dosis total entre
70 y 80 Gy.
Algunos tumores en estadío I y II de pequeño tamaño
pueden ser tratados con éxito mediante aplicación exclusiva de braquiterapia intravaginal con un tandem si
se encuentran en la proximidad del cérvix o bien, con un
cilindro vaginal que recubra toda la superficie en los tumores pequeños situados en los dos tercios superiores de
la vagina. Este debe emitir 60-70 Gy a la mucosa vaginal
y hasta una profundidad de 0.5 cm en el punto de invasión tumoral. Pueden requerir 10-15 Gy en forma de
braquiterapia intesticial a nivel del tumor residual.
Para las lesiones de mayor tamaño en estadio I-II, el
tratamiento debe iniciarse con aproximadamente 50 Gy
de radioterapia externa para reducir el tamaño tumoral
y tratar los ganglios pélvicos. Así se contrae la neoplasia
para que la radioterapia intracavitaria sea eficaz. Posteriormente se aplica radioterapia intracavitaria. El control
local se consigue con dosis sobre el tumor de al menos
70 Gy.
Las lesiones en estadío III y IV en cualquier lugar de
la vagina se tratan inicialmente con 50 Gy de radiación
externa durante un periodo de 5 a 6 semanas. Posteriormente la paciente debe ser revisada para administrar una dosis adicional de 10 a 20 Gy de radiación
externa de campos reducidos en caso de persistir
tumor voluminoso. La enfermedad residual se trata
con braquiterapia intracavitaria. En los casos de gran
volumen tumoral se puede utilizar un aplicador de
Syed/Neblet con su plantilla perineal para lograr una
amplia distribución de la dosis.
[ 368 ]
Las complicaciones mayores del tratamiento radioterápico aparecen en un 6-8% de los casos, y son: estenosis
recto-vaginal, fístulas recto y/o vesico-vaginales y abscesos pélvicos.
QUIMIOTERAPIA
En las metástasis a distancia y en las recidivas se puede
usar quimioterapia aunque los resultados son pobres.
Tratamiento según estadios
ESTADIO I
Los tumores de la parte superior de la vagina en enfermas con el útero intacto se puede realizar histerectomía
total ampliada con colpectomía total o parcial por vía
abdominal o vaginal con linfadenectomía pélvica, seguida de curieterapia vaginal y en los casos con invasión
ganglionar pélvica radioterapia externa. En los tumores
localizados en el tercio inferior de la vagina, debe asociarse una vulvectomía con linfadenectomía inguinofemoral bilateral, pudiéndose reconstruir la vagina y la
vulva en el mismo acto operatorio. La positividad ganglionar condiciona el tratamiento radioterápico externo.
La radioterapia como tratamiento exclusivo, sobre todo
en las mujeres mayores, se realizará mediante curieterapia vaginal y radioterapia externa.
ESTADIO II-III
Las pacientes serán tratadas con irradiación exclusiva
mediante curieterapia vaginal y radioterapia externa. Los
campos de irradiación varían según el estadio de la enfermedad y como mínimo deberán comprender el lecho
tumoral, las cadenas ilíacas bilaterales y las cadenas inguino-crurales si el tumor afecta el tercio inferior de la
vagina. La irradiación de las cadenas lumboaórticas se
efectuará cuando exista evidencia histológica.
CÁNCER DE VAGINA
Recurrencias
Tabla 3. Tratamiento quirúrgico por estadios (Wiebren 2001)
FIGO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
I
Vaginectomía parcial o total.
Histerectomía radical + vaginectomía, + linfadenectomía pélvica +paraaórtica; linfadenectomía inguinal en lesiones de 1/3 inferior.
II-III
Vaginectomía parcial o total + parametrectomía + paracolpectomía
+ linfadenectomía pélvica +- paraAórtica
IV
Exenteración pélvica: anterior, posterior o total con intencionalidad
curativa, en casos localizados únicamente en pelvis.
Wiebren en 2001 propone vaginectomía parcial o total
con parametriectomía y paracolpectomía y linfadenectomía pélvica y paraaórtica (tabla 3). La linfadenectomía inguinal se efectuará si existe afectación del tercio
inferior.
ESTADIO IV
Los estadios IVa son tributarios, dependiendo del caso,
de irradiación externa o de una exenteración pélvica en
sus distintas variantes.
El papel de la quimioterapia, sobre todo en las forma extensa, metastizante o en las recidivas es impreciso. Su eficacia es menor en los tejidos irradiados. Se han empleado
diversos protocolos con cisplatino, adriamicina, 5-fluoracilo, bleomicina, mitomicina, siendo los resultados en general desalentadores salvo algunas excepciones.
Pronóstico
El factor más importante que influye en el pronóstico
es el estadio clínico de la enfermedad en el momento
del diagnóstico. Los tumores epiteliales tienen mejor
pronóstico. En general la tasa de supervivencia global
oscila entre el 20-50%. Las pacientes con carcinoma de
vagina en estadio I, tratadas mediante cirugía tienen
una tasa de supervivencia a los 5 años de un 84% y mediante radioterapia de un 75%. Las tratadas mediante
radioterapia en estadio II 51%, en estadio III 30% y en
estadio IV 17%.
La tasa global de recurrencia oscila según estadios
entre un 10 y un 58% y la mayoría ocurren en los dos
primeros años del seguimiento (tabla 5). La recaída se
produce localmente en la pelvis. Las metástasis a distancia se producen tardíamente en el curso de la enfermedad (tabla 6). La quimioterapia tiene escasa
eficacia en los territorios irradiados. Las expectativas
con cisplatino a dosis de 50 mg/m2 iv cada 3 semanas
han dado resultados desalentadores con tasas de respuesta inferiores al 8 %.
El cáncer vaginal recurrente o persistente tras radioterapia requiere de cirugía exenterativa como única posibilidad terapéutica. En pacientes muy bien seleccionadas,
descartando afectación extrapélvica, puede esperarse un
40% de supervivencia prolongada. La calidad de vida de
estas pacientes puede mejorarse llevando a cabo técnicas
de cirugía reconstructora pélvica con derivaciones urinarias continentes.
Seguimiento
No está establecido el beneficio de ningún programa especial de seguimiento, sin embargo, dada la mayor incidencia de recaídas locales en los 2 primeros años, parece
razonable recomendar exploración pélvica y citología trimestral durante este periodo, seguido de visitas semestrales durante los siguientes 3 años. El posible papel de
los marcadores tumorales para neoplasias escamosas
(SCC, Cyfra 21.1) está en estudio.
Otros tumores de vagina
ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE VAGINA
Representa el 5% de los tumores primarios de vagina. Se
asocia a la exposición intraútero de dietilestilbestrol
(DES). Estos agentes se utilizaban para la prevención y
tratamiento de la amenaza de aborto y en gestaciones de
riesgo en los años 70. También se han descrito casos
Tabla 4. Supervivencia global (%) a los 5 años, según estadios
Estadio/
Supervivencia
Cis
I
II
III
IV
Kirkbride
1995
Edy 1991
(n= 89)
Davis 1991
(n=212 único tto. Radioterapia)
Pérez 1999
The 26th FIGO
Annual Report
N=245. (1999-2001)
100
77
-56
--
-73
39
38
25
94
80
53
---
62,5
80
55-35
38
0
90,3
77,6
52,2
42,5
20,4
[ 369 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Tabla 24. Periodo de intervalo de la aparición de la recurrencia
según lolalización (Davis et al. 1991. Mayo Clinic).
LOCALIZACIÓN
INTERVALO DE TIEMPO
Central ...........................................11 m (3-29)
Regional ...........................................8 m (4-40)
Distancia ..........................................9 m (2-24)
sobre endometriosis. La edad media de aparición es a los
20 años.
El síntoma principal es la hemorragia vaginal. A la
inspección se observan pequeños nódulos, masas polipoides alargadas o lesiones ulceradas más frecuentemente localizadas en cara anterior del tercio superior
de vagina, y el diagnostico se confirma mediante biopsia. La mayoría de las lesiones son superficiales con
mínima invasión estromal. La progresión de la enfermedad suele ser local, si bien puede metastatizar vía
linfática y a distancia.
El tratamiento no está bien establecido. Para el estadio I
con lesiones en el tercio superior de vagina o cervix se realiza colpohisterectomía ampliada con linfadenectomía
pélvica, conservando los ovarios. En tumores pequeños
puede realizarse colpectomía parcial y/o braquiterapia.
Para los casos de adenopatías pélvicas positivas, que conllevarían radioterapia externa, puede realizarse una transposición ovárica en el acto quirúrgico e la linfadenectomía.
Los casos avanzados se tratan con radioterapia.
Los factores pronósticos más importantes son el estadio
y la afectación ganglionar. La supervivencia está en relación con el estadio y varía entre un 90-80% para el estadio I, un 75% para el estadio II, un 30% para el estadio
III y un 20% para el estadio IV. Las recidivas ocurren
hasta en un 30% de los casos.
SARCOMAS DE VAGINA
Representan el 2% de los tumores primarios de vagina,
siendo el leiomiosarcoma el tipo histológico más frecuente en mujeres adultas. El sarcoma botrioide afecta a
niñas menores de 5 años en el 80-90% de los casos.
Clínicamente se presenta como hemorragia genital, leucorrea o masas polipoideas que asoman por vulva. El sarcoma botrioide se presenta como una tumoración
arracimada de localización vaginal anterior que puede
asomar por introito vulvar. Tienen un comportamiento
muy agresivo, pudiendo infiltrar los tejidos subyacentes
y producir metástasis via linfática y hematógena.
El tratamiento consiste en técnicas quirúrgicas radicales
seguida, en ocasiones, de radioterapia y/o quimioterapia.
En el sarcoma botrioide de vagina, la utilización de quimioterapia ha permito realizar tratamientos quirúrgicos
más conservadores e incluso preservar la fertilidad.
[ 370 ]
Tabla 25. Nivel de recurrencias por estadios (Tarraza 1991)
ESTADIO-RECURRENCIA
LOCAL-PÉLVICA
DISTANCIA
I
II
III
IV
10-20%
35%
25-37%
58%
5%
22%
23%
30%
MELANOMA DE VAGINA
Es un tumor rarísimo y representa el 0,5% de los tumores malignos vaginales. La edad media de aparición es
de 70 años y sólo un tercio de las pacientes son premenopáusicas.
La sintomatología más frecuente es la hemorragia vaginal y la aparición de una masa pigmentada de localización en tercio externo y cara anterior de vagina. Suele
diseminar via linfática y hematógena de forma precoz.
Se acepta el tratamiento quirúrgico como primera elección mediante escisión local amplia de la lesión y linfadenectomía inguinofemoral ipsilateral, seguido de
radioterapia o quimioterapia adyuvante. El pronóstico
es malo con supervivencias a los 5 años del 15-20%.
Lecturas recomendadas
- American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging
Manual. 6th ed. New York, NY: Springer. pp 243-9. 2002.
- Benedet JL, Bender H, Jones H, Ngan HYS, Pecorelli S. FIGO
staging classifications and clinical practice guidelines in the
management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet.
70: 209-262. 2000.
- Cabero L, Balagueró L, Lailla JM, Xercavins J. XV Curso intensivo de formación continuada. Ginecología Oncológica y
Patología Mamaria. Laboratorio Menarini SA. Ergon SA. 2008.
- Carcinoma of the vagina. FIGO Annual Report. Vol 24 J Epidemiol Biostat. 6:141-152. 2000.
- Creasman WT, Phillips JL, Menck HR. The national cancer
data base report on cancer of the vagina. Cancer. 83: 10331040. 1998.
- Dalrymple JL, Russell AH, Lee SW, Scudder SA, Leiserowitz
GS, Kinney WK, Smith LH. Chemoradiation for primary invasive squamous carcinoma of the vagina. Int J Ginecol Cancer.
14: 110-117. 2004.
- DiSaia PJ, Creasman WT. Cáncer invasor de la vulva. Oncología ginecológica Clínica. (6ª ed.) Editorial Mosby. 2002.
- FIGO Committe on Gynecologic Oncology. Benedet JL, Bender H, Jones III H, Ngan HYS, Pecorelli S, Editors. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the
management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet.
70: 209-62. 2000.
CÁNCER DE VAGINA
- Kirkbridge P, Fyles A, Rawlings GA, Manchul L, Levin W,
Murphy KJ, et al. Carcinoma of the vagina: experience at the
Princess Margaret Hospital (1974-198O). Gynec ol Oncol.
56:435-443. 1995.
- Torne A, Puig-Tintore LM. The use of sentinel lymph nodes in
gynaecological malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol.
Feb;16(1):57-64. 2004.
- Lombardía J, Fernández, M. Ginecología y Obstetricia. Manual de Consulta Rápida. Tomo II. 2ª edición. Ed. Panamericana. 2007.
SOPORTE EN INTERNET
- Platz CE, Benda JA. Female genital tract cancer. Cancer. 754:
270-94. 1995.
- Pride GI, Buchler DA. Carcinoma of vagina 10 or more years
following pelvic irradiation therapy. Am J Obstet Gynecol.
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- Ragharsson-Olding B, Johansson H. Malignant melanoma of
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2008.
- COCHRANE GYNAECOLOGICAL CANCER GROUP. Abstracts of Cochrane Reviews The Cochrane Library Issue 3,
2006.
http://www.update-software.com/Abstracts/GYNAECAAbstractIndex.htm.
- Protocolo de Cáncer de Vagina. PROSEGO. Ginecología Oncológica y Mastología. Sociedad Española de Ginecología y
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[ 371 ]