Tema 69 IMPÉTIGO

Tema
69
IMPÉTIGO
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucglà
CONCEPTO
Infección bacteriana superficial de la piel.
ETIOPATOGENIA
El impétigo contagioso (no ampolloso) es una
infección que puede ser producida por Estreptococos generalmente del grupo A, por Estafilococo
aureus o por ambos organismos a la vez.
El impétigo ampolloso se considera una infección causada por estafilococos.
CLASIFICACIÓN
- Impétigo contagioso (no ampolloso).
- Impétigo ampolloso.
- Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
(SSSS).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
El impétigo contagioso (no ampolloso) es una
enfermedad endémica que en ocasiones se presenta en forma de brotes epidémicos y tiene una
mayor incidencia en verano, sobre todo en climas
cálidos. Afecta principalmente a niños. La lesión
inical es una pequeña vesiculo-pústula de base eritematosa, que se rompe rápidamente. El exudado
se seca dando lugar a costras amarillentas que suelen ser gruesas (Fig. 1). La lesión crece de manera
progresiva por la periferia, sin curación central.
Cuando las lesiones son múltiples pueden coalescer. Las lesiones se localizan en cualquier parte del
tegumento con predominio en las áreas expuestas.
No hay síntomas generales o son mínimos. Aunque
las complicaciones son raras, algunos pacientes
pueden desarrollar una glomerulonefritis aguda.
El impétigo ampolloso puede producirse incluso
en recién nacidos y niños muy pequeños. Suele ser
esporádico y es más frecuente los meses de verano. Las vesículas no se rompen tan rápidamente y
se transforman en ampollas de 1-2 cm, flácidas y
sin eritema periférico. El contenido es inicialmente
claro pero con la evolución se vuelve turbio. Al
romperse la ampolla se forma una costra fina, de
color marrón. El crecimiento de la lesión por la
periferia y la tendencia a la curación central pueden dar lugar a lesiones anulares o circinadas.
Aunque la cara es una localización habitual, las
lesiones pueden aparecer en cualquier área incluyendo palmas y plantas. El número de lesiones
suele ser reducido. La erupción puede mantenerse
localizada o generalizarse. Los cultivos de las vesículas revelan estafilococos.
El síndrome de la piel escaldada estafilocócico
(SSSS) se observa en recién nacidos y niños pequeños. Está causado por Stafilococo aureus grupo
fago II tipo 71 que produce una exotoxina reponsable del clivaje de la capa granulosa. Se inicia de
modo rápido, con fiebre y eritema difuso seguido
de la aparición de ampollas flácidas que se rompen con facilidad, dejando grandes áreas de piel
denudada. Los cultivos del líquido de las ampollas
suelen ser negativos. El foco de la infección estafilocócica es extracutáneo, especialmente las vías
respiratorias altas. Suele curar en 7-14 días con o
sin tratamiento, aunque en el 2-3% de los casos
puede ser mortal.
CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS
- Impétigo contagioso: vesiculo-pústulas y grandes costras amarillentas.
- Impétigo ampolloso: vesículas flácidas que se
vuelven turbias.
- SSSS: vesículas flácidas que exfolian rápidamente.
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 1. Impétigo contagioso. Lesiones costrosas de aspecto “húmedo” y color
amarillento (costras “melicéricas”).
DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el impétigo los cambios se localizan a nivel
epidérmico superficial (subcórneo). En el estrato
granuloso o corneo se identifican acúmulos de
polinucleares neutrófilos formando vesiculo-pústulas (Fig. 3). Pueden observarse células epiteliales
acantolíticas ocasionales en las áreas de mayor
concentración de neutrófilos por acción de los
enzimas proteolíticos de los mismos. Ocasionalmente pueden demostrarse la presencia de cocos
Gram positivos. Por debajo de la vesícula puede
observarse espongiosis en el estrato espinoso así
como migración de los polinucleares neutrófilos
que se acumulan posteriormente en las vesículas
(Fig. 2). La dermis muestra un moderado infiltrado
linfoide con neutrófilos.
La ruptura de las vesiculo-pústulas da lugar a
costras inespecíficas compuestas por paraqueratosis, restos de exoserosis y polinucleares.
En el impétigo ampolloso y el SSSS las vesículas
iniciales son también subcórneas y pueden acompañarse de células epiteliales acantolíticas aisladas.
El contenido de las vesículas es líquido con presencia de muy escasos polinucleares. La dermis
muestra un moderado infiltrado inflamatorio con
polinucleares.
Pustulosis subcórnea, es una enfermedad de
adultos, caracterizada por pústulas tensas en cuya
base se identifican cambios tipo pústula espongiforme de Kogoj.
Pénfigo superficial muestra erosiones cutáneas
con signo de Nikolski positivo. Histológicamente
predomina un denudamiento y acantólisis superficial sin vesiculo-pústulas.
El diagnóstico diferencial más clásico se plantea
entre la necrolisis tóxica epidérmica y el síndrome
de piel escaldada estafilocócico. En ambos casos
de trata de un cuadro difuso grave en el que la epidermis aparece exfoliada en grandes áreas. El diagnóstico diferencial es histológico y depende del
plano de separación de la epidermis, completa en
los casos de necrolisis tóxica epidérmica y justo
por debajo de la capa granulosa en el SSSS. El estudio de un segmento congelado obtenido tras provocación de un fenómeno de Nikolski permite un
diagnóstico diferencial rápido y fiable.
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
- Vesículas o vesículo-pústulas subcórneas.
- Polinucleares especialmente en el impétigo contagioso.
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TRATAMIENTO
Impétigo: Es importante descostrar las lesiones.
En las formas leves y localizadas de la infección es
suficiente el tratamiento antibiótico tópico con
mupirocina o acido fusídico. Si la lesión es extensa
o grave, o se acompaña de adenopatías, está indicado el tratamiento antibiótico oral.
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico:
aunque el papel de los antibióticos en este proceso
Impétigo
Figura 2. Impétigo. Ampolla subcórnea conteniendo neutrófilos.
Figura 3. A mayor aumento se observan células acantolíticas y neutrófilos en el
interior de la ampolla.
es controvertido se considera prudente tratar a los
pacientes con antibióticos por vía sistémica. Es
importante el cuidado de enfermería similar al de
los grandes quemados, con reposición de líquidos
y electrólitos. La aplicación de antisépticos o antibióticos tópicos es importante para reducir el riesgo de infección secundaria.
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