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CLASIFICACIONES ENDOSCÓPICAS
DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR.
Ms. Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés.
Especialista de 2do. grado en Gastroenterología
Profesor Auxiliar
Investigador Auxiliar
Instituto de Gastroenterología.
La Habana. Cuba.
ESOFAGO
PRINCIPALES DIAGNOSTICOS
• Hernia Hiatal.
• Esofagitis.
Por reflujo
Poscáustico
Infecciosa moniliásica
Infecciosa de origen viral
• Esófago de Barrett.
• Estenosis esofágica.
• Várices esófago-gástricas.
Hernia Hiatal.
Anomalía anatómica no congénita ni traumática dada por el
paso hacia la cavidad torácica de la unión gastroesofágica
con parte del estómago a través del hiato esofágico del
diafragma.
Clasificación anatómica.
Tipo I, II, III, IV
Hernia Hiatal. Clasificación anatómica.
Tipo I, Directa o Deslizante :
Una porción del estómago penetra en el tórax llevando
consigo la UGE, encontrándose la misma por encima
del diafragma.
Tipo II, Indirecta o Paraesofágica:
Ocurre una herniación de parte del estómago,
generalmente el fundus gástrico, la UGE permanece
en su lugar anatómico normal.
Tipo III: tiene elementos de ambos tipos I y II.
Tipo IV: se asocia a un defecto en la membrana
frenoesofágica, permitiendo a otros órganos tales
como el colon, el bazo y el intestino delgado, penetrar
en la bolsa de la hernia.
Esofagitis
Es la inflamación de la mucosa esofágica
producida por numerosas causas.
Pueden ser agudas o crónicas.
• Por reflujo, por cáusticos, traumática,
infecciosa, y por estasis o retención
(neoplasia,
acalasia, divertículos,
cicatrizal).
Esofagitis por reflujo gastroesofágico.
Clasificación de los Ángeles.
Grado A: Una o más erosiones de 5 mm que no se
extienden entre dos pliegues mucosos.
Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm que
no se extienden entre dos pliegues mucosos.
Grado C: Erosiones que se extienden entre dos o
más pliegues mucosos, afectando a < 75 %
de la circunferencia esofágica.
Grado D: Erosiones que afectan a más del 75 % de
la circunferencia esofágica.
CONCEPTO.
El esófago de Barrett se ha definido como
la presencia de metaplasia intestinal en
cualquier sitio del esófago.
Clasificación endoscópica del
esófago de Barrett
Se han descrito clásicamente dos tipos distintos de esófago
de Barrett:
• el circunferencial existe una línea de
demarcación escamoso-columnar
relativamente recta, con extensión en
lenguetas, llamas o dedos, pero la
característica fundamental es que por
debajo de esta unión, el esófago se halla
totalmente tapizado por epitelio columnar.
• y el a islotes. además de un límite muy
irregular, se observa la persistencia de
islotes de epitelio escamoso por debajo
del mismo.
Clasificación endoscópica del
esófago de Barrett
Clasificación C & M de Praga para la extensión de esófago de Barrett
Las medidas C (circunferencial) y M (máxima) se calculan como:
C= La diferencia de distancia de inserción del endoscopio
entre la posición registrada para la “UGE” y el margen proximal
del epitelio circunferencial de Barrett.
M= La diferencia de distancia de inserción del endoscopio
entre la posición registrada para la “UGE” y el margen proximal
del segmento de epitelio de Barrett mas largo en forma de lengüeta
(no se incluyen islotes de Barrett).
Clasificación C & M de Praga.
Extensión de esófago de Barrett
• Sharma
P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, Jankowski JA,
Junghard O, Lundell L, Tytgat GN, Vieth M. The development and validation of an
endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria.
Gastroenterology. 2006 ;131:1392-9
Clasificación C & M de Praga.
Extensión de esófago de Barrett
1. Línea escamocolumnar, ascendida
unos cms.
2. Línea escamocolumnar original
3. Metaplasia columnar de
tipo gástrica en el esófago
4. Metaplasia intestinal en el esófago
5. Islotes de epitelio escamoso.
El segmento con metaplasia es clasificado como C3-M5 de acuerdo con la
clasificación C & M de Praga C M
Esofagitis postcaústico.
Cáustico es aquella sustancia en estado
sólido, líquido o gaseoso que es capaz de
lesionar con rapidez los tejidos con los
que contacta mediante un mecanismo
químico, produciendo lesiones similares a
una quemadura.
Clasificación de la esofagitis postcáustico. (Clasificación de Zargar y col.)
Grado 0: Examen normal.
Grado I: Mucosa con edema e hiperemia.
Grado IIa: Mucosa friable, hemorrágica,
erosionada, presencia de exudados y
membranas, erosiones y úlceras
superficiales.
Grado IIb: A los signos descritos en la IIa, se
suman úlceras circunscritas
profundas o circunferenciales.
Grado III: Ulceraciones múltiples y áreas de
necrosis. Áreas marrones-negruzcas o
decoloradas grisáceas que evidencian
necrosis.
Grado IIIa: Necrosis focal.
Grado IIIb: Necrosis extensa.
Clasificación endoscópica de Kodsi
de la esofagitis infecciosa moniliásica.
Grado I: Pseudomembranas escasas y < de 2 mm
de tamaño. Hiperemia leve.
Grado II: Pseudomembranas escasas y > de 2 mm
de tamaño. Hiperemia intensa.
Grado III: Placas concluyentes y sobreelevadas.
Hiperemia intensa y ulceraciones.
Grado IV: Grado III + friabilidad
estenosis de la luz.
de la mucosa y
Esofagitis por virus del Herpes Simples
1er estadio: Vesículas de menos de 5 mm de
diámetro.
2do estadio: las vesículas se rompen y aparecen
úlceras que miden entre 0,5 y 2 cm.
de diámetro, con bordes sobreelevados y
bien delimitados, cubiertas de fibrina y
con un halo eritematoso.
3er estadio: las ulceras crecen y se fusionan
entre si dando lugar a úlceras
grandes, que tienden a orientarse
a lo largo del eje mayor del esófago
Estenosis esofágica
La estenosis esofágica definida como disminución
de la luz esofágica, presenta como síntoma
predominante la disfagia que impide una adecuada
alimentación del paciente, condicionándolo a la
desnutrición, tanto en la población adulta como en
la infantil.
Clasificación endoscópica de la
estenosis esofágica.
Grado I (leve): Diámetro mayor o igual a 12 mms.
El endoscopio de 36Fr., pasa fácilmente.
Grado II (moderada): Diámetro mayor de 10 mm y menor
de 12 mms. El endoscopio de 36 Fr.,
pasa con dificultad.
Grado III (severa): Diámetro menor de 10 mms.
El endoscopio de 36Fr., no pasa.
Clasificación endoscópica de Bernal de
la estenosis esofágica.
GRADO I
Central única, corta y elástica, sin deformidad, de corta evolución.
GRADO II
Central, única,corta y dura, con deformidad y seudodiverticulos o
angulación, de larga evolución.
GRADO II
Exéntrica, múltiples, larga y rígida, deformada o no, generalmente
secundaria a quemaduras caústicas.
GRADO IV
Irregular por completo, secundaria a neoplasias.
Varices esofágicas
Las varices esofágicas son dilataciones del sistema
venoso causadas por una obstrucción en el sistema
venoso portal o sus ramas, aumentando su tamaño
en forma proporcional al grado de obstrucción.
Varices esofágicas.
Clasificación endoscópica
Clasificación de Paquet:
Grado I: protrusión escasamente perceptible.
Grado II: protrusión hasta ¼ de la luz.
Grado III: protrusión hasta ½ de la luz.
Grado IV: protrusión mayor de ½ de la luz.
Consenso Baveno IV
Várices pequeñas: menores de 5 mm
Várices grandes: mayores de 5 mm
Clasificación del tamaño de las
várices esofágicas.
Grado 1: várices esofágicas pequeñas y no
tortuosas, aplanadas con la insuflacion.
Grado 2: várices esofágicas tortuosas pero que
cubren menos del 50% del radio del
esófago distal.
Grade 3: várices esofágicas grandes y tortuosas
que cubren mas del 50% del radio del
esófago distal.
Pungpapong S,Keaveny: Accuracy and interobserver agreement
of small-caliber vs. conventional esophagogastroduodenoscopy for evaluating
esophageal varices. Endoscopy 2007; 39; 673-80
Várices gástricas.
Por definición, cualquier várice localizada en
el estómago, se debería denominar várice
gástrica.
Clasificación endoscópica de las
várices gástricas. Sarin
Várices gastroesofágicas
Tipo 1: parecen continuación de las várices esofágicas y se
extienden de 2 a 5 cms., por debajo de la unión
gastroesofágica, sobre la curvatura menor del estómago.
Suelen ser rectas.
Tipo 2: estas várices se extienden más allá de la unión
gastroesofágica, hacia el fondo del estómago. Suelen ser
largas y sinuosas.
Várices gástricas aisladas
Tipo 1: Se localizan en el fondo del estómago, cerca del cardias
por algunos centímetros.
Tipo 2: Várices ectópicas presentes en el estómago o el duodeno.
Clasificación endoscópica de las
várices gástricas. Hoskin.
Tipo I: Aparecen como una extensión de várices
esofágicas.
Tipo II: Se localizan en el fondo y cubriendo el
cardias (siempre asociadas a várices
esofágicas).
Tipo III: Localizadas en el fondo o en el cuerpo, en
ausencia de várices esofágicas y no
conectadas al cardias.
ESTOMAGO
PRINCIPALES DIAGNOSTICOS
• Gastritis crónica.
• Úlcera gástrica.
• Complicación hemorrágica
por úlcera.
• Gastropatía hipertensiva.
GASTRITIS ENDOSCÓPICA.
Es toda lesión inflamatoria que afecte la mucosa
gástrica como respuesta a una agresión; desde el punto
de vista evolutivo se dividen en agudas y crónicas.
Los factores etiológicos difieren en uno y otro tipo
evolutivo, así como su naturaleza y elementos
histopatológicos.
El “Sistema Sydney” (1990), establece un diagnóstico
endoscópico e histológico de la gastritis crónica, y por tanto
da pautas para interpretar las imágenes endoscópicas.
“Sistema Sydney”
TOPOGRAFÍA
Pangastritis
Gastritis antral
DESCRIPCIÓN
Edema
Eritema
Fragilidad
Exudado
Erosión plana
Gastritis fúndica.
DE LESIONES.
Hiperplasia de pliegues
Visibilidad vascular
Punteado hemorrágico
Aspecto nodular
Erosión elevada
TIPOS DE GASTRITIS ENDOSCÓPICA
Eritematosa/exudativa
Erosiva plana
Erosiva elevada
Atrófica
Hemorrágica
De reflujo
Hiperplásica
Tipos de gastritis endoscópica.
Gastritis endoscópica eritematosa exudativa:
Gastritis endoscópica erosiva elevada o plana:
Gastritis endoscópica por reflujo:
Gastritis endoscópica hemorrágica:
Gastritis endoscópica atrófica:
Gastritis endoscópica hiperplásica:
Clasificación de Sydney Actualizada.
Criterios endoscópicos.
Gastritis eritematosa/exudativa.
Gastritis erosiva superficial.
Gastritis polipoidea con erosiones.
Gastritis atrófica.
Gastritis hemorrágica.
Gastritis biliar.
Gastritis de grandes pliegues.
Clasificación etiológica.
Gastritis autoinmunitaria.(Tipo A).
Gastritis bacteriana (Tipo B).
Gastritis inducidas por quimiotoxinas (Tipo C).
Otras formas de Gastritis.
Clasificación según localización.
Pangastritis.
Gastritis del cuerpo del estomago.
Gastritis del antro.
Grado
Normal; grado bajo, intermedio o alto.
Criterio anatomopatológico.
Aguda.
Crónica.
Crónica activa.
Hipertensión Portal y Gastropatía
•
La fisiopatología aún no está clara.
•
Alteraciones hemodinámicas sistémicas, aumento de la presión de
la vena porta, incremento del gasto cardiaco y del flujo en la
circulación sistémica y esplácnica; desarrollo de “cortocircuitos”
sistémicos y una disminución de la resistencia vascular en la
circulación sistémica y visceral.
•
Exceso de productos endógenos vasodilatadores y/o la disminución
de la sensibilidad vascular a vasoconstrictores endógenos.
•
Aumento en la síntesis del oxido nítrico como factor responsable
tanto de la circulación hiperdinámica como de la hiporreactividad
vascular a los vasoconstrictores presentes en el padecimiento.
(endotoxinas, endotelinas)
Clasificación de Mc Cormack de la
Hipertensión Portal
GHP moderada
• Puntos rojizos y finos (rash escarlatiforme)
• Pliegues eritematosos superficiales
• Piel de víbora o "patrón mosaico" (patrón fino reticulado
que separa áreas rojizas o edematosas de la mucosa
gástrica)
HGP severa
• Puntos rojos similares a los observados en el esófago con
várices esofágicas.
• Lesiones similares a la gastritis hemorrágica difusa.
Alteraciones vasculares que se localizan en el antro
gástrico, denominadas ectasias vasculares (GAVE) y
endoscópicamente se asemejan al estómago en Sandia.
Úlcera Gástrica de causa péptica.
La ulceración de la mucosa del estómago
es la manifestación de una enfermedad
que tiene diversas causas y se caracteriza
por la aparición de una pérdida de
sustancia que se extiende desde la
superficie hasta la muscularis mucosae
formando un cráter rodeado de un infiltrado
inflamatorio.
Clasificación de la Úlcera Gástrica.
Clasificación de Jonhson.
Tipo I: úlcera única situada en la incisura angular
o el cuerpo gástrico, es la más frecuente.
Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con
úlcera duodenal o pilórica.
Tipo III a: úlcera antral prepilórica, asociada al
consumo de AINE.
Tipo III b: úlcera prepilorica asociada con úlcera
duodenal.
Clasificación de la Úlcera Gástrica.
Tipo I: úlcera única situada en curvatura menor o cuerpo gástrico.
Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal.
Tipo III: úlcera antral prepilórica.
Tipo IV: úlcera en curvatura mayor o menor.
Tipo V: úlcera situada en cualquier localización del estómago
V
Complicación Hemorrágica por Úlcera.
La complicaron hemorrágica la pueden
presentar indistintamente, la ulcera gástrica
maligna o benigna y la ulcera duodenal.
Desde el punto de vista endoscópico, se
han descrito una serie de signos, que nos
pueden confirmar que es la úlcera la
causa de la hemorragia.
Clasificación de Forrest de la
Complicación Hemorrágica por Úlcera.
Grado I: a) Hemorragia activa con
sangrado a chorro, arterial.
b) Hemorragia
activa con
sangrado babeante.
Grado II: a) Hemorragia reciente, lesión
con vaso visible.
b) Hemorragia reciente lesión
con coagulo adherido.
c) Hemorragia reciente, lesión
con mancha pigmentada
Grado III: Úlcera sin estigma de
sangrado.
Clasificación endoscópica de Paris para
lesiones neoplasicas superficiales de esófago,
estomago y colon
• Tipo 0 : polipoideo superficial, plano/deprimido, o tumor
excavado
• Tipo 1 : carcinoma polipoideo, usualmente con base
ancha
• Tipo 2 : carcinoma ulcerado con márgenes demarcados
y elevados
• Tipo 3 : ulcerado, carcinoma infiltrativo sin limites
definidos
• Tipo 4 : no ulcerado, carcinoma infiltrativo difuso
• Tipo 5 : carcinoma avanzado inclasificable
Clasificacion endoscópica de Paris para lesiones neoplasicas superficiales de esófago,
estomago y colon. Gastrointestinal Endosc.58; 6, Supplement 1: S3-S43
Clasificación endoscópica del lesiones
neoplasicas superficiales.
Clasificación de Paris.
Tipo 0
Polipoideo
No Polipoideo
Ligeramente Plano Ligeramente
Deprimido
Elevado
Excavado
(úlcera)
DUODENO
PRINCIPALES DIAGNOSTICOS
• Duodenitis.
• Atrófia de las vellosidades
Clasificación endoscópica de Duodenitis
GRADO I
Edema con aumento de espesor de los pliegues
mucosos.
GRADO II
Mucosa hiperémica de color rojo intenso que puede
presentar friabilidad.
GRADO III
Hemorragia petequial de la mucosa.
GRADO IV
Erosiones asociadas a equímosis y/o hemorragia
petequial que da lugar al aspecto de “ sal y Pimienta ”.
Marcadores endoscópicos de atrófia de las vellosidades
en duodeno
Patrón en mosaico de la mucosa
Surcos profundos en la mucosa
Pliegues duodenales festoneados
Mucosa nodular
Pérdida de los pliegues circulares
duodenales
Vasos submucosos visibles con
perdida de los pliegues duodenales
Erosiones múltiples duodenales
Marcadores endoscópicos de atrófia de las vellosidades
en duodeno (score Z)
Score Z
(Zoom)
Hallazgos endoscópicos
Z1
Aspecto velloso normal como dedos u
hojas. A la instilación de agua
movimientos como las olas
Z2
Aspecto velloso acortado (romo). A la
instilación de agua movimiento como
olas reducido.
Z3
Vellosidad no bien definida, acortada y
ancha con hendiduras y foveolas
(criptas abiertas). A la instilación de
agua, pérdida del movimiento como
olas.
Z4
Mucosa plana: pérdida de la estructura
de las vellosidades, la cual puede
mostrar algunas jorobas
(vellosidad en forma de tronco cortado)