Participación del cuello vesical y el esfínter periuretral en la

PARTICIPACIÓN DEL CUELLO VESICAL Y EL ESFÍNTER PERIURETRAL EN LA DISINERGIA DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
urología neurológica y urodinámica
293
8
Arch. Esp. Urol., 55, 3 (293-302), 2002
Participación del cuello vesical y el esfínter periuretral en la disinergia de pacientes
con lesión medular traumática.
MIGUEL VÍRSEDA CHAMORRO, JESÚS SALINAS CASADO, ANTONIO ALLONA ALMAGRO Y
MIGUEL LITTON MUÑOZ1.
Servicio de Urología. Hospital Ruber Internacional. Madrid.
1
Servicio de Urología. Hospital FREMAP. Majadahonda. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Determinar el grado de asociación de ambos tipos de disinergia, y si la determinación
de la actividad EMG periuretral durante la micción es
válida también para diagnosticar la disinergia detrusorcuello vesical.
MÉTODOS: Se realizó un estudio clínico, videourodinámico y EMG selectivo del esfínter periuretral, en
una serie de 24 pacientes con lesión medular traumática
e hiperreflexia vesical de 33 años de edad media.
RESULTADOS: La prevalencia de disinergia de cuello
vesical fue del 12,5% de la serie (3 casos). En todos los
casos con disinergia de cuello también se comprobó la
presencia de actividad EMG del esfínter periuretral de
manera intermitente o continua. Sin embargo, hubo 15
casos de aumento de la actividad electromiográfica
periuretral durante la micción intermitente o continua
que no se asociaron con disinergia detrusor/ cuello vesical.
Correspondencia
Miguel Vírseda Chamorro
C/ Argentina 4 - 1º 1ª
28027 Madrid
España.
e-mail: [email protected]
Trabajo recibido el 10 de noviembre de 2001.
Considerando como prueba de referencia la demostración videourodinámica de disinergia detrusor/ cuello
vesical, la electromiografía selectiva periuretral presentó
una sensibilidad del 100%, y una especificidad del 29%
para el diagnóstico de disinergia detrusor/ cuello vesical.
CONCLUSIÓN: La presencia de disinergia de cuello
implica la existencia de disinergia detrusor esfínter
periuretral. Sin embargo no todos los casos de disinergia
detrusor-esfínter periuretral se acompañan de disinergia
de cuello vesical, por lo que debería realizarse un estudio
videourodinámico para descartar la existencia de
disinergia de cuello en aquellos pacientes con disinergia
detrusor-esfínter periuretral. Esto tendría no solo importancia para el diagnóstico diferencial, sino también grandes repercusiones terapéuticas.
Palabras clave: Lesión medular. Disinergia detrusoresfínter periuretral. Disinergia detrusor-cuello vesical.
Videourodinámica. Electromiografía.
Summary.- OBJECTIVE: To determine the degree of
association of detrusor-periurethral dyssynergia and
detrusor-bladder neck dyssynergia and if the voiding
periurethral electromyographic (EMG) activity is also a
valid method for diagnosing detrusor-bladder neck
dyssynergia.
METHODS: A clinical, videourodynamic and selective
periurethral EMG study was performed in 24 patients
(mean age 33 years) with spinal cord injury and
hyperreflexia of the bladder.
RESULTS: The prevalence of bladder neck dyssynergia
was 12.5% (3 cases) in this series. All patients with
dyssynergic bladder neck also showed intermittent or
294
M. VÍRSEDA CHAMORRO, J. SALINAS CASADO, A. ALLONA ALMAGRO Y COLS.
sustained periurethral sphincter EMG activity. However,
15 patients showed increased intermittent or sustained
voiding periurethral EMG activity that was not associated
with detrusor-bladder neck dyssynergia.
Utilizing the videourodynamic demonstration of
detrusor-bladder neck dyssynergia as reference, selective
periurethral EMG showed a sensitivity of 100% and a
specificity of 29% for the diagnosis of detrusor-bladder
neck dyssynergia.
CONCLUSIONS: The finding of bladder neck
dyssynergia indicates the existence of detrusor-periurethral
dyssynergia. However, not all cases of detrusorperiurethral sphincter dyssynergia is associated with
bladder neck dyssynergia; therefore a videourodynamic
study should be performed to rule out bladder neck
dyssynergia in those patients with detrusor-periurethral
sphincter dyssyngergia. This is important in making the
differential diagnosis and also has significant therapeutic
repercussions.
Keywords: Spinal cord injury. Detrusor-periurethral
dyssynergia.
Detrusor-bladder neck dyssynergia.
Videourodynamics. Electromyography.
INTRODUCCIÓN
La disfunción neurógena vesicouretral se define
como la existencia de alteraciones en la dinámica del
tracto urinario inferior asociadas a lesión de su
inervación.
Clásicamente, se considera que el tracto urinario
recibe inervación de los tres tipos de fibras nerviosas
del organismo: fibras adrenérgicas de naturaleza simpática que inervan el cuello vesical, fibras colinérgicas
muscarínicas de naturaleza parasimpática que inervan
al detrusor, y fibras colinérgicas nicotínicas de naturaleza somática que inervan el esfínter periuretral (1).
Durante la fase miccional, los diferentes tipos de
inervación se coordinan para facilitar la expulsión de
la orina. Esta coordinación se efectúa en un centro
localizado en el mesencéfalo (2).
Las lesiones medulares pueden afectar a las vías
nerviosas que comunican los diversos centros
medulares con el centro coordinador del mesencéfalo,
a los propios centros medulares, o a las raíces nerviosas periféricas.
Si la lesión medular interrumpe las conexiones con
el centro coordinador mesencefálico, cada centro
medular se vuelve autónomo y pierden su mutua
coordinación. Esta falta de coordinación se conoce
con el nombre de disinergia y puede ser de dos tipos:
Si se pierde la coordinación entre la inervación somática
y la inervación parasimpática, el esfínter periuretral no
se relajará cuando se contraiga la vejiga originándose
la denominada disinergia detrusor /esfínter periuretral.
Si se pierde la coordinación entre la inervación simpática y la inervación parasimpática, el cuello vesical no
se abrirá cuando se contraiga la vejiga, fenómeno
conocido como disinergia detrusor/ cuello vesical (3).
En ambos tipos de disinergia el resultado final es
una obstrucción funcional del tracto urinario inferior,
con importantes consecuencias sobre el pronóstico y
la calidad de vida de los lesionados medulares que la
padecen. Por ello el diagnóstico de disinergia en
pacientes con disfunción neurógena vesicouretral aconseja su pronta resolución (4).
Sin embargo, no existen criterios claros sobre el
tipo de tratamiento más conveniente. Algunos autores
sugieren la utilización de alfa-bloqueantes en caso de
disinergia detrusor-esfínter periuretral (5). Estos autores se basan en la consideración de que la activación
alfa-adrenérgica pudiera tener algún papel en la génesis de la disinergia detrusor-esfínter periuretral (6).
No obstante, estudios neurofarmacológicos han
demostrado la ausencia de inervación simpática del
esfínter periuretral en humanos (7). Por otra parte, la
utilización de agentes alfa-bloqueantes en pacientes
con disinergia sería eficaz en menos de la mitad de los
casos (8, 9, 10, 11). Diversos estudios han demostrado
que la actividad farmacodinámica de los alfabloqueantes solo ocurre en casos en los que está
presente la disinergia de cuello (12, 13, 14).
Por otro lado, también se ha demostrado que los
tratamientos específicos para la disinergia detrusor
esfínter periuretral como la esfinterotomía aislada, o la
inyección de toxina botulínica no son eficaces en
pacientes con disinergia de cuello asociada (15, 16).
Es por ello importante el diagnóstico diferencial de
ambos tipos de disinergia. Este diagnóstico precisa de
exploraciones diferentes. Así, la disinergia destrusor/
esfínter periuretral necesita para ser verificada de la
realización de una electromiografía selectiva del esfínter periuretral, mientras que el mejor método para
comprobar la disinergia detrusor/ cuello vesical es la
videocistografía miccional asociada al estudio pre-
PARTICIPACIÓN DEL CUELLO VESICAL Y EL ESFÍNTER PERIURETRAL EN LA DISINERGIA DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
sión/ flujo (videourodinámica) (17).
Únicamente, en el caso de que ambos tipos de
disinergia sucedieran simultáneamente, no sería preciso la utilización de ambas pruebas diagnósticas,
siendo suficiente la comprobación de una de ellas para
inferir la existencia de la otra.
El objetivo de nuestro trabajo es contrastar el grado
de asociación de ambos tipos de disinergia, y si es
posible diagnosticar la disinergia detrusor/ cuello
vesical, utilizando sólo la electromiografía selectiva
del esfínter periuretral.
MATERIAL Y MÉTODOS
En una serie de 41 pacientes con disfunción
neurógena vesicouretral se seleccionaron 24 pacientes
con hiperreflexia vesical. La distribución de sexos fue
de 23 varones y una mujer. La edad media de la
muestra fue de 33 años (desviación típica de 9 años).
Todos los pacientes fueron sometidos a una exploración física, para determinar su nivel lesional somático de acuerdo con la afectación de los correspondientes dermatomas sensitivos y motores, y a un estudio
videourodinámico simultáneo con un registro electromiográfico selectivo del esfínter periuretral.
El estudio videourodinámico se realizo mediante la
infusión de contraste radiológico a través de un catéter
urodinámico de doble vía. Por ese mismo catéter
(conectado a un trasductor de presión) se registro la
presión intravesical. La presión abdominal se determinó mediante su recogida con un catéter rectal (conectado a otro trasductor de presión).
Durante la fase miccional, se colocó al paciente en
posición vertical, y con una rotación pélvica de 15º
respecto al eje horizontal, para permitir una buena
visualización del cuello vesical, y se invitó al paciente
a orinar en un flujómetro.
Los valores de presión y flujo fueron registrados
con un polígrafo MMS. El registro videocistográfico
se efectuó de manera intermitente durante la fase de
llenado vesical y continua durante toda la micción.
Las imágenes obtenidas se grabaron de manera independiente en una cinta de vídeo convencional, y simultáneamente con las señales de presión y flujo en
soporte digital.
Para medir la actividad electromiográfica del esfínter periuretral, se insertó un electrodo concéntrico a
295
través del periné hasta detectar (visual y auditívamente)
los potenciales de acción típicos de la actividad EMG
periuretral. Esta actividad se registró mediante un
osciloscopio Dantec modelo Key Point.
La hiperreflexia vesical se definió como la demostración de contracciones involuntarias del detrusor
durante la fase de llenado.
La actividad electromiográfica del esfínter
periuretral durante las contracciones involuntarias del
detrusor se clasificó en seis grados según los siguientes criterios:
- Relajación esfinteriana: si la amplitud de los
potenciales durante la micción fue inferior o igual al
75% de su amplitud durante el llenado vesical.
- No relajación: si la amplitud de los potenciales
durante la micción fue superior al 75% de su amplitud
durante el llenado, pero inferior o igual al 125 % de su
amplitud durante el llenado vesical.
- Incremento inicial: si la amplitud de los potenciales durante la micción fue superior al 125% de su
amplitud durante el llenado, al inicio de la micción,
pero descendió a una amplitud inferior o igual al 75%,
antes de alcanzarse el flujo máximo.
- Incremento intermitente: si la amplitud de los
potenciales durante la micción fue superior al 125% de
su amplitud durante el llenado, con fases de descenso
de la amplitud a nivel o por debajo del 75%.
Fig. 1: Nivel lesional de los pacientes de la serie.
296
M. VÍRSEDA CHAMORRO, J. SALINAS CASADO, A. ALLONA ALMAGRO Y COLS.
TABLA I
RELACIÓN ENTRE EL NIVEL LESIONAL Y EL
ESTADO DEL CUELLO VESICAL DURANTE
LAS CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS
Cuello vesical
Abierto Cerrado
Nivel lesional
Total
C5
1
-
1
C6
2
1
3
D4
1
1
2
D5
-
1
1
D8
1
-
1
D11
1
-
1
D12
1
-
1
L1
14
-
14
Total
21
3
24
- Incremento continuo: si la amplitud de los potenciales durante la micción fue superior al 125% de su
amplitud durante el llenado, sin fases de descenso de
la amplitud a nivel o por debajo del 75%.
- Incremento final: si la amplitud de los potenciales durante la micción fue superior al 125% de su
amplitud durante el llenado, al final de la micción,
pero con una amplitud inferior o igual al 75%, después
de alcanzarse el flujo máximo.
Se consideró que existía disinergia detrusor/ cuello
vesical si el estudio videourodinámico mostró (coincidiendo con la contracción del detrusor), una ausencia de apertura del cuello vesical, o un diámetro igual
o inferior a 0,60 cm (18).
Los límites exactos de los intervalos de confianza se
calcularon de acuerdo con la fórmula propuesta por
Miettinen, que deriva de la relación existente entre la
distribución binomial y la distribución F de Snedecor
(19). La contrastación de diferencias estadísticamente
significativas se realizó mediante la prueba de comparación de medias de la t de Student. El nivel de
significación se fijó en el 95% bilateral.
TABLA II
RELACIÓN NIVEL LESIONAL/ TIPO DE ACTIVIDAD EMG PERIURETRAL DURANTE LAS
CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS DEL DETRUSOR
Tipo actividad EMG durante las contracciones involuntarias del detrusor
Nivel
lesional
Relajación
No
Incremento
relajación
inicial
Incremento
intermitente
Incremento
continuo
Incremento
final
Total
C5
-
-
1
-
-
-
1
C6
-
-
-
1
2
-
3
D4
-
-
-
-
2
-
2
D5
-
-
-
1
-
-
1
D8
-
-
1
-
-
-
1
D11
-
-
-
1
-
-
1
D12
-
-
-
1
-
-
1
L1
2
1
-
3
7
1
14
Total
2
1
2
7
11
1
24
PARTICIPACIÓN DEL CUELLO VESICAL Y EL ESFÍNTER PERIURETRAL EN LA DISINERGIA DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
297
Fig. 2: Videourodinámica miccional. Disinergia detrusor-cuello vesical.
De arriba abajo presión vesical, presión abdominal, presión del detrusor, flujo miccional, volumen miccional y electromiografía perineal.
Se observa en la videocistrografía de la izquierda, una ausencia de apertura del cuello vesical con la contracción involuntaria del
detrusor, y que en una fase posterior es capaz de abrirlo rellenándose la uretra posterior.
RESULTADOS
El nivel lesional de los pacientes seleccionados
para el estudio se muestra en la Figura 1.
La actividad EMG durante las contracciones
involuntarias del detrusor fue la siguiente: En 2 casos
se observó relajación EMG durante la contracción, en
1 caso ausencia de relajación, en 2 casos incremento
inicial, en 7 casos incremento intermitente, en 11
casos incremento constante, y en 1 caso incremento
final.
El estado del cuello vesical observado en la
videourodinámica durante las contracciones
involuntarias fue de cuello abierto en 21 casos y
cerrado en 3 casos. Los 3 casos de cuello vesical
cerrado equivalen a un 12,5% de la serie (límites
exactos entre un 2,4% y un 34,3 %) (Fig. 2).
La relación entre el nivel lesional y el estado del
cuello vesical durante las contracciones involuntarias
del detrusor, se muestra en la Tabla I. La relación entre
el nivel lesional y el tipo de actividad EMG del esfínter
periuretral durante las contracciones involuntarias del
detrusor se muestra en la Tabla II.
La relación entre la actividad EMG durante las
contracciones involuntarias del detrusor y el estado
del cuello vesical se muestran en la Tabla III. Se
observa que los tres casos de disinergia detrusor/
cuello vesical se asociaron a actividad EMG intermi-
298
M. VÍRSEDA CHAMORRO, J. SALINAS CASADO, A. ALLONA ALMAGRO Y COLS.
TABLA III
RELACIÓN ENTRE LA ACTIVIDAD EMG Y EL
ESTADO DEL CUELLO VESICAL DURANTE
LAS CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS
Actividad EMG
Cuello vesical
Abierto Cerrado Total
Relajación
2
-
2
No relajación
1
-
1
Incremento inicial
2
-
2
Incremento intermitente
5
2
7
Incremento constante
10
1
11
Incremento final
1
-
1
Total
21
3
24
presentó una sensibilidad del 100% (límites exactos
entre el 29% y el 100%), y una especificidad del 29%
(límites exactos entre el 11% y el 52 %) para el
diagnóstico de disinergia detrusor/ cuello vesical.
Por otra parte, la disinergia detrusor/ esfínter
periuretral intermitente o continua se asoció de una
manera significativa (p=0,017) con la comprobación
de una acomodación vesical disminuida en la fase de
llenado vesical. Dato que no fue significativo (p=0,298)
en los casos de disinergia detrusor/ cuello vesical
(Tabla IV).
DISCUSIÓN
tente o continua durante la micción. Sin embargo,
hubo otros 15 casos de aumento de la actividad
electromiográfica periuretral, durante la micción intermitente o continua, que no se asociaron con
disinergia detrusor/ cuello vesical.
Considerando como prueba de referencia la demostración videourodinámica de disinergia detrusor/ cuello vesical, la electromiografía selectiva periuretral
Desde el punto de vista metodológico, y en relación
al estudio de las disinergias, ha sido muy útil introducir en este trabajo dos modificaciones.
La primera se refiere a la conocida y aceptada
clasificación de Blaivas (20) de las disinergias detrusor/
esfínter periuretral en: tipo I (incremento inicial EMG
durante la contracción involuntaria del detrusor), tipo
II (incremento intermitente EMG) y tipo III (incremento continuo EMG). Esta clasificación, que tiene
una gran utilidad, presenta sin embargo el inconveniente de que no están recogidos algunos tipos de
disinergia observados empíricamente. Estos tipos son
descritos en nuestra clasificación, en seis categorías,
de la actividad electromiográfica del esfínter periuretral
durante las contracciones involuntarias del detrusor.
TABLA IV
RELACIÓN DE LA ACOMODACIÓN VESICAL CON LA DISINERGIA CUELLO Y LA DISINERGÍA
ESFÍNTER PERIURETRAL
Acomodación vesical (ml/cm H2O)
Media
Desviación típica
Significación
Disinergia cuello
No
Si
94,40
58,93
71,17
51,82
p = 0,290*
Disinergia esfínter (actividad
EMG continua o intermitente)
No
Si
73,41
33,24
58,56
17,73
p = 0,017†
*No significativo, † Significativo
PARTICIPACIÓN DEL CUELLO VESICAL Y EL ESFÍNTER PERIURETRAL EN LA DISINERGIA DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
Nuestra clasificación (más completa) incluye la no
relajación del esfínter periuretral, como otro tipo de
disinergia diferente de los anteriores, pues aunque no
equivale a un incremento de actividad EMG, sí participa de los criterios definitorios de disinergia detrusor/
esfínter periuretral, ya que en condiciones normales,
durante toda la contracción del detrusor debería existir
(e incluso precederla) una relajación de la actividad
del esfínter periuretral.
La otra modificación se refiere a la recomendación
del uso de la clasificación discriminatoria de la lesión
de los elementos de la inervación vesicouretral (simpático, parasimpático y pudendo) (21), sobre las ya
conocidas clasificaciones de disfunciones neurógenas
vesicouretrales sacrales, suprasacrales, etc. Así, en el
caso que nos ocupa de las disinergias, nuestra clasificación anatomofuncional nos explicaría que cuando
hay una falta de coordinación entre el elemento
parasimpático y somático de la inervación vesicouretral
se originará la disinergia detrusor esfínter periuretral,
mientras que si la falta de coordinación existe entre el
elemento parasimpático y simpático se producirá la
disinergia del detrusor/ cuello vesical. Esta clasificación apoyaría el concepto de disinergia detrusor/ cuello vesical, no aceptada universalmente por todos los
autores.
El porcentaje de disinergia detrusor/ cuello vesical
en nuestra serie fue del 12,5% (3 casos), de un total de
24 pacientes con hiperrreflexia vesical, de los cuales
22 casos presentaban disinergia detrusor-esfínter
periuretral en algún grado.
El porcentaje de disinergia de cuello en pacientes
con lesión medular traumática en otras series sería
similar: Rivas et al (22) en una serie de 22 pacientes
con disinergia detrusor esfínter periuretral, encuentran tres casos con disinergia de cuello asociada.
Lockhart et alt. (23) descubre dos casos de obstrucción cervical entre los 15 casos de disfunción neurógena
vesicouretral, en los que persistía el residuo
postmiccional después de realizar esfinterotomía.
Chartier-Kastler et alt. (24) por su parte indican que en
una serie de 40 pacientes con disfunción neurógena
vesicouretral sometidos a esfinterotomía, fue necesario realizar además incisión de cuello en siete de los
casos. Mayo and Kiviat (25) encuentran que en 30
pacientes con lesión medular traumática y residuo
postmiccional había cinco casos de disinergia de cuello vesical.
299
La prevalencia de disinergia, tanto de esfínter
periuretral como de cuello vesical está relacionada con
el nivel lesional. En nuestra serie se comprobó que los
tres casos de disinergia de cuello correspondieron a
lesiones superiores a D6, mientras que todos los pacientes con disinergia detrusor-esfínter periuretral tenían lesiones superiores o iguales a L1.
Schurch et al (26) observan que en 10 pacientes con
tetraplejia completa (nivel lesional superior a D2)
nueve tenían disinergia de cuello, mientras que si la
lesión era incompleta, se observó disinergia de cuello
en tres de los siete casos. En pacientes parapléjicos
(nivel lesional superior a L1) estos autores observaron
que si el nivel lesional era superior a D12 en todos los
casos existía disinergia del cuello.
En nuestra serie, no se observó un porcentaje tan
elevado de disinergias de cuello en pacientes
tetrapléjicos o parapléjicos. Únicamente en uno de los
cuatro casos con tetraplejia , y en dos de los cinco casos
con paraplejia y lesión superior a D12, se comprobó la
presencia de disinergia de cuello. Este hecho puede ser
debido en que nuestros pacientes tuvieran lesiones
incompletas.
Schurch et al en otro estudio (27) indican que en 15
casos de paraplejia completa, 14 de ellos tenían además disinergia de cuello, mientras que en 11 casos de
paraplejia incompleta, únicamente tres tenían
disinergia cuello.
La etiología de la lesión medular también influiría
sobre la prevalencia de disinergia de cuello. Así en el
caso de disfunción neurógena vesicouretral congénita
(mielomeningocele), Mundy et al. (28) no observan
ningún caso de disinergia de cuello. Es posible que
este hecho se deba a la localización baja de este tipo de
lesiones medulares.
Sin embargo, es posible que existan otras circunstancias además del nivel lesional y el grado de lesión
que influyan en la presencia de disinergia de cuello.
Yalla et alt (29) proponen que la antigüedad de la
lesión medular es un factor que influye sobre la existencia de disinergia de cuello. Estos autores indican
que la presencia de disinergia de cuello es rara en
lesiones medulares de menos de 2 años de antigüedad.
Por el contrario la disinergia detrusor-esfínter tendría
una relación inversa con la antigüedad de la lesión,
siendo frecuente en lesiones de menos de 2 años. Esto
es, podría existir una cronopatología en las disinergias.
Otra cuestión importante es la relación entre ambos
300
M. VÍRSEDA CHAMORRO, J. SALINAS CASADO, A. ALLONA ALMAGRO Y COLS.
tipos de disinergia. En nuestra serie, los tres casos de
disinergia detrusor/ cuello vesical, se asociaron a
incremento constante o intermitente de la actividad
electromiográfica periuretral durante la micción. Este
dato indica que la presencia de un incremento intermitente o constante de la actividad EMG durante la
micción tendría una sensibilidad diagnóstica respecto
a la presencia de disinergia de cuello del 100%, aunque
debido al pequeño número de casos con disinergia de
cuello, su intervalo de confianza oscilaría entre el
entre el 29% y el 100%, mientras que su especificidad
sería muy baja (el 29%), debido a que en la mayoría de
los casos con actividad continua o intermitente EMG
durante la micción no se comprobó la existencia de
disinergia de cuello.
En todos los estudios analizados (12-16, 22-27) se
observa que la disinergia de cuello se asocia siempre
a disinergia detrusor esfínte periuretral. Además, algunos estudios encuentran una alta asociación entre
ambos tipos de disinergia. Así Schurch et al (26),
observa en los 14 casos de pacientes con tetraplejia y
disinergia detrusor esfínter periuretral, la presencia de
disinergia de cuello en 12 casos.
En el caso de pacientes parapléjicos, el grado lesional
influiría sobre la asociación de ambos tipos de
disinergía. Así, en 15 casos de paraplejia completa con
disinergia detrusor-esfínter, 14 de ellos tenían además
disinergia de cuello, mientras que en 11 casos de
paraplejia incompleta, en 5 casos se comprobó
disinergia aislada de esfínter periuretral y únicamente
en 3 disinergia de esfínter periuretral y cuello (26).
Así, se puede afirmar que todos los pacientes con
disinergia de cuello tienen además disinergia detrusor
esfínter periuretral, pero que no todos los pacientes
con disinergia detrusor esfínter periuretral presentan
disinergia de cuello. El grado de asociación entre
ambos tipos de disinergia sería proporcional al grado
de lesión neurológica (siendo máximo en el caso de
lesión neurológica completa). Por lo tanto, la exploración EMG periuretral serviría para descartar la presencia de disinergia de cuello (si no se demuestra disinergia
detrusor-esfínter periuretral), pero no sirve para diagnosticar la presencia de disinergia de cuello, por lo que
se debería realizar un estudio videourodinámico en
todos los pacientes con disinergia detrusor-esfínter
periuretral para descartar la existencia de una disinergia
de cuello asociada.
Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial,
las disinergias detrusor/ cuello vesical de las
disfunciones neurógenas vesicouretrales, debieran
distinguirse de la obstrucción primaria (no neurógena)
del cuello vesical (30), conocida también como enfermedad de Marion, disectasia de cuello vesical e incluso referida como disinergia del cuello vesical (31). En
este último caso y a pesar de la demostración por
Crowe et al (31), de un incremento de la expresión del
neuropéptido Y, su etiología y patofisiología son
totalmente diferentes de la genuina disinergia detrusor/
cuello vesical de las disfunciones neurógenas
vesicouretrales.
Desde el aspecto diagnóstico los dos tipos de
disinergia de cuello vesical (genuina y falsa) pueden
compartir los mismos datos videourodinámicos (ausencia o insuficiente apertura del cuello vesical durante la micción), pero la EMG selectiva del esfínter
periuretral permitiría el diagnóstico diferencial entre
ambas, ya que en caso de genuina disinergia de cuello
vesical, debería demostrarse además disinergia
detrusor/ esfínter periuretral, dato que no estará presente en la falsa disinergia de cuello vesical.
La demostración de disinergia de cuello vesical
dentro del diagnóstico de disinergia detrusor/ esfínter
periuretral tendría importantes implicaciones terapéuticas. Así, el tratamiento mas difundido de la disinergia
detrusor/ esfínter periuretral sería los anticolinérgicos
asociados a cateterismo vesical intermitente. El uso de
alfa-bloqueantes adrenérgicos, aunque defendido por
algunos autores, tendría poca eficacia. Sólo, cuando
en el estudio diagnóstico del sistema detrusor/ esfínter
periuretral confirmara la disinergia detrusor/ cuello
vesical, la administración de alfa-bloqueantes
adrenérgicos o la incisión de cuello vesical tendría una
mayor garantía de éxito.
Por otra parte no hay que olvidar que en el caso de
disinergia detrusor/ esfínter periuretral con disinergia
de cuello vesical, el aumento de estímulos adrenérgicos
no está presente únicamente en el cuello vesical, sino
que existe un aumento generalizado de la actividad
simpática (26), por lo que en caso de tratamiento con
alfa-bloqueantes adrenérgicos sería preferible utilizar
los menos selectivos, a fin de inhibir el máximo
espectro de receptores alfa-adrenérgicos.
Finalmente la verificación de una asociación significativa de acomodación vesical disminuida durante el
llenado con la disinergia detrusor esfínter periuretral
de tipo intermitente o continuo, coincidiría con la
PARTICIPACIÓN DEL CUELLO VESICAL Y EL ESFÍNTER PERIURETRAL EN LA DISINERGIA DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
descripción de una asociación de acomodación vesical
disminuida y afectación del esfínter periuretral en
otras condiciones no neurógenas (estenosis de uretra
membranosa fundamentalmente) (32) y neurógena
tipo mielodisplasia y podría tener asimismo
implicaciones terapéuticas (33).
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**lectura fundamental)
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