Planilla DIE

RESTABLECER
IMPRIMIR
FORMULARIO PARA TRÁMITES MIGRATORIOS
REPÚBLICA DE CUBA
DECLARO QUE LOS DATOS QUE APARECEN EN ESTE FORMULARIO SE AJUSTAN A LA
REALIDAD
MINISTERIO DEL INTERIOR
Dirección de Inmigración y
Extranjería
* Llenar planilla, con tinta negra y en letra de molde.
* Esta planilla no será válida de presentar enmiendas, tachaduras o borraduras.
* La planilla consta de una hoja impresa por ambas caras, no se aceptan hojas separadas.
TIPO DE SOLICITUD
PASAPORTE
Renovación
Prórroga
ra
1 Vez
FOTO PEGADA
(dentro del área gris)
45mm X 45mm
4.5cm X 4.5cm
1.755pulg X 1.755pulg
Habilitación
CCV
PERMISO DE ENTRADA
PE-1
PE-3
PE-4
PE-6
PE-11
FECHA DE SOLICITUD
FIRMA DEL SOLICITANTE
(dd/mm/aaaa)
(el trazo debe ser con punto grueso, tinta negra y dentro del rectángulo)
No. PASAPORTE
CONSULADO
Albania
DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
HIJO DE: Nombre del Padre
HIJO DE: Nombre de la Madre
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
SEGUNDO NOMBRE
PRIMER NOMBRE
ESTATURA (cm)
COLOR DE LOS OJOS
Claros
Negros
Pardos
SEXO
Masculino
Femenino
COLOR DE LA PIEL
Blanca
Negra
Amarilla
Mulata
Albina
COLOR DEL CABELLO
Canoso
Negro
Rubio
Castaño
Rojo
Otros
CLASIFICACIÓN MIGRATORIA
PAÍS DE RESIDENCIA
CLASIFICACIÓN MIGRATORIA AL SALIR
PVE
PSE
PRE/PSI
PVT
AO
ILEGAL
Abjasia
FECHA DE SALIDA (dd/mm/aaaa)
ESTADO
LUGAR DE NACIMIENTO
PAÍS
PROVINCIA
FECHA DE NACIMIENTO
MUNICIPIO / CIUDAD
(dd/mm/aaaa)
Abjasia
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL
DIRECCIÓN
CÓDIGO POSTAL
(Calle, Ave., No., entre calles)
PAÍS
PROVINCIA / ESTADO / REGIÓN
Abjasia
TELÉFONO
FAX
E-MAIL
CONTINUA POR ATRÁS (imprimir al reverso de esta hoja, no se aceptan hojas separadas)
DATOS LABORALES O DE ESTUDIO
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTUDIO
DIRECCIÓN
PROFESIÓN
OCUPACIÓN
Abogado
Abogado
CÓDIGO POSTAL
(Calle, Ave., No., entre calles)
PAÍS
PROVINCIA / ESTADO / REGIÓN
Abjasia
TELÉFONO
FAX
E-MAIL
NIVEL CULTURAL
OCUPACIÓN
PROFESIÓN U OFICIO
Primaria
Abogado
Abogado
REFERENCIA EN CUBA
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA REFERENCIA EN CUBA
DIRECCIÓN DE LA REFERENCIA EN CUBA (Calle o Ave., No., entre calles, Provincia y Municipio)
LUGAR DE RESIDENCIA EN CUBA (dos ultimas direcciones)
DESDE
HASTA (dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
PARA USO DEL CONSULADO
PARA LA CONFECCIÓN DEL PASAPORTE EL TITULAR PRESENTÓ Y SE COMPROBÓ CON:
PASAPORTE VENCIDO
NÚMERO
FECHA D EXPEDICIÓN
LUGAR
CERTIFICACIÓN DE NACIMIENTO
TOMO
FOLIO
REGISTRO CIVIL
INSCRIPCIÓN CONSULAR
NÚMERO
DE FECHA
ARANCEL
$
.
VALORACIÓN CONSULAR
FIRMA DEL CÓNSUL Y CUÑO