2014_lesiones gastrocnemio dr. balius
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LESIÓN DEL MÚSCULO GASTROCNEMIO Ramon Balius Carles Pedret Mireia Bossy Factores Individuales Varones Mayores de 40 años Deportes de raqueta y otros Mundo laboral Inserción baja del gemelo interno Hipertrofia muscular Mecanismo de Producción Rodilla en extensión y tobillo en máxima flexión dorsal Impulsión motriz suplementaria en la cadena suro-aquileo-calcánea 1 Sintomatología clínica: Dolor agudo en la inserción distal del gemelo interno Chasquido audible Impotencia funcional inmediata Apoyo unipodal “Síndrome de la pedrada” Danowski y Chanussot, 1991 Clínica y Exploración: Sufusión hemorrágica Pantorrilla globulosa Bamboleo negativo Dolor provocado Dolor a la Exploración Clínica y Exploración: Sufusión hemorrágica Pantorrilla globulosa Bamboleo negativo Dolor provocado Dolor a la Exploración Danowski y Chanussot, 1991 2 Secuela clínica: Hachazo Alteración estética Poca o nula alteración funcional Ecografía de la lesión aguda • • • Inicial diagnóstico difícil hasta sedimentación hematoma Buscar solución de continuidad fibrilar miofascial Importantes detalles técnicos Medial Muy medial Ecografía de la lesión aguda • • • Inicial diagnóstico difícil hasta sedimentación hematoma Buscar solución de continuidad fibrilar miofascial Importantes detalles técnicos 3 Ecografía de la lesión aguda • • • Inicial diagnóstico difícil hasta sedimentación hematoma Buscar solución de continuidad fibrilar miofascial Importantes detalles técnicos Dr. De la Fuente Ecografía lesión aguda: GRADOS Siempre retracción de fibras Detalles ecográficos: Septos fibroadiposos Aponeurosis Hematoma Pequeña rotura Rotura parcial SF Rotura completa Aponeurosis Hematoma Pequeña rotura Normal Integra Sufusión hemática Rotura parcial Disrupción Engrosada, contínua Sobre músculo Rotura completa Disrupción Rota Intraponeurótica Ecografía lesión aguda Solución de continuidad fibrilar miofascial Discreta imbibición hemática Posible colección líquida (a menudo demorada) 4 Ecografía lesión aguda: EXTENSIÓN Puede ser PARCIAL o COMPLETA Valor del Corte Transversal Valor de la Movilidad Posibilidades de evolución: 1. 2. 3. 4. 5. Hematoma Cicatriz laminar Cicatriz laminar dolorosa Hematoma enquistado TVP 1. Hematoma Miofascial, Líquido, esfacelado, demorado… 5 2. Cicatriz laminar elástica (evolución) Eje Corto Eje Largo Reparación fibrosa laminar elástica RECIENTE 3. Cicatriz fibrosa laminar dolorosa Reparación laminar poco elástica Clínica sugestiva 6 4. • • • • • • HEMATOMA ENQUISTADO Mecanismo de Producción Muchas veces asintomático Punción. ¿Cuando? Gran hematoma Dolor-Recidiva Aspecto del líquido Infiltración (corticoide, PRP) Compresión 5. Trombosis Venosa Profunda (7%) Venas gastrocnemias o venas del Sóleo Dentro del protocolo de estudio del “tennis leg”. Preferible descoagular LESIÓN DEL MÚSCULO SÓLEO Ramon Balius Carles Pedret Mireia Bossy 7 Tennis Leg con US (-) Tennis Leg con US (+) Sóleo Izq Sóleo Der Lesiones del Sóleo Baja prevalencia debido a: Presentación subaguda / DOMS Práctica de US tradicional en las lesiones de la pantorrilla. Mayor concentración de fibras de contracción lenta (tipo I). Músculo sóleo cruza sólo una articulación. La lesión asociada a Gastrocnemio no se valora • Koulouris et al. con MR observaron Lesión cabeza medial del Gastrocnemio (34/79) Lesión a nivel del Sóleo (34/79) 8 Músculo Sóleo: Anatomía y Tipos de Lesiones • Anatomía del músculo Sóleo Usando Disección Anatómica y RM • 11 piernas de cadáver estudiados con RM 3.0T • Después: • 6 especimenes fueron disecados • 5 especímenes fueron congelados y cortados en sección axial • Comparamos el grado de correpondencia de la imagen RM con el nivel de corte anatómico La disección reveló: • Un aponeurosis anterior y posterior (epimisial) Dos aponeurosis proximales intramusculares: medial y lateral (desarrolladas • desde el epimisio) • Un tendón central (desde epimisio anterior para formar el tendón de Aquiles). También se realizó un estudio morfométrico de longitud y anchura de las aponeurosis y tendón central. 9 Estudio de las lesiones del Sóleo con RM (1.5T o 3.0T) • Se re-evaluaron 55 casos de lesión del músculo Sóleo (Octubre 2006 – Enero 2011) diagnosticados con RM • La localización de la lesión se correlacionó con la información anatómica Lesión músculo-tendinosa Aponeurosis Medial 14 Aponeurosis Lateral Tendón Central 7 10 Lesión Miofascial Anterior 12 Posterior 12 Músculo-tendinoso: Tendón Central 10 Músculotendinoso: Aponeurosis Lateral Músculo-tendinoso: Aponeurosis Medial Miofascial: Anterior 11 Miofascial: Posterior Músculo Sóleo: RM-US Sensibilidad de los US: 27.2% Por US la lesión del sóleo se ve mejor si es MIOFASCIAL o de larga evolución Lesión músculo-tendinosa Aponeurosis Medial Aponeurosis Lateral Tendon Central Lesión Miofascial Anterior Posterior Estudio de las lesiones del Sóleo por US Sensibilidad: 27.2% • Sensibilidad US vs RM en función del tiempo de demora • • >21 1-21d 11/21 3/31 9.67 52.38 (la mayoría miofasciales) 12 Lesión Miofascial Anterior Miofascial Anterior Patrón ecográfico: • Visibles los de evolución tórpida Edema hiperecoico mal delimitado en zona anterior Sóleo • A veces, defecto fibrilar • Se confunde con lesiones de los tabiques • Lesión Miofascial Anterior Miofascial Posterior Patrón ecográfico: • • Defecto filiforme anecoico aponeurótico • Aponeurosis Gastrocnemio respetada Prácticamente nunca hematoma miofascial abundante Lesión Miofascial Posterior 13 Lesión Miofascial Posterior (1) Miotendinosa Medial Patrón ecográfico: • • Defecto aponeurótico Desestructuración hipoecoica de la ecotrama Lesión Miotendinosa Medial Lesión Miotendinosa Medial (2) 14 Miotendinosa Lateral Patrón ecográfico: • • Defecto aponeuròtico Desestructuración hipoecoica de la ecotrama Miotendinosa Tendón Central Patrón ecográfico: • Borramiento del Tendón Central Músculo Sóleo: Correlación Lesional. • Se estudiaron 46 casos de lesión del músculo Sóleo RM (+) (Enero 2009 – Enero 2013) con pauta de RF similar. Muestra: n MFA 13 5 13 8 (17.4%) MFP 5 (10.9%) MTM 13 (28.3%) MTC 7 (15.2%) MTL 13 (28.3%) TOTAL 46 8 7 Apunts Med Esport 2009;164:179-203 46 casos de lesión del sóleo 15 Retorno a la competición en función del tipo de lesión n Días RTP D.T. MF 13 34.1 20.9 MT 33 26.4 17.7 TOTAL 46 28.6 18.7 Anova de un Factor 26.4 34.1 p = 0.217 Retorno a la competición en función del tipo de lesión n Días RTP MFA 8 33.1 19 MFP 5 35.6 25.9 MTM 13 25 10.7 MTC 7 44.3 23.7 MTL 13 18.3 13.4 TOTAL 46 28.6 Anova de un Factor 18.3 25 D.T. 35.6 33.1 18.7 p = 0.025 44.2 46 casos de lesión del sóleo Lesión del Plantaris “TENNIS LEG” Origen: Inserción en linea supracondilar lateral Por encima de la inserción del gemelo externo Cuerpo: 5-10 cm Tendón Largo Baja entre el gemelo interno y el soleo Inserción Calcáneo (o fusionado con el Aquiles) Ausente en el 7-10(o 20)% población Si ausente en un lado: ausente en 67% en el otro (Bencardino y cols 2000) (Delgado y cols 2002) 16 (Leekam y cols, 1999) (Delgado y cols 2002) Visualización del plantaris Tercio proximal y lateral pierna Forma triangular en plano transverso entre: • El Soleo y el Poplíteo por debajo • El gemelo lateral por encima P GL GL P S S Visualización del plantaris Borde Interno Aquiles Forma elíptica entre Gemelo Medial y Sóleo Se dirige hacia Gemelo Lateral Rotura asociada a: • Roturas del LCA de rodilla (Helms y cols, 1995) • Lesión Gemelo Int/poplíteo (Helms y cols, 1995) • Ligamento arcuato (Bencardino y cols, 2000) 17 Lesión gemelo con Plantaris indemne Niveles de rotura de Plantaris Plantaris MT Proximal y lateral Plantaris Tendinoso Lesión distal Criterios de rotura de Plantaris: Discontinuidad en el trayecto musculo-tendinoso Visualización defecto/retracción UMT “alta” (Delgado y cols 2002) 18 Plantaris Lesión más proximal y lateral Gemelo Interno Lesión distal Caso 1 Lesión asociada de Aquiles Caso 2 19 Plantaris Tendinoso Lesión distal Caso 3 Plantaris Tendinoso Lesión distal Caso 4 20
