Nombre o razón social del Interesado Individual o del Miembro del

UNIDAD DE SERVICIOS PENITENCIARIOS Y CARCELARIOS - USPEC
BASES DE PRECALIFICACIÓN No. [INCLUIR] DEL [INDICAR FECHA] DE 2016 PARA LA INVITACIÓN A MANIFESTACIONES DE INTERÉS
CORRESPONDIENTES A LA ASOCIACIÓN PÚBLICO PRIVADA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE RECLUSIÓN DEL ORDEN NACIONAL DE POPAYÁN
ANEXO 3A - INTERESADO INDIVIDUAL O MIEMBRO DE UN INTERESADO PLURAL(*)
(EL PRESENTE ANEXO DEBE SER LLENADO EN COMPUTADOR)
PATRIMONIO NETO DEL INTERESADO INDIVIDUAL O DEL MIEMBRO DEL INTERESADO PLURAL
(MONTOS EN DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA)
Nombre o razón social del Interesado Individual o
del Miembro del Interesado Plural
Datos Requeridos
Activos
Pasivos con Terceros
Patrimonio Neto = Activos - Pasivos con Terceros
Fecha de corte de los Estados Financieros
Nombre de Firma Auditora (si aplica)
(*) En el caso de Interesados Plurales, cada uno de los miembros del Interesado Plural que pretenda acreditar su Patrimonio Neto y tenga una participación mayor o igual al treinta por ciento (30%),
deberá diligenciar el formato contenido en el Anexo 3A, el cual deberá ser suscrito por el representante legal del miembro del Interesado Plural que acredita su Patrimonio Neto.
Firma:
Nombre:
Identificación:
Cargo: [Representante Legal del Interesado/Apoderado en Colombia]
Razón Social:
Firma:
Nombre:
Identificación:
No. de Tarjeta Profesional:
Cargo: [Revisor Fiscal o Auditor Independiente]
Razón Social: