Parámetros de recuperación y manejo del dolor

N OTA CLÍNICA
17
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 17-21, 2000
Parámetros de recuperación y manejo del dolor
postoperatorio tras anestesia general con remifentanilo
E. Calderón*, A. Pernia**, F. Pérez-Bustamante**, P. de Antonio***, E. Calderón-Pla*** y L. M. Torres****
Calderón E, Pernia A, Pérez-Bustamante F, De Anto nio P, Calderón-Pla E, T o r res LM. Recovery parame ters and management of postoperative pain after sys temic anesthesia with remifentanil. Rev Soc Esp
Dolor 2000; 7: 17-21
SUMMARY
Objectives:
To determine, in terms of the surgical pro c e d u re, the effectiveness of three analgesic regimes intraoperatively adm i n i s t e red after systemic anesthesia with re m i f e n t a n i l .
Materials and methods:
P rospective study in 60 patients. One of the three analgesic regimes was administered 30 min. after the end of
the surgical pro c e d u re,: Group I: metamizol 2 g i.v.; Gro u p
II: metamizol 2 g + tramadol 100 mg i.v.; and Group III:
metamizol 2 g + morphine chloride 0,1 mg.kg-1 i.v. All
the patients received metamizol through a PCA system during the postoperative period.
Pain was assessed using a visual analogic scale (VA S )
and a simple verbal scale (SVS). Need of rescue analgesia,
side effects and effectiveness of the method as assessed by
the physician, as well as the recovery and unit discharg e
parameters, were analyzed.
Results:
The visual analogic scale (VAS) showed a significant increase in the severity of pain 30 min. after the end of the surgical procedure. The SVS showed an increase in the severity of
moderate-severe pain at 30 min. in the three groups (34,7%
*Médico Adjunto
**Médico Residente
***Jefe de Sección
****Jefe de Servicio
Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del dolor.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Recibido: 2 4 - I V- 9 9 .
Aceptado: 9 - V I - 9 9 .
33
of the patients). The most frequent side effect was nausea
and vomiting, with a global incidence of 13%.
Conclusions:
An analgesic regimen must be initiated 20-30 min after the
conclusion of the surgical procedure with remifentanyl as the
only intraoperative analgesic. The administration of morphine
or tramadol in such periods of time does not delay the postanesthesic recovery parameters and provides appropriate
anesthesia in more than 80% of the patients in the first 30
min of the postoperative period. In surgical procedures associated to moderate or severe pain, opiates must be administered since 30 min. of postoperative period in order to achieve
an appropriate control of pain. In such circumstances, NSAIs
as single agents are not recommended. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: Postoperative analgesia. Remifentanil. PCA.
Metamizol. Tramadol. Morphine
RESUMEN
Objetivos:
D e t e rminar en funcion del procedimiento quirúrgico, la
eficacia de las pautas analgésica administradas intraoperatoriamente tras una anestesia general con re m i f e n t a n i l o .
Material y método:
Estudio prospectivo en 60 pacientes. 30 min antes de finalizar la intervención quirúrgica se administró una de las tres
pautas analgésicas: Grupo I: metamizol 2 g iv; Grupo II: metamizol 2 g + tramadol 100 m iv, y Grupo III: metamizol 2 g
+ cloruro mórfico 0,1 mg.kg-1 iv. Todos los pacientes recibieron metamizol mediante sistema PCA en el postoperatorio.
Se valoró el dolor mediante escala analógica visual
( E VA) y escala verbal simple (EVS). Necesidad de analgesia
de rescate, efectos secundarios y eficacia del método por
parte del médico, así como parámetros de recuperación y
alta de la unidad.
Resultados:
La escala analógica visual (EVA) puso de relieve un aumento sinificativo en la intensidad del dolor a los 30 min
18
E. CALDERÓN ET A L .
de la finalización la intervención. En la EVS se observó un
aumento en la incidencia de dolor moderado-severo a los
30 min en los 3 grupos (34,7% de los pacientes) El efecto
adverso más frecuente fue las náuseas y vómitos, con una
incidencia global del 13%.
Conclusiones:
Es obligado establecer una pauta analgésica 20-30 min
antes de finalizar una intervención quirúrgica con re m i f e ntanilo como único analgésico intraoperatorio, la administración de morfina o tramadol en estos intervalos de tiempo, no retrasan los parámetros de re c u p e r a c i ó n
postanestésicos y pro p o rcionan analgesia adecuada en más
del 80% de los pacientes en los primeros 30 min del postoperatorio. En intervenciones que cursan con dolor moderad o - s e v e ro, es necesario la utilización de opioides a partir
de los 30 min del postopertorio para control adecuado del
d o l o r, no siendo los AINEs solos una alternativa en estas
c i rcunstancias. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Analgesia postoperatoria. Remifentanilo.
PCA. Metamizol. Tramadol. Morf i n a
INTRODUCCIÓN
Remifentanilo es un nuevo opioide de la familia del
fentanilo sintetizado por Glaxo Wellcome Inc., aprobado
para su uso por la FDA en Julio de 1996 y disponible para
su uso en España a finales de 1997. Es un análogo del fentanilo (4-anilidopiperidina) con un enlace‚ éster, que hace
que la molécula pueda ser hidrolizada por esterasas plasmáticas y tisulares. Este metabolismo le permite tener una
vida media muy breve, lo que le confiere un perfil farmacológico completamente distinto al resto de los opioides disponibles. Su rápido inicio de acción y metabolismo, lo convierten en un medicamento de fácil control para
conseguir la profundidad anestésica deseada pero obliga al
anestesiólogo a planificar e iniciar la analgesia postoperatoria antes del final del acto quirúrgico (1). Sabemos que
el dolor postoperatorio es causante de numerosos efectos
fisiopatológicos indeseables con aumento de la morbimortalidad, retrasos del alta hospitalaria e incremento de los
costes (2). La necesidad del tratamiento adecuado del dolor postoperatorio está actualmente fuera de toda discusión
(3), determinar la analgesia postoperatoria tras una anestesia general con remifentanilo está aún por determinar, sin
embargo, continua sin resolverse la problemática en cuanto a la elección de los métodos y fármacos ideales. Aunque
numerosos autores abogan por el uso de opioides como
fármacos ideales para el tratamiento del dolor postoperato-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 1, Enero-Febrero 2000
rio (4), otros defienden que algunos fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son eficaces en los casos de
dolor moderado (5). Hemos determinado 3 grupos de estudio en función del procedimiento quirúrgico al cual se le
ha proveído intraoperatoriamente una pauta analgésica
(metamizol, metamizol + tramadol, y metamizol + cloruro
mórfico) asociada en el postoperatorio con el sistema PCA
(analgesia controlada por el paciente) intravenosa con metamizol, debido a su eficacia y tolerancia en el tratamiento
del dolor postoperatorio (6) y hemos valorado los parámetros de recuperación y eficacia analgésica de los 3 grupos
de estudio en las 6 primeras horas del postoperatorio donde el control del dolor es más dificultoso teniendo en
cuenta la ausencia total de analgesia residual tras una
anestesia general con remifentanilo como analgésico único.
PACIENTES Y M É TO D O
Realizamos un estudio prospectivo en 60 pacientes,
ASA I-II, de ambos sexos, con edades entre 16 y 75 años,
que fueron intervenidos de tiroidectomía, colecistectomía
mediante laparotomía o histerectomía, para evaluar la eficacia de tres pautas analgésicas diferentes en función del
grupo quirúrgico, tras una anestesia general en la cual se
utilizó remifentanilo como único analgésico intraoperatorio. En todos los pacientes se procedió con una técnica
anestésica estándar basada en remifentanilo 0,5-1 µg.kg1
.min-1 en infusión continua durante todo el procedimiento
quirúrgico asociado a propofol 6 mg.kg -1.min-1 o sevoflurano al 1% y vecuronio a demanda hasta el final de la cirugía. A ningún paciente se le administró naloxona.
Los criterios de exclusión fueron: hipersensibilidad de
algunos de los analgésicos utilizados, la existencia de enfermedad cardiaca o respiratoria severa, desordenes hematológicos, antecedentes de úlcera péptica, el tratamiento previo con analgésicos o sedantes y la utilización
de analgesia o anestesia regional durante la intervención.
Todos los pacientes fueron informados previamente y
dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Los pacientes quedaron distribuidos en 3 grupos, según
el procedimiento quirúrgico y el tratamiento analgésico
asignado:
—Grupo I: 20 pacientes intervenidos de tiroidectomía,
los cuales recibieron metamizol 2 g vía i.v 25-30 min antes de finalizar la intervención más PCA i.v. con metamizol tras su ingreso en la unidad de recuperación.
—Grupo II: 20 pacientes intervenidos de colecistectomía abierta, los cuales recibieron metamizol 2 g + tramadol 100 mg vía i.v 25-30 min antes de finalizar la intervención más PCA i.v con metamizol tras su ingreso en la
unidad de recuperación.
34
PARÁMETROS DE RECUPERACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR POSTO P E R ATO R I O
TRAS A N E S T E S I A G E N E R A L CON REMIFENTA N I L O
—Grupo III: 20 pacientes intervenidos de histerectomía o colectomía, las cuales recibieron metamizol 2 g +
cloruro mórfico 0,1 mg.kg -1 i.v 25-30 min antes de finalizar la intervención más PCA i.v con metamizol tras su
ingreso en la unidad de recuperación.
La bomba de PCA empleada (Life Care 5500, Abbott)
atendía al siguiente esquema de programación: metamizol 330 mg.h -1 en infusión continua y bolos a demanda
330 mg con un intervalo de cierre de 30 min. Como medicación de rescate se utilizó la meperidina a dosis de
0,5 mg.kg-1 por vía i.v (máximo 100 mg i.v durante las
primeras 6 horas del postoperatorio).
Tras el ingreso en la unidad de recuperación (a los 10
min), a los 30 min, 60 min y 6 horas del final de la cirugía,
se valoró el dolor mediante escala analógica visual (EVA) de
10 cm (0= ningún dolor, 10=máximo dolor), y escala verbal
simple (EVS) de 4 grados, 0=ningún dolor, 1=dolor leve, 2=
dolor moderado, 3=dolor severo. Necesidad de analgesia de
rescate, efectos secundarios y eficacia del método por parte
del medico, así como tiempo en alcanzar una puntuación en
la escala de Aldrete (actividad 0-2, respiración 0-2, conciencia 0-2, coloración 0-2 y circulación 0-2 puntos) superior a 8
puntos y tiempo en el cual el paciente fue elegido para ser
dado de alta de la unidad de recuperación.
La valoración estadística se ha realizado mediante la t
de Student, el análisis de la varianza en caso de datos paramétricos, el test de Newman-Keuls, y el test de la chi
cuadrado y la comparación de porcentajes para datos
cualitativos.
Se consideró significación estadística con p< 0,05.
7
6
5
4
3
2
1
0
10 min
Grupo I
19
Grupo I
Grupo II
Grupo III
30 min*
10 min
30 min
2,2 ± 0,5
4±1
60 min
6 horas
60 min
6 horas
3 ± 0,42
2,9 ± 0,21
Grupo II 2,25 ± 0,43 4,1 ± 0,9
3,1 ± 0,60
2,9 ± 0,32
Grupo III
3,5 ± 0,51
3,1 ± 0,44
2,8 ± 0,52
6 ± 1,1
Valores expresados como media ± DE
*p < 0,05 Grupo I, II, III respecto a 10 min
Fig. 1.—E VA medio en el postoperatorio inmediato.
TA B L A II. EVS DURANTE EL P O S TO P E R ATO R I O
10 min
30 min
60min
6h
Grupo I
No dolor
Leve
Moderado
Severo
55,5%
38,8%
0%
5,5%
11,1%
72,2%
16,6%
0%
5,5%
94,5%
0%
0%
5,5%
94,5%
0%
0%
Grupo II
No dolor
Leve
Moderado
Severo
50%
44%
6%
0%
12,5%
56,25%
25%
6,25%
0%
81%
12,75%
6,25%
0%
100%
0%
0%
Grupo III
No dolor
Leve
Moderado
Severo
40%
44,6%
13,3%
0%
6,6%
33,3%
33,3%
26,6%
0%
66,6%
13,3%
20%
6,7%
80%
13,3%
0%
RESULTADOS
No hubo diferencias significativas en la edad, peso, talla y duración de la intervención (Tabla I). La relación varón/hembra fue del 40/60%. Los resultados estadísticos
en la valoración del dolor con escala analógico visual
(EVA) (Fig. 1) revelan un aumento significativo en la intensidad del dolor a los 30 min de la finalización de la intervención con respecto a los 10 min, siendo este aumento
TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS.
Grupo I
Edad (años)
Peso (kg)
Talla (cm)
Duración Anestesia
(min)
Grupo II
Grupo III
P
43,6 ± 16 44,9 ± 13 45,5 ± 12
68,3 ± 13 67,3 ± 12 66,2 ± 13
164 ± 7 162 ± 8,5 160 ± 7,5
NS
NS
NS
70,5 ± 36
NS
79 ± 65
85,8 ± 29
Valores expresados como media ± DE. NS: No significativo
35
Valores expresados en porcentaje.
más acusado en el grupo III. En la escala verbal simple
(EVS) (Tabla II) se observa un aumento en la incidencia
de dolor moderado-severo a los 30 min en los 3 grupos
(34,7% de los pacientes) reduciéndose a un 16,4% de los
pacientes a los 60 min y a un 4% a las 6 horas, presentándose durante todo el periodo postoperatorio puntuaciones
más elevadas en el grupo III. El alta de la unidad de recuperación y la obtención de puntuaciones en la escala de
Aldrete > 8 se obtuvieron más precozmente en los grupos
I y II que el grupo III con diferencias estadísticamente
significativas. Las necesidades de analgesia de rescate fue
mayor en el grupo III y el tiempo requerido para ello me-
20
E. CALDERÓN ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 1, Enero-Febrero 2000
TA B L A I I I . PARÁMETROS DE RECUPERACIÓN Y
NECESIDAD DE A N A L G E S I A DE RESCAT E
Grupo I
Aldrete >8 (min)
Alta despertar (min)
Necesidad de rescate
Rescate (min)
Grupo II
Grupo III
13 ± 4,4*
14 ± 5,3* 21 ± 12,6
71,5 ± 29** 75,6 ± 29** 136 ± 63
17%*
43%*
60%
30 ± 6,5*
21 ± 4,3*
16 ± 5,5
Valores expresados como media ± DE. *p<0,05 grupo I y II vs
III. **p<0,01 grupo I y II vs III.
nor con significación estadística con relación a los grupos
I y II (Tabla III), asimismo se apreció un coeficiente de
correlación significativo (0,69) entre el tiempo requerido
para alcanzar puntuaciones superiores a 8 en la escala de
Aldrete y el tiempo de permanencia en la unidad de recuperación, pero no con la duración de la anestesia. El efecto adverso más frecuente fue las náuseas y vómitos, con
una incidencia global del 13% (Grupo I=5,5%, Grupo
II=6,25%, Grupo III=26%). La evaluación global por parte de médico fue catalogada como buena o muy buena en
el 60 y 33% de los pacientes respectivamente, y en un 7%
como insuficiente.
DISCUSIÓN
El uso intraoperatorio de remifentanilo presenta unos
problemas similares al resto de los opioides pero en el
periodo postoperatorio inmediato tiene unas características diferentes, ya que no es aceptable que los pacientes
no tengan ninguna analgesia residual tras el despertar, y
la cobertura de esta analgesia es una responsabilidad del
anestesiólogo que emplea remifentanilo. A pesar de los
grandes avances que se han producido en el tratamiento
del dolor postoperatorio sobre todo, con la creciente popularización del sistema de PCA (7), se sigue constatando cierto grado de insatisfacción con la situación actual
evidenciándose grandes diferencias entre lo que se consideran técnicas seguras y técnicas adecuadas ya que cada
vez se da más importancia al confort global del paciente
durante el postoperatorio que a la analgesia considerada
de forma aislada (8). Si bien los opioides y fundamentalmente la morfina es considerada como el analgésico
postoperatorio de elección (9), también se ha demostrado
la eficacia de algunos antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) solos o asociados a opioides en el tratamiento
del dolor postoperatorio administrados en bolo o mediante sistema PCA como el metamizol (10) y/o tramadol
(11). La utilización de remifentanilo como analgésico
único durante el periodo intraoperatorio, obliga a proveer
20-30 min antes de finalizar la intervención una pauta
analgésica postoperatoria, se ha utilizado la morfina a
dosis de 0,15 mg.kg -1 más bolos adicionales de 2 mg en el
postoperatorio (12).
En nuestro estudio iniciamos la pauta analgésica 2530 min antes de finalizar la cirugía y en función de procedimiento administramos metamizol solo en intervenciones que cursan con dolor leve-moderado, metamizol
más tramadol en la de dolor moderado-severo y metamizol más morfina en las que cursan con dolor severo, a todos los pacientes se les suministró PCA intravenosa con
metamizol tras su ingreso en la unidad de recuperación.
Las pautas analgésicas utilizadas fueron adecuadas inicialmente, ya que la utilización de AINE en el dolor levemoderado, AINE más un opioide débil en el dolor moderado-severo y un AINE asociado a un opioide potente en
el tratamiento del dolor postoperatorio severo (13), es
una practica habitual en el proceder clínico; si bien en
los grupos II y III, la elevada utilización de medicación
de rescate precozmente, pone de manifiesto la necesidad
de administrar opioides durante la primera hora del postoperatorio, o bien iniciar la PCA asociando a metamizol
un opioide o utilizar otras pautas de analgesia postoperatoria (14) (analgesia epidural, PCA con morfina, remifentanilo en infusión continua...), solamente en el grupo I, la pauta analgésica fue adecuada en la mayoría de
los pacientes durante el periodo de estudio. Aunque las
pautas analgésicas asignadas a cada grupo quirúrgico, no
son comparables entre si, y esto implica cierta limitación
en el diseño del estudio, la elección de estas, se ajusta y
aproxima al proceder clínico habitual. La presencia de
dolor leve o ausencia de dolor durante la primera hora se
encontró en el 92,5% de los pacientes del grupo I,
81,25% del grupo II y 63,7% del grupo III, considerando
la utilización de meperidina durante este periodo en el
40% de los pacientes. Se ha descrito ausencia de dolordolor leve en el 33% de los pacientes en los primeros 25
min del postoperatorio tras la administración de 0,15
mg.kg -1 de morfina 20 min antes del final de la cirugía
(15). Nuestros resultados son similares a los descrito por
Kochs y col (16) en cuanto a la incidencia de pacientes
sin dolor o con dolor leve (52,9 - 57,4%) a los 15 min
tras cirugía abdominal mayor, en estos casos se utilizó 25
min antes del finalizar la cirugía 150 mg de fentanilo o
0,15 mg.kg -1 de morfina intravenosa; entre el 90,8 y el
96,3% de los pacientes requirieron un segundo bolo de
opioide en los primeros 30 min del postoperatorio.
Los parámetros de recuperación no se vieron afectados
por la administración de morfina (0,1 mg.kg -1) o tramadol
(100 mg) 20-30 min antes de finalizar la intervención, obteniéndose puntuaciones en la escala de Aldrete >8 y
tiempos de permanencia en recuperación similar a lo descrito por otros autores (17).
36
PARÁMETROS DE RECUPERACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR POSTO P E R ATO R I O
TRAS A N E S T E S I A G E N E R A L CON REMIFENTA N I L O
En conclusión, es necesario establecer una pauta analgésica 20-30 min antes de finalizar una intervención quirúrgica con remifentanilo como único analgésico intraoperatorio, la administración de morfina o tramadol en estos
intervalos de tiempo, no retrasan los parámetros de recuperación postanestésicos y proporcionan durante los primeros
30 minutos de la recuperación, analgesia adecuada en más
del 80% de los pacientes, sin embargo es necesario la utilización de opioides en la unidad de recuperación a partir de
los 30 min para control adecuado del dolor, no siendo los
AINEs solos una alternativa adecuada en intervenciones
que cursan con dolor postoperatorio moderado-severo, teniendo en cuenta la ausencia de analgesia residual tras la
utilización de remifentanilo durante el curso anestésico.
6.
7.
8.
9.
10.
11 .
C o rre s p o n d e n c i a .
E. Calderón.
Hospital Universitario Puerta del Mar.
Ana de Viya 21.
11009. Cádiz.
Telf.: 956 24 28 97 - Fax: 956 24 21 84
e-mail: [email protected]
12.
13.
14.
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