Nombre o Razón Social: RUT: Nombre Representante Legal: RUT

SUPERINTENDENCIA DE ELECTRICIDAD Y COMBUSTIBLE
DECLARACION DE ALMACENAMIENTO DE CILINDROS DE GLP
El profesional/instalador que suscribe declara respecto a la instalación del ________________,
con capacidad de
kg ubicado en:
Calle:
Nº:
Comuna:
, Provincia :
Región:
, lo siguiente:
a)
Que se ha ejecutado conforme al plano adjunto.
b)
Que cumple con todas las medidas de seguridad prescritas en el Decreto Supremo N°
108, de 2013, del Ministerio de Energía, para almacenar y vender GLP en cilindros.
PROFESIONAL / INSTALADOR:
RUT
:
DIRECCIÓN
:
FIRMA PROFESIONAL
El propietario del almacenamiento de GLP, declara asumir la responsabilidad de
mantenerlo cumpliendo las medidas de seguridad prescritas en el Decreto Supremo N° 108,
de 2013, del Ministerio de Energía, para almacenar y vender GLP en cilindros.
Nombre o Razón Social:
Nombre Representante Legal:
RUT:
RUT:
Firma Propietario
INSCRIPCION EN SEC
1.
El almacenamiento anteriormente individualizado y el plano respectivo se inscribieron en
SEC con número............................................................. y
f e cha..................................................
2.
El presente documento es válido para solicitar la patente municipal
3.
En forma simultánea el propietario o arrendatario se incorpora al registro de combustible
establecido en los artículos Nº2 y N°3 del D.F.L. Nº 1 de 1978 del Ministerio de Minería.
4.
ESTA DECLARACIÓN NO CONSTITUYE APROBACIÓN POR PARTE DE SEC.
5.
Este formulario continúa al reverso
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO SEC
IDENTIFICACIÓN DEL EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE:
:
Nº REGISTRO S.N.S
:
RUT
:
DIRECCION
:
HORAS AL MES QUE ASESORARA:
FIRMA EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS