CONSENTIMIENTO INFORMADO
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Hospital Regional Universitario Carlos Haya Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. Málaga Apellidos: Nombre Edad Nª H.C. !" # " " $% !& ' & ' ) ( $ ( ) * ' ( + $ ' $ ' ' ( + + & ' ' - # " + ( $ , $ " ' ' ' $ , * # & $ $ . ' / 3" $ ) ' 01$111 # " ' ' , , + . " ' ) ( ' ' ' " ' 4 ." $% $ ) ( ' ' $ ' ' '& " $% $ . ' 2 %+ % ) +' * ' # !. " " ' $ ' 5 ( ' * " ' $ ( ) ", & " " # * " % $ ', 4 " Hospital Regional Universitario Carlos Haya Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. Málaga 6 9: 7 58 5 ; <= ! " ) ' ) 5+A/> B11B /1 + )! ' + /A ' ( ) ") ' "3* + ' $ + >" & ") * ' & & 7 + + ?" @+ ) ") " $ 2 2 2 C > 72 2 2 DENEGACION O REVOCACION Yo, D./Dª:_______________________________________ después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesta de forma libre y consciente mi denegación/revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión * " $ 2 2 2 C 2 2 > 72
