Empleado: # de ID del Empleado: Nombre del Solicitante

Empleado:
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Nombre del Solicitante:
Proveedor:
Estimado Empleado:
Su reclamo por beneficios ha sido recibido y revisado cuidadosamente.
Por favor, complete la autorización que se encuentra a continuación.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Por medio de la presente, autorizo a cualquier hospital, médico u otra persona que me haya asistido o
examinado a mí o a mis dependientes, divulgar, a petición de Line Construction Benefit Fund (Lineco)
o de sus representantes, cualquier y toda información referente a cualquier enfermedad o lesión,
historial médico, consulta, receta, o tratamiento, y copias de todos los expedientes hospitalarios o
médicos.
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(FECHA)
(PACIENTE, O PADRE O TUTOR SI SE
TRATA DE UN HIJO MENOR DE EDAD)
Llame a Lineco @ 1 (800) 323-7268 y pida hablar con un representante de servicio de reclamos.
Atentamente
Departamento de Reclamos