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Empleado: # de ID del Empleado: Nombre del Solicitante: Proveedor: Estimado Empleado: Su reclamo por beneficios ha sido recibido y revisado cuidadosamente. Por favor, complete la autorización que se encuentra a continuación. AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN Por medio de la presente, autorizo a cualquier hospital, médico u otra persona que me haya asistido o examinado a mí o a mis dependientes, divulgar, a petición de Line Construction Benefit Fund (Lineco) o de sus representantes, cualquier y toda información referente a cualquier enfermedad o lesión, historial médico, consulta, receta, o tratamiento, y copias de todos los expedientes hospitalarios o médicos. _________________ ______________________________________ (FECHA) (PACIENTE, O PADRE O TUTOR SI SE TRATA DE UN HIJO MENOR DE EDAD) Llame a Lineco @ 1 (800) 323-7268 y pida hablar con un representante de servicio de reclamos. Atentamente Departamento de Reclamos
