HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión Client Name / ID:

HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión
Nombre/Identificación e Información de contacto:
HMIS consent form signed?
Primer Nombre Legal: ___________________________________
Apellido Legal: ___________________________________
Fecha de
Numero de
Nacimiento/Código: Seguro
Social/Código:
____/____/____
Completo
Parcial
No lo sé
Negado
____-___-______
Completo
Parcial
No lo sé
Negado
Client Name / ID: _________________
Yes
No
Segundo Nombre: ___________________________________
Sufijo: _______
Domicilio más reciente (Si se conoce):
Calle:
# de
Unidad:
Ciudad:
Condado:
Estado:
Código
Postal:
_________-_______
Completo
No lo sé
Negado
Demográfico:
Provisión de vivienda:
Literalmente sin Hogar
Inminentemente perdiendo su hogar
Inestablemente ubicado o en peligro de perder su
hogar
Viviendo establemente
No lo sé
Negado
Incapacitado:
Si
No
No lo sé
Negado
Veterano:
Si
Etnicidad:
No Hispano
No
No lo sé
Negado
Hispano
No lo sé
Negado
Tipo de Familia:
No Acompañado
Padre soltero
Dos Padres
Adultos-sin niños
Educación:
Ninguna educación
completa
Kínder a 4o Grado
5o o 6o Grado
7o o 8o Grado
9o Grado
10o Grado
11 Grado
12 Grado, sin diploma
Raza (Marque todas que apliquen):
Asiático
Negro/AfricanoAmericano
Indigeno de Hawái /De las
islas de Pacifico
Relación:
Sí mismo
Esposo/a
Pareja
Hijo/a
Hijastro/a
Otro
Género:
Hombre
Mujer
Transexual Mujer a Hombre
Transexual Hombre a Mujer
No lo sé
Negado
Otro
Diploma de High School o Preparatoria
GED
Estudios después de High School o
Preparatoria
Licenciatura o Educación de Colegio de 4 años
Maestria
No lo sé
No lo sé
Indio American/Indigeno
de Alaska
Negado
Blanco
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Client Name / ID: _________________
Nota del Cliente:
Nota del Cliente (Opcional):
Tipo:
Nota
Alerta
Cliente Privado:
Si
No
Fecha de la Nota: ____/____/____
Ingresos– Beneficios monetarios:
Recursos de Ingreso (Marque todos lo que
apliquen):
Cantidad
(en
dólares):
Intervalo de pago:
Semanal
No recursos financieros
Ingresos
Aseguranza de desempleo
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Incapacidad del Seguro Social (SSDI)
Pago por la discapacidad de Veterano
Aseguranza Privada de incapacidad
Compensación del trabajador
Asistencia General (GA o GR)
Ingresos de jubilación del Seguro Social
Pensiones de veteranos
Pensión de un trabajo anterior
Manutención de hijos
Manutención de esposo/a
Otros recursos
TANF
No lo sé
Negado
Cada otra
Semana
Dos
veces
por Mes
Por Mes
Por
Quincena
Anual
Ingresos– Beneficios no monetarios:
Recursos no monetarios (Marque todas las que apliquen):
No
No lo sé
Estampillas de comida o Tarjeta
WIC
de beneficios (CalFresh)
Transporte de parte de Cal
MEDICARE
Works
Asistencia temporaria de renta
Servicios médicos de
parte del Veterano
Associacion
Otros (Especificar):
Negado
MEDICAID
Cal Works para el cuidad de los
niños
Seguro de salud infantil del estado
Otros servicios financiados
por Cal Works
Secion 8 o Asistencia para la renta
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Client Name / ID: _________________
Ingresos – Notas:
Notas de ingreso (Opcional – Por favor indique el recurso de ingresos a que cada nota aplica):
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Entrada del Programa:
Nombre del Programa:________________________________________
Manejador del Caso: _____________________________________
¿En dónde durmió anoche?
Refugio de emergencia
Viviendas transicionales para personas sin hogar
Viviendas permanentes para personal sin hogar
Hospital psiquiátrico ú otra institución psiquiátríca
Plantel de tratamíento de abuso de sustancias o centro de
desintoxicacíón
Hospital (no psiquiátrico)
Cárcel, prisíón o centro de detención juvenil
Renta de parte del cliente, sin subsidio de vivienda permanente
Hogar propio del cliente, sin subsidio de vivienda permanente
Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa
de un miembro de la familia
Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa
de un amigo(a)
¿Cuánto tiempo duró su estadía?
Una semana o menos
Más de una semana, pero menos de un mes
Uno a tres meses
Más de tres meses, pero menos de un año
Client Name / ID: _________________
Fecha de entrada al programa: _____/_____/_____
Hotel o motel pagado sin comprobante de refugio de emergencia
Casa de crianza
Lugar no designado para la habitación de humanos
Otros
Refugio Seguro
Renta de parte del cliente, con subsidio de vivienda de VASH
Renta de parte del cliente, con otro subsidio de vivienda
permanente (menos VASH)
Hogar propio del cliente, con subsidio de vivienda permanente
No lo sé
Negado
Un año o más
No lo sé
Negado
Preguntas de Entrada – Falta de Hogar (Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años son
requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas):
Pregunta
¿En este momento usted está sin hogar?
¿Usted ha estado continuamente sin un
hogar por un año o más en un lugar que no
es designado para la habitación humana, un
refugio seguro, o en un refugio de
emergencia?
¿Cuantos episodios ha tenido donde no ha
tenido hogar en los últimos tres (3) años?
¿Qué circunstancias contribuyeron a su
situación actual de vivienda? (Elija cualquier
respuesta que aplique)
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Menos de 4 episodios
Por lo menos 4 episodios
Cambio en los ingresos del empleo
Fallecimiento de un miembro de la familia
Divorcio
Violencia Domestica
Emancipación
Desalojo
Separación forzada de los miembros de la familia/hogar
la apertura de un juicio hipotecario
Haber sido víctima de un desastre natural
Haber sido víctima de abuso sexual, físico, o emocional
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Comentarios
_
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¿Qué circunstancias contribuyeron a su
situación actual de vivienda? (Elija cualquier
respuesta que aplique )
Client Name / ID: _________________
Haber sido víctima de abuso financiero
Por tener desacuerdos con los miembros de la familia/hogar
Problemas de salud – Mentales
Problemas de salud – Física
Lesiones
La pérdida o disminución de los beneficios
Perdida de trabajo o despido
Sin amigos ni familia disponible
Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Dado de alta de hospital/institución
Liberado de la prisión/cárcel
Abuso de sustancias
Se venció el tiempo/ Salí del programa de vivienda anterior
Subempleado o no gano suficiente dinero
Otro (comentario necesitado)
Preguntas de Entrada – Juveniles (Solo encargados de la familia que son menores de 17 años son requeridos de contestar todas
las preguntas que están sombreadas):
Pregunta
¿Usted es un joven que huyó de su hogar?
Marque una
respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
Comentarios
Preguntas de Entrada – Jóvenes en edad de transición (TAY) (Solo encargados de la familia que son entre las edades de 16 a 24
años, son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas):
Pregunta
¿Usted ha vivido o vive en una casa de crianza?
¿Usted conoce o ha estado en el sistema de justicia
juvenil?
¿Usted ha estado en probatoria de adulto?
¿Cuál do los siguientes mejor representa como usted
se identifica?
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Lesbiana o
Homosexual
Heterosexual
Bisexual
Transexual
No está seguro
No lo sé
Negado
Comentarios
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Client Name / ID: _________________
Preguntas de Entrada – Violencia Domestica (Todos los clientes, preguntas requeridas están sombreadas):
Pregunta
¿Usted ha sido una víctima de violencia doméstica o
violencia de parte de un compañero intimo?
¿Usted ha sido parte de violencia doméstica o
violencia de parte de un compañero íntimo, hace
cuánto tiempo tuviste esta experiencia?
(Es requerido si la respuesta anterior es Sí)
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
En los últimos tres
meses
De tres a seis meses
De seis a doce meses
Hace más de un año
No lo sé
Negado
Comentarios
Preguntas de Entrada – Discapacidades (Todos los clientes, preguntas requeridas están sombreadas):
Pregunta
¿Usted tiene una discapacidad física?
Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios
o tratamiento para esta condición?
(Es requerido si la respuesta anterior es Sí)
¿Usted tiene alguna discapacidad de desarrollo?
Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios
o tratamiento para esta condición?
(Es requerido si la respuesta anterior es Sí)
¿Usted ha sido diagnosticado con SIDA o ha tenido
resultados positivos para el VIH?
Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios
o tratamiento para esta condición?
(Es requerido si la respuesta anterior es Sí)
¿Usted siente que tiene algún problema de salud
mental?
Problema de salud mental: Se espera que sea
continuo y de duración indefinida y reduce
sustancialmente capacidad para vivir de forma
independiente.
(Es requerido si la respuesta anterior es Sí)
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Comentarios
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Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios
o tratamiento para esta condición?
(Es requerido si la respuesta de salud mental
es Sí)
¿Usted tiene un problema de drogas o alcohol?
Abuso de sustancias: Se espera que sea continuo y
de duración indefinida y reduce sustancialmente
capacidad para vivir de forma independiente
(Es requerido si la respuesta anterior es Sí)
Si la respuesta es sí, ¿usted estas recibiendo
servicios o tratamiento para esta condición?
(Es requerido si la respuesta del abuso de
sustancias es Sí)
¿Usted tiene una condición de salud crónica?
Si la respuesta es sí, ¿usted está recibiendo servicios
o tratamiento para esta condición?
(Es requerido si la respuesta anterior es Sí)
Client Name / ID: _________________
Sí
No
No lo sé
Negado
Drogas
Alcohol
Drogas y alcohol
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Preguntas de Entrada – Salud General (Todos los clientes, preguntas que son requeridas están sombreadas):
Pregunta
¿Usted tiene algún otro tipo de necesidad especial?
¿En comparación a otra gente de su edad, diría que
su salud es excelente, muy buena, buena, normal, o
pobre?
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
Excelente
Muy Buena
Buena
Normal
Pobre
Comentarios
Preguntas de Entrada – Embarazo (Solo mujeres mayores de 15 años y en adelante son requeridas de contestar las preguntas que
están sombreadas):
Pregunta
¿Usted está embarazada?
¿Cuál es la fecha en la que va a nacer él bebe?
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
____/____/_______
Comentarios
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Client Name / ID: _________________
Preguntas de Entrada – Sin Hogar Crónicamente (Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años
son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas):
Pregunta
¿Usted crónicamente esta sin hogar?
Marque una respuesta
Si
No
Comentarios
Preguntas de Entrada – Veterano (Solo para veteranos de los Estados Unidos, es requerido contestar todas las preguntas que están
sombreadas):
Pregunta
¿En qué rama de las fuerzas armadas prestó
servicio?
¿En cuál era de servicio militar participó?
(Seleccione todas las respuestas que aplican)
¿Qué tipo de baja recibió?
¿Cuantos meses estuvo activo mientras
estabas inscrito en el ejército?
¿Usted sirvió en una zona de guerra?
Marque una respuesta
Ejercito
Fuerza Aérea
Marina Armada
Marines
Otro
No lo sé
Negado
Despues del 11 de septiembre, 2001 (11 de septiembre,
2001 - Presente)
Epoca del Golfo Persico (Agosto 1991 – Septiembre 10,
2001)
Despues de la guerra en Vietnam (Mayo 1975 – Julio 1991)
Epoca de la guerra de Vietnam (Agosto 1964 – Abril 1975)
Entre la guerra Coreana y la guerra de Vietnam
(Febrero 1955– Julio 1964)
Guerra Coreana (Junio 1950 – Enero 1955)
Entre la segunda guerra mundial y la guerra Coreana
(Agosto 1947 – Mayo 1950)
Segunda guerra mundial (Septiembre1940 – Julio 1947)
Entre la segunda guerra mundial y la primera guerra mundial
(Diciembre 1918-Agosto 1940)
Primera guerra mundial (Abril1914-Noviembre 1918)
No lo sé
Negado
Honorable
General
Medica
Mala Conducta
Conducta Deshonrosa
Otro
No lo sé
Negado
______ meses
Sí
No
No lo sé
Negado
Comentarios
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¿En qué zona(s) de guerra?
(Seleccione todas las respuestas que
apliquen)
¿Cuál es el número de meses que sirvió en
una zona de guerra?
¿Usted ha recibido fuego hostil o amistoso en
una zona de guerra?
Client Name / ID: _________________
Europa
Africa del Norte
Vietnam
Laos y Camboya
Mar de China Meridional
China / Birmania / India
Corea
Sur pacifico
Golfo Persico
Afganistan
Otro
No lo sé
Negado
______ meses
Sí
No
No lo sé
Negado
Preguntas de Entrada – Empleo (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas):
Pregunta
¿Usted está empleado en este momento?
Si usted está empleado en este momento,
¿cuál es la cantidad de horas que trabajó la
semana pasada?
Tipo de empleo:
(Es requerido si la respuesta anterior
es Si)
Si usted está empleado en este momento,
¿está tratando de conseguir otro empleo o
incrementar la cantidad de horas que está
trabajando?
(Es requerido si la respuesta de empleo es
Sí)
Marque una
respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
______ Horas
Tiempo completo
Medio tiempo
Temporal
Sí
No
No lo sé
Negado
Comentarios
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Client Name / ID: _________________
Preguntas de Entrada – Ingresos (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están
sombreadas):
Pregunta
Si usted no tiene ingresos, ¿por qué no está
inscrito para recibir alivio general?
Marque una
respuesta
Sancionado
Límites de tiempo
Empleo
Otro
N/A
Comentarios
Preguntas de Entrada – Educación (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están
sombreadas):
Pregunta
¿Usted está inscrito en la escuela o
estudiando para recibir algún título o
certificado?
¿Usted ha recibido algún tipo de educación
vocacional o certificado de aprendizaje?
Usted ha recibido un diploma de escuela
secundaria, GED, o matriculados en
educación después de la preparatoria, a que
grado ha llegado el cliente.
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
Sí
No
No lo sé
Negado
Ninguno
Grado de Asociado (Grado Técnico)
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Algun otro tipo de educacion superior o
programa profesional
Certificación de entrenamiento o profesión
No lo sé
Negado
Comentarios
Preguntas de Entrada – Educación Infantil (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están
sombreadas):
Pregunta
¿Usted ha inscrito a su(s) hijo(s) en la
escuela?
Si usted no ha inscrito a su(s) hijo(s),
identifique los problemas en inscribir a su(s)
hijo(s) en la escuela. Voy a leer una lista de
problemas que pueden tener para inscribir a
su(s) hijo en la escuela.
Por favor dígame si usted ha tenido algunos
de estos problemas.
Marque una respuesta
Sí
No
No lo sé
Negado
No Aplica a mi
Ninguno
Requisitos de residencia
Disponibilidad de registros de la escuela
Certificados de Nacimiento
Requisitos de tutor legal
Transporte
Falta de programas preescolares disponibles
Requisitos de vacunacion
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Comentarios
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¿Cuál es el nombre de la escuela de su niño?
¿El niño fue asistido por un representante del
Acto de asistencia del desamparado
Mckinney-Vento?
¿Qué tipo de escuela es? Es una escuela
pública o privada?
¿Cuándo fue la última vez que fue inscrito en
la escuela el niño en la escuela? Si no está
inscrito, cual es la última fecha en la que
estuvo inscrito?
Client Name / ID: _________________
Archivos de exámen fisico
Otro
No lo sé
Negado
________________________________
Sí
No
No lo sé
Negado
Escuela publica
Escuela Parroquial o algun otro tipo de escuela
privada
No lo sé
Negado
____/____/_______
____________________________________________________________
Firma de cliente
Sitio
____________________________
Fecha
____________________________________________________________
Firma de empleado de la agencia
Sitio
____________________________
Fecha
NO ESCRIBA EN EL CUADRO DE ABAJO – PARA PERSONAL DE ENTRADA DE DATOS SÓLO (Optional):
Date entered into HMIS: _____/_____/________
Question
Was the hard copy intake form completely
filled out correctly?
Was client’s picture taken for an ID Card?
Was client’s ID Card printed?
Were services assigned to client for first
day in the program?
Answer
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Initials of Staff
completion
Comments
Staff Name (verifying completion of Data Entry): ______________________________________________________________