H O S P I T A L A N G E L E S D E L P E D R E G A L

SESION CASO CLÍNICO 2 AGOSTO 2010
Femenina, 35 años, comerciante.
Ant. heredofamiliares:
Madre: sana
Padre: sano
Hermanos: sanos.
Ant. personales no patológicos:
Originario y residente: DF
Estado civil: soltera
Religión: católica
Vivienda: cuenta con todos los servicios
Alimentación: disminuida en cantidad
Higiénicos: adecuados
Actividad física: sedentaria
Grupo y Rh: desconoce
Hijos: sanos
Otros: negado
Tabaquismo: 5 cigarros/ día, 10 años IT 2.5
Consumo de alcohol: 2 cervezas al día
Toxicomanías: negado
Tatuajes: negado
Transfusiones: negado
Vacunación: completo para edad, no recientes
Lateralidad: diestro
Viajes recientes: negado
Ant. personales patológicos:
Alergias: penicilina ( dudoso)
Cirugías: remplazo de cadera izquierda hace 3 años por osteonecrosis
Padecimientos: un episodio de crisis epiléptica en la infancia. Vértigo,nausea, tinnitus y otalgia en los últimos
meses. Sinusitis leve, hace un mes. RMN probable schwanoma en canal auditivo interno + gliosis en sustancia
blanca de lóbulo frontal. 2 cuadros de debilidad de hemicara derecha reversibles.
Traumáticos: caída sobre cadera derecha hace 6 años.
Medicamentos: bonadoxina
AGO
Menarca 13, FUM hace 18 meses, G: 3, P:0, C:3, VIH: Negativo, HGC-β negativa.
Inicia su padecimiento el día de hoy al encontrar familiar a paciente acostada, arreactiva, con movimientos
clónicos así como sialorrea, con duración de 5 minutos. Es llevada a servicio de urgencias de un hospital donde se
recibe con signos vitales normales, se observa agitada, desorientada, obedecía órdenes simples, con lenguaje
incomprensible. ROT’s ¾, rigidez en pierna derecha. Le realizaron estudios de laboratorio los cuales resultaron
normales. Se le realiza TAC cráneo que descarta hemorragia y se le inicia DFH y lorazepam. Se decide su traslado
a otro hospital por razones personales donde se recibe agitada, alternando con angustia y agresividad, poco
cooperadora, orientada solo en persona, lenguaje fluido.
Paciente de edad biológica similar a la cronológica se recibe. SV TA 95/64, FC 100 lpm FR 16 rpm
°C.
Temp 36.6
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Nistagmus horizontal
Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Con dificultad para
movilizar musculos de hemicara derecha por debilidad. Audición normal
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin
presencia de estertores o ruidos anormales. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y aumentados en
frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.
Abdomen:
Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades
Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Cicatriz quirúrgica en cadera izquierda. Fuerza 5/5, ROT’S ¾ en todas
las extremidades. Aumento de tono de region. extensora de piernas. Sensibilidad conservada. Pulsos periféricos
homócrotos y sincrónicos entre sí. Buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato de un segundo.
Neurológico
Glasgow 12 O 4, L3, M6. No se pudo examinar pares craneales por estado de agitación. Agitada, alternando con
angustia y agresividad, poco cooperadora, orientada solo en persona, lenguaje fluido. Marcha pasos cortos.
Manejo:
Se le realizan estudios de laboratorio BH, SMA18, EGO, todos normales, perfil toxicológico positivo para opiáceos.
Rx de extremidades normales, RMN encéfalo, imágenes hiperintensas en región medial de lóbulos temporales en
T2, en FLAIR con atenuación de la intensidad del liquido por técnica inversión-recuperación., en circunvolución
recta, siendo más prominente del lado izquierdo, ocupación completa seno maxilar derecho.
Evolución:
Es ingresada a piso donde permanece agitada, agresiva. Se manejó con lorazepam, DFH, morfina y olanzapina.
Se solicita interconsulta con psiquiatría quien la encuentra confundida, pobre memoria reciente, desorientada,
hablando lento, arrastraba las palabras y con pensamiento tangencial. Se le realiza EEG que resulto normal, se le
retiró la olanzapina. Al día siguiente se encuentra reactiva, tranquila, orientada, refería debilidad en hemicara
derecha, hipertonía en cara extensora de piernas. Continuó con hiperrreflexia, sensitivomotor normales. Se le
realiza punción lumbar la cual resulta con linfocitosis. Se realiza nueva RMN encéfalo que describe: reforzamiento
nodular extenso y difuso en leptomeninges, epéndimo, hipocampo, nervios ópticos, quiasma óptico, canal
auditivo interno. Angiografía cerebral y cervical, normales. A los 3 días RMN medula reporta reforzamiento de
leptomeninges que involucraba medula cervical y cono medular. Al séptimo dia se realiza TAC toracoabdominal:
linfadenopatía mediastinal, engrosamiento leve pared bronquial, y retroperitoneal.
DR. DÍAZ GREENE
DR. RODRIGUEZ WEBER
DRA. PAMELA SALCIDO R2MI
DRA. GRETA REYES R1MI