Instrumento Técnico de establecimientos de

INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Instrumento Técnico
De Certificación de Cumplimiento de Requisitos para la
Obtención de la Calidad de EAR y de
Evaluación Anual de Mantención de Requisitos para EAR
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................................................................................................................................. 4
II. REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR .................................................................................................................................................................................. 5
III. NORMA TÉCNICA DE CERTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN: DE LOS ACÁPITES A EVALUAR ..................................................................................................................................... 8
IV. PROCEDIMIENTO PARA LA POSTULACIÓN A EAR (VER REGLAMENTO D.S. N° 38).......................................................................................................................................... 17
V. DE LOS CRITERIOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR..................................................................................................................................................................... 18
VI. DE LAS PONDERACIONES ........................................................................................................................................................................................................................................ 19
VII. DE LOS EQUIPOS AUDITORES ................................................................................................................................................................................................................................ 20
VIII. DE LOS PLANES DE MEJORA DERIVADOS DE EVALUACIONES ANUALES ...................................................................................................................................................... 21
IX. DE LA EVALUACIÓN DE LOS ACÁPITES .................................................................................................................................................................................................................. 22
1. ASPECTOS FORMALES ...................................................................................................................................................................................................................................... 23
2. PLANIFICACIÓN .................................................................................................................................................................................................................................................. 24
3. ORGANIZACIÓN INTERNA .................................................................................................................................................................................................................................. 33
4. GESTION Y DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS........................................................................................................................................................................... 45
5. GESTION FINANCIERA ....................................................................................................................................................................................................................................... 59
6. GESTION DE LA RED ASISTENCIAL .................................................................................................................................................................................................................. 65
7. METAS DE DESEMPEÑO .................................................................................................................................................................................................................................... 73
8. CONSEJOS ASESORES...................................................................................................................................................................................................................................... 74
9. SISTEMAS DE INFORMACIÓN............................................................................................................................................................................................................................ 79
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10. GESTION DE LA INFORMACION A USUARIOS ................................................................................................................................................................................................. 82
11. CUENTA PUBLICA DE RESULTADOS ................................................................................................................................................................................................................ 86
12. AUDITORIA........................................................................................................................................................................................................................................................... 88
X. TABLA 1 DE RESULTADOS......................................................................................................................................................................................................................................... 91
XI. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN PUNTAJE TABLA 1 ...................................................................................................................................................................................... 101
XII. TABLA DE RESULTADO FINAL 2 ............................................................................................................................................................................................................................ 104
XIII. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN PUNTAJE TABLA 2 .................................................................................................................................................................................... 105
XIV. DOCUMENTOS ANEXOS ....................................................................................................................................................................................................................................... 107
ANEXO 1: 3.4.5: SISTEMAS DE CONTROL................................................................................................................................................................................................................... 108
ANEXO 2: 4.2.1.I: SUPLENCIAS Y REEMPLAZOS........................................................................................................................................................................................................ 125
ANEXO 3: 4.4.7: CONOCIMIENTO DE PROCESOS Y POLÍTICAS DE RRHH.............................................................................................................................................................. 128
ANEXO 4: 4.9.7: APLICACIÓN DISPOSICIONES DE CIRCULAR N°78, DE MINISTERIO DE HACIENDA, SOBRE HSA ........................................................................................... 131
ANEXO 5: 5.16: PAGO DE OBLIGACIONES DEVENGADAS A 60 DÍAS....................................................................................................................................................................... 140
ANEXO 6: 6.4.1: EVALUACIÓN SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN DE GES...................................................................................................................................... 143
ANEXO 7: 6.4.2: EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE GES...................................................................................................................................................................................... 157
ANEXO 8: ACÁPITE 7: METAS DE DESEMPEÑO......................................................................................................................................................................................................... 210
ANEXO 9: 12.1: NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA INTERNA DE EAR ....................................................................................................................................................................... 218
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I. INTRODUCCIÓN
La Ley N° 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión y su Reglamento Orgánico para Establecimientos de Menor Complejidad y Establecimientos de Autogestión en Red (EAR),
aprobado mediante Decreto Supremo N° 38 de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda, entre otros establecen los requisitos necesarios para acceder a la calidad de EAR. A fin
de verificar el cumplimiento de dichos requisitos, se elaboró este “Instrumento Técnico de Certificación de Cumplimiento de Requisitos para la Obtención de la Calidad ” de
cumplimiento de requisitos para la obtención de la calidad y de evaluación anual de EAR que cumple con la doble finalidad de:
-
Determinar si los establecimientos que buscan acreditarse como EAR dan cumplimiento a los requisitos establecidos.
Evaluar anualmente a los establecimientos que ya obtuvieron la calidad de EAR, determinando si mantiene o mejora estos requisitos
Será el Departamento de Auditoría del Ministerio de Salud, a través de su red de auditores del país, quien aplique esta pauta anualmente a todos los establecimientos de
mayor complejidad del país.
En su condición de instrumento de aplicación periódica, los indicadores o metas del presente instrumento pueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades
ministeriales y a los resultados obtenidos.
Sin perjuicio de lo anterior, el Sector cuenta con otros mecanismos de evaluación: compromisos de gestión, informe de gestión presupuestaria, excelencia hospitalaria, entre
otros; los cuales pueden ser considerados por el subsecretario de redes asistenciales para decidir respecto de la solicitud del establecimiento .
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II. REQUISITOS PARA OBTENER LA CALIDAD DE EAR
Artículo 16 D.S. N° 38:
Los requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado, son los siguientes:
a)
Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento, para lo que se
requerirá un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente;
b)
Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento deberá acreditar y mantener la
acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido
en el Reglamento de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud;
c)
Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deberá
considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:
-
-
Política y plan de acción de Recursos Humanos.
Política y plan de acción de Gestión Financiero-Contable y Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den cuenta de las
tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la normativa
vigente.
Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción usuaria.
Plan de Gestión Clínica y Administrativa.
Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos.
Plan de Actividades de Auditoría interna.
Sistemas de Planificación y Control de Gestión.
d)
Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratégico;
e)
Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones
devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente;
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f)
Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas sanitarias
establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión;
g)
Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el
incumplimiento;
h)
Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469, procedimientos de
cobro y recaudación de ingresos;
i)
Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter permanente o
temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo
deberán contar con sistemas de cuenta pública a la comunidad.
j)
Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones,
orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos
efectos.
Mediante resolución del Subsecretario de Redes Asistenciales, se regulará la forma en que la población usuaria del Establecimiento podrá manifestar sus peticiones,
críticas y sugerencias.
Artículo 18 D.S. N° 38:
Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán:
a)
Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el
Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red;
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b)
Atender beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 16.744, que hayan sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme
a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios
correspondientes;
c)
Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales;
d)
Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el
Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución
con atribuciones para solicitarla;
e) Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo;
f) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio correspondiente;
g) Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que
imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 16 de este Reglamento y los
establecidos precedentemente.
Artículo primero transitorio D.S. N° 38:
Para efectos de lo establecido en los artículos 6° letra b) y 16 letra b) del presente Reglamento, mientras no se encuentre vigente el Sistema de Acreditación de Prestadores, se
entenderán acreditados los establecimientos que figuren en las resoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican los establecimientos asistenciales de los respectivos
Servicios de Salud.
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III. NORMA TÉCNICA DE CERTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN: DE LOS ACÁPITES A EVALUAR
El instrumento considera todas las materias que la ley ha establecido para la obtención de esta calidad, y para la evaluación anual de la misma, organizada en los siguientes
acápites:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aspectos formales
Planificación
Organización Interna
Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos
Gestión financiera
Gestión de la red asistencial
Metas de desempeño (desarrollado en el Anexo N° 8, pues las metas varían anualmente de acuerdo a las prioridades sanitarias y de gestión establecidas por el nivel
central).
8. Consejos asesores
9. Sistemas de información
10. Gestión de la información de los Usuarios
11. Cuenta pública de resultados
12. Auditoría interna
Cada acápite se desarrollará de manera de garantizar que los requerimientos de proceso y de resultado estén considerados, definiendo en el instrumento los requisitos
técnicos, los indicadores, los medios de verificación, el peso de cada ítem en cada acápite y los porcentajes mínimos de aprobación de cada acápite y del global.
En los anexos se profundiza la explicación sobre la forma de verificar el cumplimiento del indicador en particular.
Los requisitos que la ley y el reglamento exigen para acreditarse como EAR se encuentran relacionados con los acápites mencionados de acuerdo a las siguientes tablas:
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ARTÍCULO N° 16 D.S. N° 38
Requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la
calidad de Establecimiento Autogestionado:
a) Articulación adecuada con la Red Asistencial
a) Cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este
Reglamento
b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador
institucional de salud acreditado.
ACÁPITE EN QUE SE EVALÚA
Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
Indicadores: 6.1 - 6.2.1 - 6.2.2 - 6.2.3 - 6.2.4 - 6.3.1 - 6.3.2 - 6.3.3 - 6.3.4 - 6.3.5
- 6.3.6 - 6.5.1 - 6.5.2 - 6.6.1 - 6.6.2 - 6.6.3 - 6.6.4 - 6.7.1
Además de lo anterior, el procedimiento de postulación contempla una certificación formal
del Director de Servicio de Salud ante el Subsecretario de Redes Asistenciales, en la cual
respalda desde la perspectiva de la inserción en la red asistencial la postulación del
establecimiento.
Detallado más adelante
Acápite 1: Aspectos Formales
Indicador: 1.1.
Acápite 1: Aspectos Formales
b) Acreditar y mantener la acreditación de las prestaciones que otorgue
Indicador : 1.2.
Acápite 2: Planificación
c) Tener un Plan de Desarrollo Estratégico ... concordante con su red
Indicadores: 2.1.1 - 2.1.2 - 2.1.3 - 2.1.4
c) Política y plan de acción de Recursos Humanos.
c) Política y plan de acción de Gestión Financiero-Contable y
Presupuestaria
c) Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de
satisfacción usuaria.
c) Plan de Gestión Clínica y Administrativa.
Acápite 2: Planificación
Indicador: 2.1.4.c
Acápite 2: Planificación
Indicador: 2.1.4.e
Acápite 2: Planificación
Indicador: 2.1.4.b
Acápite 2: Planificación
Indicador: 2.1.4.a - 2.1.4.d
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c) Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros
ingresos.
Acápite 2: Planificación
Indicador: 2.1.4.f
Acápite 2: Planificación
c) Plan de Actividades de Auditoría interna.
Indicador: 2.1.4.h
Acápite 2: Planificación
c) Sistemas de Planificación y Control de Gestión.
Indicador: 2.1.4.d
Acápite 2: Planificación
d) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones
Indicador: 2.2.1 - 2.2.2 - 2.2.3 - 2.3
Acápite 5: Gestión Financiera
e) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero
Indicadores: 5.1 - 5.2 - 5.3 - 5.5 - 5.7 - 5.10 - 5.11 - 5.15 - 5.16 - 5.17
Acápite 3: Organización Interna
f) Tener sistemas de medición de costos
Indicador: 3.3.2
Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
f) Tener sistemas de medición de calidad de las atenciones prestadas y Indicadores: 6.3.5 - 6.4.2 - 6.6.3 de satisfacción de los usuarios
Acápite 10: Gestión de la Información de Usuarios
Indicadores: 10.5 - 10.6 - 10.7 - 10.11 - 10.12 - 10.13 - 10.14 - 10.15
f) Tener sistemas de medición del cumplimiento de metas sanitarias
g) Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud
h) Tener implementados procedimientos de cobro y recaudación de
ingresos
i) Contar con mecanismos formales de participación y sus respectivas
reglamentaciones. Cuenta pública.
Acápite 7: Metas de Desempeño
Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
Indicador: 6.4.2
Acápite 2: Planificación
Indicador: 2.1.4.f
Acápite 8: Consejos Asesores
Indicadores: 8.1.1 - 8.1.2 - 8.1.3 - 8.1.4 - 8.1.5 - 8.1.6 - 8.2.1 - 8.2.2 - 8.2.3 8.2.4 - 8.2.5 - 8.2.6 - 8.2.7 - 8.2.8 - 8.2.9 - 8.2.10 - 8.2.11 - 8.3.1 - 8.3.2 - 8.3.3 8.3.4 - 8.3.5
Acápite 11: Cuenta pública de resultados.
Indicadores: 11.1 - 11.2 - 11.3 - 11.4 - 11.5 - 11.6
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j) Sistema especializado para el manejo de las peticiones, críticas,
reclamos, sugerencias y felicitaciones,
ARTÍCULO 18 D.S. N° 38
Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red
Asistencial, deberán
Acápite 10: Gestión de la Información de Usuarios
Indicadores: 10.1 - 10..2 - 10.3 - 10.5 - 10.6 - 10.7 - 10.8 - 10.10 - 10.11 - 10.13
- 10.14 - 10.15
ACÁPITE EN QUE SE EVALÚA
a) Desarrollar actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y
Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
especialidades que determine el Director del Servicio
Indicadores: 6.2.1 - 6.2.3 - 6.4.2
b) Atender beneficiarios referidos por las Redes Asistenciales que
correspondan, y los casos de urgencia o emergencia
Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
Indicadores: 6.3.2 - 6.3.3 - 6.3.5.a – 6.3.5.b- 6.4.1 - 6.5.1 - 6.5.2
c) Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red
Acápite 9: Sistemas de Información
Indicadores: 9.1 - 9.2 - 9.3 - 9.4
d) Entregar información estadística y otras
Acápite 9: Sistemas de Información
Indicadores: 9.3 - 9.4
e) Sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir metas de Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
reducción
Indicadores: 6.3.1 - 6.3.2 - 6.3.3 - 6.3.4 - 6.3.5 - 6.3.6 - 6.6.1 - 6.6.2 - 6.6.3 - 6.6.4
- 6.6.5 - 6.6.6 - 6.6.7 - 7.2
f) Dar cumplimiento a convenios celebrados
Acápite N°7: Metas de Desempeño ( Anexo N°8)
g) Auditorías de la gestión administrativa y financiera
Acápite N° 12: Auditoría Interna
Indicadores: 12.3 - 12.4 - 12.8
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Los requisitos que la ley y el reglamento exigen para evaluar año a año a los EAR ya acreditados se encuentran relacionados con los acápites mencionados de acuerdo a las
siguientes tablas:
ARTICULO 26 D.S. N° 38
El establecimientoe estará sujeto a una evaluación anual del
Subsecretario de Redes Asistenciales, para verificar el
cumplimiento de los estándares determinados por Resolución
conjunta de los Ministerios de Salud y de Hacienda, que incluiran a
lo menos las siguientes materias:
ACÁPITE EN QUE SE EVALÚA
a) Haber mantenido los niveles de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los artículos 16 y 18 de este Reglamento para la
obtención de la calidad de Establecimiento de Autogestión en Red, para
En los mencionados en las tablas del punto anterior
lo que se requerirá un informe al Director del Servicio de Salud
correspondiente, salvo en los casos de establecimientos que formen
parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad
b) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la
igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que
el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un Acápite 5: Gestión Financiera
plazo no superior a sesenta días y que estas obligaciones cuenten con Indicadores: 5.3 - 5.5 - 5.6 - 5.10 - 5.11 - 5.15 - 5.16 – 5.17
el respaldo presupuestario correspondiente;
c) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación
Acápite 10: Gestión de la Información de usuarios
a niveles de satisfacción de los usuarios;
Indicadores: 10.3 - 10.5 - 10.6 - 10.7 - 10.11 - 10.12 - 10.13 - 10.14 - 10.15
d) Lograr una articulación adecuada dentro de la Red Asistencial, para
lo que se requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, Acápite 6: Red Asistencial
salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Indicadores: 6.1 - 6.2 - 6.3 - 6.5 - 6.6 - 6.7
Asistencial de Alta Especialidad;
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e) Cumplir las metas de registro y reducción de listas de espera que se
hubieren convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de
Redes Asistenciales, según corresponda, para lo que se requerirá un
Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de
Indicadores: 6.3.5 - 6.6.1 - 6.6.2 - 6.6.3 - 6.6.4
los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta
Especialidad.
f) Dar cumplimiento, en los mismos términos establecidos en el artículo
16 letra i) de este Reglamento, a los convenios celebrados con el Fondo
Nacional de Salud, la respectiva Secretaría Regional Ministerial de
Salud y con el Servicio de Salud correspondiente, así como dar
cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud y a las metas
sanitarias fijadas para dicho Establecimiento;
Acápite 8: Consejos Asesores
Indicadores: 8.1.1 - 8.1.2 - 8.1.3 - 8.1.6 - 8.2.1 - 8.2.2 - 8.2.3 - 8.2.5 - 8.2.6 - 8.2.8
- 8.2.9 - 8.2.10 - 8.3.1 - 8.3.2 - 8.3.5
Acápite 7: Metas de desempeño en el Anexo N° 8
Acápite 6: Gestión de la Red Asistencial
Indicadores: 6.4.1 - 6.4.2 (Anexo N° 6 y Anexo N° 7)
Los establecimientos deben dar cumplimiento a toda normativa existente en el ámbito de la gestión pública y particularmente las normativas del Ministerio de Salud relativas a
cada uno de los acápites mencionados. A modo de ejemplo, se detallan las siguientes áreas normativas:
Prioridades sanitarias
Plan cuatrienal de Inversiones
Normativas de adquisiciones
Normativas relativas a productos farmacéuticos
Normativas presupuestarias
De esta manera, en el siguiente cuadro, se muestran los indicadores aplicables para el procedimiento de acreditación para la obtención de la calidad de EAR y para la
evaluación anual de mantención de requisitos para EAR.
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INDICADORES APLICABLES PARA ACREDITACIÓN
INDICADORES APLICABLES PARA EVALUACIÓN ANUAL
1.1
2.1.3.b
2.1.4.d
2.2.2
3.1.1
1.2
2.1.3.c
2.1.4.e
2.2.3
3.1.1.a
2.1.1
2.1.4
2.1.4.f
2.3.1
3.1.1.b
2.1.2
2.1.4.a
2.1.4.g
2.3.2
3.1.1.c
2.1.3
2.1.4.b
2.1.4.h
2.3.3
3.1.1.d
2.1.3.a
2.1.4.c
2.2.1
2.3.4
3.1.1.e
1.1
2.1.3.b
2.1.4.d
2.2.2
3.1.1
1.2
2.1.3.c
2.1.4.e
2.2.3
3.1.1.a
2.1.1
2.1.4
2.1.4.f
2.3.1
3.1.1.b
2.1.2
2.1.4.a
2.1.4.g
2.3.2
3.1.1.c
2.1.3
2.1.4.b
2.1.4.h
2.3.3
3.1.1.d
2.1.3.a
2.1.4.c
2.2.1
2.3.4
3.1.1.e
3.1.2
3.3.1
3.4.4
3.4.5.b
3.2.1
3.2.2
3.3.3
3.2.5
3.4.3
3.4.5.a
3.1.2
3.3.1
3.4.4
3.4.5.b
3.6.2
3.2.2
3.3.3
3.4.4.b
3.4.6
3.2.4
3.4.2
3.4.5
3.5.1
3.2.1
3.3.2
3.4.4.a
3.4.5.c
3.2.3
3.4.1
3.4.4.c
3.4.7
3.4.4.a
3.4.5.c
3.6.3
3.4.4.b
3.4.6
3.6.4
3.2.3
3.4.1
3.4.4.c
3.4.7
3.6.5
3.2.4
3.4.2
3.4.5
3.5.1
3.6.6
3.2.5
3.4.3
3.4.5.a
3.6.1
4.1.2
4.2.1
4.2.1.a
4.2.1.b
4.2.1.c
4.1.1
4.2.1.d
4.1.2
4.2.1
4.2.1.a
4.2.1.b
4.2.1.c
4.1.1
4.2.1.d
4.2.1.e
4.2.1.k
4.2.1.f
4.2.1.l
4.2.1.g
4.2.1.m
4.2.1.h
4.2.1.n
4.2.1.i
4.2.2
4.2.1.j
4.2.3
4.2.1.e
4.2.1.k
4.2.1.f
4.2.1.l
4.2.1.g
4.2.1.m
4.2.1.h
4.2.1.n
4.2.1.i
4.2.2
4.2.1.j
4.2.3
4.3.1
4.3.2.e
4.3.2
4.3.2.f
4.3.2.a
4.3.2.g
4.3.2.b
4.3.2.h
4.3.2.c
4.3.2.i
4.3.2.d
4.3.2.j
4.3.1
4.3.2.e
4.3.2
4.3.2.f
4.3.2.a
4.3.2.g
4.3.2.b
4.3.2.h
4.3.2.c
4.3.2.i
4.3.2.d
4.3.2.j
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
INDICADORES APLICABLES PARA ACREDITACIÓN
INDICADORES APLICABLES PARA EVALUACIÓN ANUAL
4.3.3
4.4.4
4.5.3
4.6.2
4.7.4
4.8.4
4.3.4
4.4.5
4.5.4
4.6.3
4.7.5
4.8.5
4.3.5
4.4.6
4.5.5
4.6.4
4.7.6
4.8.6
4.4.1
4.4.7
4.5.6
4.7.1
4.8.1
4.8.7
4.4.2
4.5.1
4.5.7
4.7.2
4.8.2
4.9.1
4.4.3
4.5.2
4.6.1
4.7.3
4.8.3
4.9.2
4.3.3
4.4.4
4.5.3
4.6.2
4.7.4
4.8.4
4.3.4
4.4.5
4.5.4
4.6.3
4.7.5
4.8.5
4.3.5
4.4.6
4.5.5
4.6.4
4.7.6
4.8.6
4.4.1
4.4.7
4.5.6
4.7.1
4.8.1
4.8.7
4.4.2
4.5.1
4.5.7
4.7.2
4.8.2
4.9.1
4.4.3
4.5.2
4.6.1
4.7.3
4.8.3
4.9.2
4.9.3
5.2
4.9.4
5.3
4.9.5
5.4
4.9.6
5.5
4.9.7
5.6
5.1
5.7
4.9.3
5.2
4.9.5
5.4
4.9.6
5.5
4.9.7
5.6
5.1
5.7
5.8
5.14
5.15
5.10
5.16
5.11
5.17
5.12
6.1.
5.13
6.2.1
5.8
5.14
4.9.4
5.3
5.9
5.15
5.10
5.16
5.11
5.17
5.12
6.1.
5.13
6.2.1
6.2.2
6.3.2.b
6.2.3
6.3.2.c
6.2.4
6.3.3
6.3.1
6.3.4
6.3.2
6.3.5
6.3.2.a
6.3.5.a
6.2.2
6.3.2.b
6.2.3
6.3.2.c
6.2.4
6.3.3
6.3.1
6.3.4
6.3.2
6.3.5
6.3.2.a
6.3.5.a
6.3.5.b
6.5.1
6.3.6
6.5.1.a
6.3.6.a
6.5.1.b
6.3.6.b
6.5.2
6.4.1
6.6.1
6.4.2
6.6.2
6.3.5.b
6.5.1
6.3.6
6.5.1.a
6.3.6.a
6.5.1.b
6.3.6.b
6.5.2
6.4.1
6.6.1
6.4.2
6.6.2
6.6.2.a
6.6.3.c
6.6.2.b
6.6.3.d
6.6.2.c
6.6.4
6.6.3
6.6.5
6.6.3.a
6.6.6
6.6.3.b
6.6.7
6.6.2.a
6.6.3.c
6.6.2.b
6.6.3.d
6.6.2.c
6.6.4
6.6.3
6.6.5
6.6.3.a
6.6.6
6.6.3.b
6.6.7
6.7.1
8.1.6
8.1.1
8.2.1
8.1.2
8.2.2
8.1.3
8.2.3
8.1.4
8.2.4
8.1.5
8.2.5
6.7.1
8.1.6
8.1.1
8.2.1
8.1.2
8.2.2
8.1.3
8.2.3
8.1.4
8.2.4
8.1.5
8.2.5
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
INDICADORES APLICABLES PARA ACREDITACIÓN
INDICADORES APLICABLES PARA EVALUACIÓN ANUAL
8.2.6
8.2.7
8.2.8
8.2.9
8.2.10
8.3.1
8.2.6
8.2.7
8.2.8
8.2.9
8.2.10
8.3.1
8.3.2
9.2
10.3
10.9
8.3.3
9.3
10.4
10.10
8.3.4
9.4
10.5
10.11
8.3.5
9.5
10.6
10.12
9.1.1
10.1
10.7
10.13
9.1.2
10.2
10.8
10.14
8.3.2
9.2
10.3
10.9
8.3.3
9.3
10.4
10.10
8.3.4
9.4
10.5
10.11
8.3.5
9.5
10.6
10.12
9.1.1
10.1
10.7
10.13
9.1.2
10.2
10.8
10.14
10.15
11.6
11.1
11.6.1
11.2
11.6.2
11.3
11.6.3
11.4
11.6.4
11.5
11.6.5
10.15
11.6
11.1
11.6.1
11.2
11.6.2
11.3
11.6.3
11.4
11.6.4
11.5
11.6.5
11.6.6
12.3.3
12.6
12.1
12.3.3.a
12.7
12.2
12.3.3.b
12.8
12.3
12.3.3.c
12.9
12.3.1
12.4
12.3.2
12.5
11.6.6
12.3.3
12.6
12.1
12.3.3.a
12.7
12.2
12.3.3.b
12.8
12.3
12.3.3.c
12.9
12.3.1
12.4
12.3.2
12.5
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
IV. PROCEDIMIENTO PARA LA POSTULACIÓN A EAR (VER REGLAMENTO D.S. N° 38)
Durante el primer semestre de cada año los Hospitales de mayor complejidad podrán postular para obtener la calidad de Establecimientos Autogestionados, presentando el
Director del Establecimiento la solicitud al Subsecretario de Redes Asistenciales, junto a todos los antecedentes requeridos.
El Subsecretario de Redes evaluará los informes, solicitando al Director del Servicio de Salud los antecedentes que considere necesarios, y enviará al Departamento de
Auditoría la solicitud para iniciar el proceso de evaluación de acuerdo a la presente Norma Técnica y su Instrumento, dentro de los plazos establecidos por la Ley y el Reglamento.
Obtenido el puntaje necesario, se enviará al Ministerio de Hacienda para su revisión y aprobación. Finalmente, ambos ministerios emitirán una resolución conjunta de
obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red, entrando en vigencia en las fechas establecidas en el respectivo reglamento.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
V. DE LOS CRITERIOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR
Para efectos de la acreditación como establecimiento de autogestión en red, el establecimiento postulante debe cumplir los siguientes criterios en su conjunto:
1. Debe estar aprobado el pre-requisito de registro en Superintendencia de Salud (a lo menos en trámite si aún este procedimiento no está totalmente operativo por parte de la
autoridad); y el de acreditación para las prestaciones que ya tengan estándares y procedimientos establecidos por la autoridad.
2. Deben cumplirse los mínimos exigidos para cada acápite en la presente norma técnica.
3. Deben estar cumplidos los requisitos de cada ítem que se exigen al 100%.
4. Debe obtenerse un puntaje global de cumplimiento (considerando la ponderación de cada acápite) superior al 80%
El puntaje global obtenido a través de la aplicación de este instrumento, será disminuido en un 5% cuando el establecimiento no haya elaborado y presentado al Subsecretario de
Redes Asistenciales, un plan de mejora que contemple plazos y responsables a partir del informe de evaluación del año anterior, y que de cuenta de las deficiencias que en él se
hayan indicado.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
VI. DE LAS PONDERACIONES
La presente norma establece las ponderaciones de cada acápite e ítem para su aplicación. Anualmente se podrá modificar estas ponderaciones en acuerdo entre los
Ministerios de Salud y Hacienda a través de una resolución conjunta. No se podrá modificar aquellas exigencias que la ley establece como obligatorias 100%. En caso que algún ítem
no sea aplicable a algún establecimiento, se anula el indicador y se prorratea su ponderación dentro del mismo item.
TABLA RESUMEN DE PORCENTAJES DE PONDERACIÓN DE ACÁPITES
Acápites
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Aspectos Formales
Planificación
Organización Interna
Gestión y desarrollo de los Recursos Humanos
Gestión Financiera
Gestión de la Red Asistencial
Metas de Desempeño
Consejos Asesores
Sistemas de Información
Gestión de la Información de Usuarios
Cuenta Pública de Resultados
Auditoría Interna
Puntaje Final
Cumplimiento de
Requisitos de 100%
SI/NO
SI/NO
----------------------------------SI/NO
SI/NO
----------------------------------SI/NO
----------------------------------SI/NO
Porcentaje
Mínimo de
Porcentaje Relativo
cumplimiento de
acápite
100%
Pre requisito
80%
12,50%
85%
10%
80%
12,50%
80%
10%
80%
15%
80%
10%
70%
5%
70%
5%
80%
10%
80%
5%
70%
5%
80%
100,00%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
VII. DE LOS EQUIPOS AUDITORES
El Jefe del Departamento de Auditoría del Ministerio de Salud, anualmente determinará los equipos auditores, los que estarán integrados por a lo menos tres personas, del
Departamento de Auditoría. Asimismo, estos equipos podrán conformarse con funcionarios de los Departamentos de Auditoría de los Servicios de Salud o de los Establecimientos
dependientes. Los auditores deberán ser capacitados en la aplicación del presente Instrumento por el Departamento de Auditoría del MINSAL. Para estos efectos, los Jefes de los
Servicios de Salud, y de los Establecimientos Autogestionados en Red, deberán proporcionar la colaboración que el Ministerio de Salud, a través de su Departamento de Auditoría, les
requiera.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
VIII. DE LOS PLANES DE MEJORA DERIVADOS DE EVALUACIONES ANUALES:
Los procesos de evaluación son una herramienta para la mejora continua de la gestión y por lo tanto, cada Informe de retroalimentación evacuado por el Ministerio de Salud,
en relación con las evaluaciones anuales al cumplimiento de los requisitos de Establecimiento Autogestionado en Red, debe ser considerado en el respectivo Plan estratégico y Plan
Anual del establecimiento.
El Ministerio de Salud, deberá remitir los informes de evaluación, tanto al Director de Servicio de Salud respectivo, como al Director del Establecimiento objeto de la evaluación.
Asimismo, el proceso de análisis del Informe de Retroalimentación en la Red y en el Establecimiento, debe quedar registrado de manera documental. Este documento1 será
exigible en la evaluación del año siguiente.
De este modo, de concurrir cualquiera o ambas de las dos situaciones que a continuación se indican, implicará la disminución en un 5% del puntaje global obtenido de acuerdo
a la aplicación de este Instrumento. Así, las situaciones son las siguientes:
a) No haber considerado el Informe de Retroalimentación de la Evaluación efectuada en el año anterior, en el Plan Estratégico y en el Plan Anual.
b) No haber registrado documentalmente, el análisis efectuado al Informe de Retroalimentación de la Evaluación efectuada en el año anterior, elaborando el Plan de Mejora
respectivo.
1
Para la evaluación del año 2005, se considerará como documento de análisis, el Plan de Mejora que cada Establecimiento debió enviar al 31 marzo de 2005, al Subsecretario de
Redes Asistenciales, de acuerdo al Informe de Retroalimentación remitido a los Establecimientos, respecto de la Evaluación efectuada durante el año 2004.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
IX. DE LA EVALUACIÓN DE LOS ACÁPITES
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
1. ASPECTOS FORMALES2
En este acápite el cumplimiento debe ser un 100% y es pre-requisito para la puntuación del resto del presente instrumento
INDICADOR
El establecimiento se encuentra registrado en la
Superintendencia de Salud como prestador institucional
de salud acreditado.
1.1
a) Sí. (100% de cumplimiento)
b) No. (0% de cumplimiento)
El establecimiento se encuentra acreditado y mantiene
dicha acreditación, para todas las prestaciones que
otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos
estándares de calidad.
1.2
a) Sí. (100% de cumplimiento)
b) No. (0% de cumplimiento)
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL
% Obtenido
Medio de
Meta de
Verificación
cumplimiento
Certificado de la
Guarda relación con cumplir lo señalado por la ley 19.937 para los Superintendencia de
prestadores en términos de estar registrado como prestador en la Salud u Oficio del
del
Superintendencia de Salud y estar acreditado por la autoridad Director
50%
competente para los efectos de las prestaciones que el Establecimiento al
establecimiento otorgue, para las cuales la autoridad haya Superintendente de
señalado algún tipo de estándar. De estar dichos procesos aún no Salud, mediante el
totalmente definidos por la autoridad, al momento de postular el cual se formula la
establecimiento a la categoría de “autogestión en red”, se deberá respectiva petición
acreditar al menos la petición por escrito del director del Certificado de la
establecimiento ante la Superintendencia y ante la autoridad Autoridad de Salud
correspondiente para que dichas materias se efectúen. Una vez u Oficio del Director
que tales procedimientos estén ya totalmente definidos por la del Establecimiento
autoridad se requerirán los respectivos documentos en que conste a la Autoridad de
50%
tanto el registro como prestador, como la descripción de las Salud competente,
prestaciones acreditadas.
mediante el cual se
formula la respectiva
petición
100%
Requisitos Técnicos
Puntaje
Final
2 Mientras no se encuentre vigente el Sistema de Acreditación de Prestadores, se entenderán acreditados los establecimientos que figuren en las resoluciones del Ministerio de Salud que determinan y clasifican los
establecimientos asistenciales de los respectivos Servicios de Salud. (Artículo Primero Transitorio de decreto supremo N°38, de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda).
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
2. PLANIFICACIÓN
Evalúa la capacidad del establecimiento de generar una visión estratégica, traducida en políticas propias, concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, la
capacidad de plantearse objetivos y metas, que al menos contemple los ámbitos de satisfacción usuaria, gestión clínica y administrativa, gestión financiera y de recursos humanos. Define plazos y
responsables, y evalúa el cumplimiento de dichos objetivos y metas planteadas. Evalúa que el desarrollo de la planificación estratégica sea participativo y se traduzca en planes anuales de actividades.
En este acápite el grado de cumplimiento total debe ser superior al 80%, debiendo ser 100% de cumplimiento en el indicador 2.1.2 y el puntaje obtenido será un 12,5% del porcentaje total
de la evaluación.
INDICADOR
2.1
El establecimiento cuenta con una Planificación
Estratégica actualizada.
2.1.1
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
% Obtenido
Requisitos Técnicos
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
La Planificación Estratégica (PE) que presenta el Establecimiento,
refleja el proceso de definición de objetivos y metas institucionales,
con las cuales la organización quiere realizar una misión
institucional explícita y alcanzar una visión de largo plazo. La
brecha entre la situación actual y la deseada se cierra a través de
metas precisas, a ejecutarse por personas individualizadas
explícitamente, en lapsos de tiempo determinados, donde se
establecen mecanismos para recoger información sobre los grados
de avance, retroalimentar y evaluar el proceso.
Medio de
Verificación
Documento que
contenga la
Planificación
Estratégica y la
Resolución que la
Este conjunto de objetivos, metas, responsables y plazos, se
aprueba4
establecen por un período mínimo de 3 años y máximo de 43. Los
períodos anuales deben estar contenidos o traducidos en el Plan
Anual de Actividades del Establecimiento y deben tener un
correlato con el Presupuesto Anual y el Plan de Inversiones.
La PE se entiende “actualizada” cuando se encuentra dentro del
Meta de
cumplimiento
Puntaje
Final
30%
3 Las planificaciones estratégicas vigentes al año 2006, y elaboradas con anterioridad al 1° de enero del mismo año, que tengan una duración mayor a cuatro años y menor a 6, serán validadas siempre que el
Establecimiento las haya reevaluado en un período no superior a 4 años desde su inicio.
4 Para el caso de las planificaciones estratégicas que comprendan los periodos 2003-2005 o 2004-2006, las resoluciones que las aprueben podrán ser posteriores a la plena vigencia de las mismas.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
período de vigencia que se fijará el propio plan (3 a 4 años). Se
entiende por “vigente para el año en curso”, cuando hay
documentación que especifique las metas estratégicas contenidas
en el Plan Anual del Establecimiento y su consiguiente correlato
presupuestario.
2.1.2
La Planificación Estratégica es concordante con las
políticas de la red asistencial, establecidas por el
Servicio de Salud.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
La Planificación Estratégica, es concordante con las políticas de la
Documento
red5, cuando el establecimiento tiene documentado en su propio
Planificación
Plan, el análisis del Plan Estratégico o políticas del Servicio de
Estratégica
Salud respectivo y se encuentra fácilmente deducible la forma en Certificado de
20%
que el establecimiento lo correlaciona en sus objetivos y metas Director de Servicio
100%
exigible
estratégicas.6
de Salud, que
indique el envío o
no de las Políticas
de la Red
Participaron en la elaboración del Plan Estratégico:
2.1.3
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos
2.1.3.a Consejo Técnico
2.1.3.b Consejo Consultivo de Usuarios
20%
En el proceso de elaboración de la planificación debe haber
instancias formales de consulta, con registro de citaciones, de
Registro de
citaciones,
34%
33%
Las políticas de la Red, deben ser enviadas mediante documento formal, del Director de Servicio de Salud a Director de Hospital
Si al momento de formularse el plan estratégico no hubo plan o políticas del Servicio de Salud, la PE debe aludir a los objetivos nacionales del MINSAL; en el caso anterior, el Plan anual debe recoger los lineamientos
del Servicio de Salud. Esta excepción regirá hasta el año 2007.
7 Para la evaluación 2006: si el Consejo Consultivo de Usuarios fue creado con posterioridad a la fecha de elaboración del Plan Estratégico, se deberá acreditar mediante actas, que el referido Plan fue puesto en
conocimiento de dicho Consejo.
5
6
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
participantes y documentación de sus aportes.
2.1.3.c El Personal del Establecimiento8
participantes y
documentación de
esos aportes
En el caso de Consejo Consultivo de Usuarios7, se considera
cumplido el indicador, si un consejo de participación antecesor del
Consejo Consultivo, participó en la elaboración del plan (Ej.
Consejo de Desarrollo).
33%
La Planificación Estratégica incorpora políticas de:
30%
2.1.4
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos
2.1.4.a Gestión de los Procesos Clínicos y de apoyo
8
Gestión de los Procesos Clínicos y de apoyo. En el documento de
PE se debe explicitar al menos, las políticas y metas relacionadas
con:
• La definición y estandarización de procesos productivos
intermedios y finales
• Iniciativas o actividades que aumenten el nivel de
productividad; la eficiencia del establecimiento; la calidad
de las prestaciones
• Iniciativas o actividades que redunden en mejor
coordinación y cooperación entre distintas unidades o
servicios clínicos
• Iniciativas que conduzcan hacia una mejor utilización de la
infraestructura, el equipamiento y los recursos humanos
del establecimiento
• Iniciativas o actividades relacionadas con los sistemas de
adquisición.
Documento
Planificación
Estratégica
20%
No se entenderá como participación del personal del Establecimiento, la exclusiva participación de los entes gremiales.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
2.1.4.b
Mejoramiento de índices de satisfacción Usuaria:
(Gestión de Calidad)
Objetivos y metas en el mejoramiento de índices de satisfacción
Usuaria, deben existir al menos, políticas y metas en los siguientes
ámbitos:
• Metas en el ámbito de la definición de indicadores de
satisfacción usuaria y de instrumentos para su evaluación
(encuestas, Buzones, etcétera)
• Metas cuantitativas de mejora de indicadores ya definidos
• Metas con relación a desarrollo de iniciativas que apunten
a la satisfacción usuaria.
15%
La política de gestión y desarrollo deberá estar expresada en un
Plan de acción y ser parte del Plan Estratégico del establecimiento
y deberá incluir Objetivos y metas a lo menos, en:
•
Gestión y desarrollo de los Recursos Humanos y su
2.1.4.c
capacitación
•
•
•
•
•
la estructura y funciones de la unidad o departamento de
recursos humanos.
los procesos de selección, reclutamiento y alejamiento.
el ámbito del desarrollo del personal, capacitación,
reconocimientos.
el ámbito del bienestar, de la mejora del entorno laboral, e
incentivos de iniciativa local.
Procesos de evaluación del desempeño funcionario.
registro del personal, sistemas de información a los
centros de responsabilidad con respecto a su personal:
por ej., gasto en hrs. extras, ausentismo, etcétera.
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Planificación y Control de Gestión. La PE debe contener al menos,
políticas y metas con relación a:
•
•
•
2.1.4.d Planificación y Control de Gestión
Seguimiento y evaluación del grado de cumplimiento del
PE
Mecanismos de análisis con relación al no cumplimiento
La mejora de los sistemas de control de gestión del
establecimiento y de cada centro de responsabilidad en
cuanto a su producción; la calidad y sus resultados
presupuestarios.
20%
Asimismo, el Plan Estratégico, debe considerar los informes de
retroalimentación emanados del Ministerio de Salud, relativos a las
evaluaciones anuales sobre cumplimiento de requisitos de
establecimientos autogestionados en red.
Objetivos y metas en Gestión Financiera contable y presupuestaria.
Deben existir al menos, políticas y metas relacionadas con:
•
2.1.4.e Gestión Financiera contable y presupuestaria
•
•
•
•
Sistema de información presupuestaria para la gestión
financiera.
Sistema de control y monitoreo de presupuesto por centro
de responsabilidad
Sistema de costos, relación producción- costos
El equilibrio financiero
Oportunidad e integridad de información presupuestaria
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros
ingresos. La PE debe contener al menos, políticas y metas con
relación a:
2.1.4.f
Procedimientos de recaudación de ingresos de
operación y otros ingresos.
•
•
•
Mejorar procedimientos administrativos de cobranza y
recaudación9
Actualización de aranceles
Existencia de políticas de comercialización
10%
Gestión de los Recursos Físicos e inversiones. La PE debe
contener al menos, políticas y metas relacionadas a:
2.1.4.g Gestión de los Recursos Físicos e Inversiones
•
•
•
•
•
•
Requerimientos en infraestructura
Mantenimiento
Reposición de equipamiento
Normalización de planta física
Profesionalización
del
área
operacional
del
establecimiento
Reingeniería de procesos administrativos en esta área
5%
Auditoría. Se exigirá que la PE contenga al menos, políticas y
metas relacionadas con:
2.1.4.h Auditoría
•
•
•
Iniciativas que fortalezcan dicha función
La identificación de ámbitos a auditar, relacionados con
los objetivos estratégicos definidos.
El desarrollo de actividades de auditorías preventivas
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 2.1
9
10%
60%
Una vez obtenida la calidad de EAR, las metas de cobranza y recaudación deben estar recogidas en los compromisos de gestión del Establecimiento.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
2.2
Existe un Plan Anual de actividades para el año en curso
que implemente el Plan Estratégico
2.2.1
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Existe un presupuesto asignado para las actividades del
plan anual
2.2.2
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
2.2.3
Se realiza revisión de grado de cumplimiento y estado de
avance de las actividades contempladas en el Plan
Anual.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 2.2
PLAN ANUAL DE ACTIVIDADES
Plan Anual que presenta el Establecimiento es el documento que
traduce la PE en actividades asistenciales y/o administrativas para
el año calendario con su correlato presupuestario, definiendo los
plazos y responsables de las mismas. Asimismo, el Plan debe
explicitar un mecanismo de evaluación periódica a su grado de
cumplimiento.
Plan Anual de
Actividades y
Resolución que lo
aprueba
Además, el Plan Anual del Establecimiento, debe contemplar las
mejoras, plazos y responsables de las mismas, respecto de las
observaciones emanadas de los Informes de Evaluación Anual del
año anterior, elaborados por el Ministerio de Salud, respecto del
cumplimiento de requisitos de establecimiento autogestionado en
red.
Existencia de Plan anual con actividades y presupuestos
correlacionados. De este modo, todas las actividades que
signifiquen la generación de gastos, deben tener presupuesto
asignado para su realización.
Plan Anual de
Actividades
Informes de
El establecimiento debe realizar evaluaciones periódicas del grado
evaluación,
de cumplimiento de su respectivo plan anual de actividades,
conforme a
conforme al mecanismo establecido en éste. Al momento que se
mecanismo
realice la auditoría de aplicación del presente Instrumento, dicha
establecido en Plan
evaluación no deberá tener una antigüedad mayor a 1 trimestre.
Anual y documento
conductor dirigido al
Las evaluaciones periódicas deben estar ratificadas por el Director
Director de
del Establecimiento.
Establecimiento
34%
33%
33%
25%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
2.3
El establecimiento tiene un plan de Inversiones para el
año en curso.
2.3.1
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
El Plan de Inversiones se encuentra priorizado y detalla
los costos de cada una de las inversiones propuestas.
2.3.2
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
Este Plan de Inversiones es concordante con el Plan
Estratégico
2.3.3
PLAN ANUAL DE INVERSIONES
El Plan de inversiones, es el documento elaborado por el Plan de Inversiones
establecimiento, que señala las inversiones, sus costos y sus y la Resolución que
justificaciones con relación al cumplimiento de la PE del
lo aprueba
establecimiento o la sustentabilidad de su Plan Anual.
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
Se realizó revisión de grado de cumplimiento y estado de
avance de las actividades contempladas en el Plan
Anual de Inversiones
2.3.4 Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 2.3
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL
Este Plan acompaña el presupuesto que el EAR, presenta
anualmente al Subsecretario de Redes Asistenciales para su
aprobación.
Las inversiones deben estar priorizadas sobre la base del impacto
esperado en el nivel de productividad, eficiencia, calidad de las
actividades del establecimiento, o en cuanto al cumplimiento de Plan de Inversiones
objetivos o metas claves de la PE y/o del Plan anual. La
priorización se debe efectuar en relación a los costos e impacto
esperados.
Plan de
El Plan de inversiones debe relacionarse directamente con el Plan Inversiones, Plan
Estratégico y con el respectivo Plan Anual de Actividades
Estratégico y Plan
Anual
El establecimiento debe realizar evaluaciones periódicas del grado
de cumplimiento de su respectivo plan de inversiones. Al momento
que se realice la auditoría de aplicación del presente Instrumento, Informes periódicos
dicha evaluación no deberá tener una antigüedad mayor a 3
y documento
meses.
conductor dirigido al
Director del
Las evaluaciones periódicas deben estar ratificadas por el Director Establecimiento.
del Establecimiento.
40%
20%
20%
20%
15%
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
3. ORGANIZACIÓN INTERNA
Evalúa la capacidad del establecimiento de establecer formalmente su organización interna, definiendo funciones y roles. Evalúa la capacidad del hospital de manejar descentralizadamente su
presupuesto y de tener los sistemas de información y control para el manejo adecuado de dicha descentralización interna.
En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 85% y el puntaje obtenido será un 10% del porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
3.1
3.1.1
3.1.1.a
3.1.1.b
3.1.1.c
3.1.1.d
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
DELA ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL ESTABLECIMIENTO
El hospital cuenta con un sistema formal (resoluciones) de Organización interna, que comprende:
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos
Se entiende por sistema formal de organización interna (estructura
Documento,
Definición del o los responsables de cada área o Unidad
funcional)
a
la
existencia
de
un
documento
que
describe
la
Resolución
que lo
de trabajo definida.
estructura interna del establecimiento; las funciones de cada aprueba y medio de
Definición de roles y responsabilidades
dependencia; roles y responsabilidades; sus dependencias y difusión de sistema
Definición de presupuestos descentralizados por centro de
relaciones. Junto a este documento, deben estar las resoluciones de organización.
responsabilidad
que respaldan.
Definición de metas asistenciales y/o productivas por
centro de responsabilidad
Deben estar definidos los centros de responsabilidad (CR),
Meta de
cumplimiento
Puntaje
Final
70%
20
20
20
20
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
3.1.1.e Definición de sistemas de información y control
Existe manual de Organización y funciones y descripción
3.1.2 de cargos para todas las Unidades de la Institución
actualizada al menos hace tres años10
entendidos como servicios o unidades que tienen productos
intermedios y/o finales determinados y sujetos a un mismo
responsable. Se evalúa la existencia de asignación presupuestaria
por cada CR; si están documentados los productos intermedios y
finales que cada CR produce; la existencia de metas asistenciales
y/o productivas precisas en períodos de tiempo determinados; si
hay un sistema de seguimiento de nivel de producción y de
cumplimiento presupuestario y si esa información es conocida
periódicamente.
El Sistema de Organización Interna, debe haber sido difundido al
interior del Establecimiento.
Deben existir manuales de Organización Interna, aprobados por
Resolución. Los Manuales de Organización y funciones son: la
descripción de los cargos; sus funciones; sus perfiles de
Manuales de
competencia (entendiéndose por éstas al conjunto de actitudes,
Organización Interna
destrezas, habilidades y conocimientos requeridos para ejecutar
y Resoluciones que
con calidad, determinadas funciones productivas en un ambiente
los aprueban y/o
de trabajo); por cada CR, unidad y/o departamento que forma parte
actualizan
del sistema formal en que el establecimiento esta organizado
(estructura). Estos manuales deben estar actualizados al menos
cada tres años.
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.1
3.2
Existe un Comité de farmacia y se reúne habitualmente.
3.2.1
10
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
20
30%
27%
DE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
Debe existir un Comité de Farmacia y Terapéutica creado por
Resolución, en que se señale sus integrantes; funciones y normas Resolución que crea
de funcionamiento interno. Se entiende por funcionamiento regular
el Comité de
a sesiones (registradas en actas) al menos cada tres meses.
Farmacia y Actas de
reuniones del mismo
30%
El puntaje para la respuesta a esta pregunta se encuentra graduado, según porcentaje de cumplimiento
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El Establecimiento tiene definido el arsenal farmacológico,
el cual actualiza al menos bienalmente.
3.2.2
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento cuenta con procedimientos formales y
en uso para modificar el arsenal terapéutico, que
contemple al menos la evidencia científica y la relación
3.2.3 costo-beneficio.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento tiene definido un stock crítico.
3.2.4
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El establecimiento debe tener documentado su arsenal Documento que define
farmacológico y refrendado por resolución, y acorde con las Arsenal, Resolución
instrucciones o definiciones generales o específicas del MINSAL, que lo aprueba y, si
sobre la materia, en términos de un listado de medicamentos e
corresponde,
insumos autorizados para atender las necesidades de Resolución que lo
farmacoterapia, el cual es actualizado al menos bienalmente.
actualiza
El Establecimiento cuenta con procedimientos formales y en uso
para modificar el arsenal farmacológico, que contemple al menos la
evidencia científica y la relación costo-beneficio, y acorde con las
instrucciones o definiciones generales o específicas del MINSAL.
Resolución que
Esto último significa que debe estar normado el procedimiento para
aprueba
incorporar o sustituir un medicamento o insumo del arsenal. Las
Procedimiento,
actas del Comité deben dar cuenta de cada vez que se aprueba o
Actas de Comité de
rechaza una de estas solicitudes y sus razones técnicas. Las
Farmacia y
modificaciones del arsenal deben refrendarse por resolución.
Resoluciones de
modificación de
Si la modificación del arsenal consiste en autorizar medicamentos
arsenal
y/o insumos que no están registrados en el arsenal o que excedan
la cantidad autorizada, debe además de las condiciones antes
indicadas, señalarse las partidas que se disminuyen para lograr
equilibrio presupuestario.
Documento (s) que
define (n) stock
crítico, procedimiento
para el control del
Debe estar definido el stock crítico de cada producto en el
mismo y
establecimiento y el procedimiento para control de dichos Resoluciones que los
stock. Ambas materias deben ser aprobadas por Resolución
aprueban. Control
selectivo al 10% de
los productos de
stock crítico, con
máximo de 15
20%
20%
10%
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El Establecimiento cuenta con sistema de dosis unitaria.
3.2.5
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Organigrama
Debe estar documentado los proyectos o iniciativas, grados de
Institucional,
avances, aspectos pendientes y medidas que correspondan con
relación a la instalación de sistemas de dosis unitaria para verificación en
idealmente el 100% de los medicamentos tanto orales como Unidad de Farmacia,
endovenosos administrados en atención cerrada.
de la existencia de
El porcentaje de cumplimiento se adjudica sobre la base de
carros de
existencia de proyectos o iniciativas documentadas, y el nivel de
dispensación,
implementación de ellas versus lo planificado. En la evaluación verificación de
anual, el establecimiento deberá acreditar planes anuales precisos registro diario por
paciente
de avance en la implementación de esta estrategia y su
cumplimiento.
Proyecto o iniciativa
documentada y
verificación de
avance
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.2
3.3
3.3.1
El establecimiento tiene identificados los productos
intermedios y finales y su línea productiva por centro de
responsabilidad
Indicador: Equivalente al porcentaje de centros de
responsabilidad que cumplan con el requisito técnico.
20%
18%
DE LA PRODUCCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
La producción asistencial en términos de productos intermedios
(exámenes, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, cirugías, Documentos que
etcétera) y finales (consultas, egresos) debe estar identificada y
contengan la
documentada por cada CR..
identificación de los
productos
El porcentaje de cumplimiento del presente indicador, será intermedios y finales
equivalente al porcentaje de centros de responsabilidad que hayan y su línea productiva
por CR.
determinados sus productos intermedios y finales y su línea
productiva.
Resolución que
determina los CR
33%
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3.3.2
El establecimiento tiene identificado el costo medio de los
principales productos y/o prestaciones que realiza cada
Unidad
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
3.3.3 El establecimiento cuenta con un sistema de costeo de las
prestaciones que funcione sistemáticamente
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.3
3.4
Existe un Comité de adquisiciones y se reúne
habitualmente
3.4.1
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
11
Deben existir estudios de costos medios de los principales
productos intermedios y finales. Los costos medios deben estar
actualizados al menos cada dos años y deben conocerse al menos
el costo medio de los egresos por cada CR, de la consulta por cada Documento del año
CR, y de al menos los cinco exámenes más frecuentes y los cinco
actual y año
más costosos.
anterior11, que
contenga los costos
En la evaluación anual de establecimientos ya acreditados, se medios de los
principales
deberá haber actualizado al menos cada dos años, los costos
productos y/o
medios acreditados en años anteriores y además se habrá
prestaciones.
incrementado en 5 productos adicionales anuales con costos
medios calculados, en cada centro de responsabilidad, con un Documento de
mínimo de 20 productos, hasta que se haya costeado la totalidad indicador 3.3.1
de la producción.
El Establecimiento debe contar con un sistema informático,
Reportes del
independiente o no de la plataforma empleada, que permita el sistema, documento
costeo de las prestaciones que realiza el establecimiento, por cada que determina las
centro de responsabilidad.
prestaciones del
establecimiento
33%
34%
27%
DE LOS SISTEMAS DE ADQUISICIONES
Con relación al sistema de adquisiciones se evalúa la existencia
por resolución del Comité de Adquisiciones. Dicha resolución debe
señalar integrantes, funciones y normas de funcionamiento. Que se Resolución y Actas
de reuniones
reúne habitualmente, se entiende que lo hace (con registro de
actas) al menos semestralmente.
20%
El documento del año anterior, será exigible para los establecimientos que a la fecha de la evaluación tengan la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El establecimiento cuenta con un Plan Anual de Compras
3.4.2
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se realiza al menos semestralmente, una evaluación de la
ejecución del Plan Anual de Compras.
3.4.3
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se entiende por Plan de Compras, a la planificación aprobada por
Resolución, que el establecimiento hace de su programación de
compras de medicamentos, insumos, alimentos, materiales, partes
y piezas, combustibles, oxígeno, etcétera, de forma mantener
soporte al arsenal farmacológico, los stocks críticos, y el Plan Anual de
funcionamiento adecuado del apoyo logístico que requiere la
Compras y la
producción asistencial del establecimiento dentro de los marcos Resolución que lo
presupuestarios fijados. El Plan Anual de compras debe ser
aprueba
aprobado a más tardar el 30 de noviembre del año anterior al de su
ejecución.
Debe existir documentado una evaluación semestral de grado de
cumplimiento del Plan de Compras. En dicha evaluación deben
constar las razones de eventuales incumplimientos y las medidas
Informes de
correctivas recomendadas. Los informes que contengan la
Evaluación y
evaluación deben ser comunicados formalmente al Director del
documento
Establecimiento.
conductor del mismo
Existen manuales en uso de procedimientos de adquisición, bodegaje y distribución, actualizados a lo menos cada 5 años
20%
10%
10%
3.4.4
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos
3.4.4.a Adquisiciones
3.4.4.b Bodegaje
3.4.4.c Distribución de productos
Se evaluará la existencia de manuales que describen y norman los
procesos de adquisición, bodegaje y distribución, así como
procedimientos escritos para controlar dichos procesos. Estos
manuales de procedimiento deben ser aprobados, modificados y/o
actualizados, a través de Resolución del Director del
Establecimiento.
Manual de
Procedimiento y
Resolución de
aprobación
34%
33%
33%
Existe sistemas de control en uso
10%
3.4.5
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
3.4.5.a Adquisiciones
3.4.5.b Bodegaje
34%
De acuerdo a
Los procedimientos diseñados y aprobados deben identificar
claramente, los controles asociados a éstos. Al menos parte de los documento anexo
controles claves asociados a los procesos, deberán ser preventivos
y permanentes.
3.4.5.c Distribución de productos
3.4.6
Existen políticas y planes de mantención y reparación de
equipamiento médico actualizadas al menos trienalmente
y en uso.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
3.4.7
Existen políticas y planes de mantención y reparación de
infraestructura actualizadas al menos trienalmente y en
uso
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.4
33%
33%
Se evaluará la existencia de una política documentada de Documento que
mantenimiento del establecimiento, aprobada por Resolución. Esta contiene las políticas
política debe tener traducción en la existencia de planes escritos o
y planes de
programación de mantenimiento preventivo a equipamiento mantención y la
priorizado y a la infraestructura en sus aspectos más cruciales Resolución que lo
aprueba.
(electricidad; calderas; redes húmedas; redes de gases); En la
existencia de hojas de vida por equipo (identificación, garantías, Muestra de hojas de
vida útil, necesidades de mantenimiento, servicio técnico vida de equipos.
autorizado, necesidad de mantenimiento preventivo, etcétera); en
Registro de
una programación de mantenimiento a infraestructura; mantención de
programación de visitas a las unidades del establecimiento para infraestructura.
identificación de problemas; en registro de solicitud de (órdenes de trabajo).
mantenimiento y tiempo de resolución por CR; en la existencia de Muestra convenios y
registro de cada equipo enviado a servicio técnico y evaluación de
contratos.
los servicios técnicos. Si los hubiera, deben estar a la vista los
Registro de
convenios y contratos de mantenimiento y debe existir registro de evaluación de
la evaluación del cumplimiento de dichos convenios o contratos. cumplimiento de
convenios
Dichos planes deben encontrarse vigentes y su actualización
periódica, no debe exceder de tres años.
20%
10%
13%
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DEL PLAN DE EMERGENCIA
3.5
El Establecimiento cuenta con un Plan de Emergencia, el
cual se actualiza, al menos, trienalmente.
3.5.1
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
El establecimiento cuenta con un Plan de Emergencia
documentado y aprobado por Resolución, con no más de 3 años
de antigüedad. Dicho Plan debe señalar responsables, roles,
sistemas de comunicación, sistemas de evacuación y respuesta,
etcétera, frente a emergencias y catástrofes. Dicho Plan, también
debe señalar rutas de escape las que deben estar señalizadas y
disponibles; la existencia de extintores, la periodicidad de revisión y
de mantenimiento. En la formulación de dicho Plan debe constar la
participación de bomberos de la zona.
Plan de Emergencia
y Resolución que lo
aprueba.
Muestra estado de
extintores.
Acta de reunión con
Bomberos de la
zona, señalética de
evacuación.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.5
3.6
3.6.1
5%
DE LA CELEBRACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS
El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la
celebración y ejecución de los convenios de que trata la
letra g), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de
2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
100%
CONVENIOS12
El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado
mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los
convenios a la compra de servicios de cualquier naturaleza, con
personas naturales o jurídicas, para el desempeño de todo tipo de
tareas o funciones, aun cuando sean propias o habituales del
establecimiento.
Marco regulatorio
aprobado por
El gasto por los contratos en esta letra no podrán exceder el 20%
resolución
del total del presupuesto asignado al establecimiento respectivo.
30%
En los marcos regulatorios se deberá reglamentar los
procedimientos que sean pertinentes, de manera de asegurar la no
postergación o menoscabo de las atenciones que debe prestar a
los beneficiarios legales.
12
Aplicable sólo a Establecimientos que ya poseen la calidad de Establecimiento Autogestionado en Red.
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Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones
periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de
asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la
característica de ser el más conveniente a los intereses del
Establecimiento.
3.6.2
El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la
celebración y ejecución de los convenios de que trata la
letra h), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de
2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
3.6.3
El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la
celebración y ejecución de los convenios de que trata la
letra j), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de
2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado
mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los
convenios regidos por la Ley N°18.803 que autoriza a los servicios
públicos para contratar acciones de apoyo a sus funciones que no
correspondan al ejercicio mismo de sus potestades
Marco regulatorio
aprobado por
Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones
resolución
periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de
asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la
característica de ser el más conveniente a los intereses del
Establecimiento.
El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado
mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los
convenios, en conformidad al DFL N°36 de 1980 del Ministerio de
Salud, con el objeto que toda clase de personas naturales o
jurídicas tomen a su cargo, por cuenta del establecimiento
autogestionado, algunas acciones de salud que a éste
Marco regulatorio
correspondan por la vía de la delegación o de otras modalidades
aprobado por
de gestión, previa calificación de la suficiencia técnica para realizar
resolución
dichas acciones
10%
10%
Los establecimientos autogestionados podrán pagar las
prestaciones en que sean sustituidos por acciones realizadas,
mediante el traspaso de los fondos presupuestarios
correspondiente u otras formas de contraprestación.
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3.6.4
El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la
celebración y ejecución de los convenios de que trata la
letra k), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de
2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
3.6.5
El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la
celebración y ejecución de los convenios de que trata la
letra l), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de
2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones
periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de
asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la
característica de ser el más conveniente a los intereses del
Establecimiento.
El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado
mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los
convenios con el Servicio respectivo, con otros establecimiento de
autogestión en Red, con establecimientos de salud de carácter
experimental y con entidades administradora de salud primaria
pertenecientes a su territorio, en los que se podrán proveer todos
los recursos necesarios para la ejecución del convenio, mediante la
destinación de funcionarios a prestar colaboración en éste, el Marco regulatorio
traspaso de fondos presupuestarios u otras modalidades
aprobado por
adecuadas a su naturaleza. En particular podrá estipularse el
resolución
aporte de medicamentos insumos y otros bienes fungibles de
propiedad del establecimiento. Los bienes inmuebles, equipos e
instrumentos podrán cederse en comodato o a otro título no
traslaticio de dominio, y serán restituidos a su terminación.
Los convenios con entidades que no sean parte de su Red
Asistencial, deberán contar con la aprobación del Director del
Servicio.
El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado
mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los
convenios con personas naturales o jurídicas, de derecho público o
privado, tengan o no fines de lucro, con el objetivo de que el Marco regulatorio
Establecimiento otorgue prestaciones y acciones de salud,
aprobado por
pactando los precios y modalidades de pago o prepago que se
resolución
acuerden, conforme a las normas que impartan para estos efectos
los Ministerios de Salud y de Hacienda.
10%
20%
Los convenios a que se refiere esta letra no podrán, en ningún
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caso, significar postergación o menoscabo de las atenciones que el
Establecimiento debe prestar a los beneficiarios legales
La infracción de los funcionarios a lo dispuesto en este artículo
hará incurrir en responsabilidad y traerá consigo las medidas
disciplinarias que establece el artículo 121 de la ley Nº 18.834.
3.6.6
El establecimiento ha definido marcos regulatorios para la
celebración y ejecución de los convenios de que trata la
letra m), del artículo 23, del Decreto Supremo N°38, de
2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
Asimismo, el marco regulatorio establecerá evaluaciones
periódicas (al menos cada dos años) a los convenios de manera de
asegurar éstos, mantengan en el transcurso del tiempo, la
característica de ser el más conveniente a los intereses del
Establecimiento.
El Establecimiento ha definido un marco regulatorio, aprobado
mediante Resolución, para la celebración y ejecución de los
convenios con profesionales de la salud que sean funcionarios del
Sistema Nacional de Servicios de Salud y que cumplan jornadas de
a lo menos 22 horas semanales, cuando tengan por objeto atender
a sus pacientes particulares en el Establecimiento. En estos casos,
dicha atención deberá realizarse fuera del horario de su jornada de Marco regulatorio
aprobado por
trabajo. Por resolución fundada, se podrá autorizar convenios con
resolución
profesionales que cumplan jornada de 11 horas semanales o con
profesionales que no sean funcionarios del Sistema, previa
aprobación del Director del Servicio.
20%
Los convenios a que se refiere esta letra no podrán en ningún caso
significar postergación o menoscabo de las atenciones que el
Establecimiento debe prestar a los beneficiarios legales.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 3.6
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL
10%
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4. GESTIÓN Y DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS13
Evalúa la capacidad del establecimiento de gestionar su recurso humano, disponiendo políticas explícitas y formales en los ámbitos de la selección, desarrollo y retiro. Evalúa las políticas de
información, participación y alineamiento del recurso humano con el plan estratégico de la institución. Evalúa la capacidad de generar información y control descentralizado sobre el gasto en recursos
humanos. Evalúa el cumplimiento de normativa vigente.
En este acápite el porcentaje promedio de cumplimiento debe ser superior al 80% y el puntaje obtenido será un 12,5% del porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
4.1
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Meta de
cumplimiento
Puntaje
Final
DE LA FUNCIÓN DE GESTIÓN Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
Debe existir una unidad especializada y profesional de RRHH en el
establecimiento, como parte de la estructura funcional del
establecimiento, debe estar refrendada por la respectiva resolución
y debe existir el manual de organización, donde se describen
funciones, dependencias y vínculos, así como la descripción de los
cargos de las personas que allí se desempeñen.
El establecimiento tiene una unidad encargada de
Recursos Humanos.
4.1.1
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos.
El rol fundamental de esta unidad es proponer, implementar y Resolución que crea
desarrollar la política de RRHH, especificada en el Plan
la Unidad.
Estratégico; generar las condiciones para el desarrollo de las
Manual de
personas que laboran en el establecimiento; las mejores Organización.
condiciones organizacionales y de entorno, así como el mejor
soporte social, para obtener el mayor potencial de cada persona al
servicio de los objetivos estratégicos del establecimiento. Junto a
ello, deben velar por llevar el registro y la información requerida,
velar por el cumplimiento de las leyes y normas pertinentes sobre
el recurso humano, y todas las otras funciones que el
establecimiento le otorgue. Asimismo, debe dar soporte y servicio a
cada CR, para una gestión descentralizada del RRHH acorde a los
50%
13 Si al momento de la evaluación el establecimiento no tiene delegada alguna de las facultades de las que trata el presente acápite, se deberá anular la pregunta prorrateando su ponderación al respectivo subindicador,
indicador, ítem o acápite, según corresponda.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
requerimientos de la organización.
4.1.2
El jefe o encargado de esa unidad es integrante del equipo
directivo o consejo superior del establecimiento.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos.
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 4.1
4.2
Asimismo, deberá velar porque la ejecución de las metas
establecidas en su Plan Anual de Actividades, se ajuste al
presupuesto vigente y las glosas correspondientes.
La dependencia de esta unidad debe corresponder a lo menos, a la
Organigrama
Institucional y actas
tercera línea jerárquica del establecimiento.
de reunión de equipo
Asimismo, el encargado de la Unidad, debe ser parte del equipo
directivo.
directivo o consejo superior del Establecimiento.
15%
DEL REGISTRO DE PERSONAL
Esta Unidad, tiene los registros de personal completos y actualizados, en relación a:
4.2.1
50%
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos.
4.2.1.a Licencias Médicas en Hojas de Vida.
4.2.1.b Asignaciones Familiares en Hojas de Vida.
Actualizaciones contractuales, ascensos o modificaciones
4.2.1.c
en calidad jurídica, en la Hoja de Vida.
4.2.1.d Asignaciones de antigüedad en Hojas de Vida.
4.2.1.e Horas Extraordinarias en Hojas de Vida.
4.2.1.f
4.2.1.g
50%
Sumarios Administrativos
Comisiones de Servicio
Muestra de 6 Hojas
La información del personal, debe estar registrada oportunamente
de Vida Funcionaria,
en las Hojas de Vida funcionaria.
de cada estamento
Muestra mínima de
10% de sumarios.
La información relativa a sanciones administrativas, se encontrara
Registro de
registrada oportunamente, siendo la Unidad de Recursos
Sumarios
Humanos, la encargada de mantener actualizado el registro de
administrativos y
Sumarios Administrativos.
hojas de vida
funcionaria
Muestra de 20
Las comisiones de servicio deben ser instruidas de forma oportuna, resoluciones de
acorde con los plazos establecidos.
comisiones de
servicios, del año en
9%
9%
9%
5%
8%
5%
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
curso
Escalafón de Mérito
4.2.1.h
4.2.1.i Suplencias y Reemplazos
4.2.1.j Contratos a Honorarios
4.2.1.k Dotación
4.2.1.l Cometidos funcionarios
4.2.1.m Permisos administrativos
4.2.1.n Feriados legales
4.2.2
La Unidad, registra oportunamente los datos de hoja de
vida funcionaria, en el Sistema de Información de
Recursos Humanos.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El establecimiento posee un sistema de registro y control
4.2.3
de cumplimiento de la jornada laboral, único y uniforme
El Establecimiento debe tener su escalafón de mérito al día, de
acuerdo a los tiempos definidos para el proceso de evaluación de Escalafón de mérito
desempeño.
El Establecimiento debe contar con el registro actualizado del
personal que se encuentra desempeñando funciones en calidad de
Aplicación de
suplentes o reemplazantes y su relación con los cargos suplidos o
reemplazados. Asimismo, tendrá que existir la correlación de instrumento Anexo
funciones que cumple el funcionario suplente o reemplazante y el
cargo suplido o reemplazado.
El Establecimiento tiene que poseer un registro del personal Registro de personal
contratado bajo modalidad de honorarios a suma alzada y
contratado a
asimilado a grado.
honorarios.
Última contratación
efectuada por el
El Establecimiento debe contar con un registro de su dotación al
Establecimiento y
día.
nómina de la
dotación del mismo.
SIRH
El Establecimiento mantiene un registro actualizado de los
cometidos funcionarios
SIRH
El Establecimiento mantiene un registro actualizado de los
permisos administrativos
El Establecimiento mantiene un registro actualizado de los feriados
SIRH
legales de los funcionarios
Se debe dar cumplimiento a la implementación y uso del módulo
Verificación sistema
hoja de vida del Sistema de Información de Recursos Humanos.
de registro
Se da cumplimiento a la normativa vigente y a los dictámenes
procedentes de la Contraloría General de la República.
Sistema de Control
Horario.
10%
10%
5%
10%
5%
5%
5%
25%
25%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
para todo el personal, independientemente de las leyes
que lo regulen. (Leyes N°18.834, N°15.076 y N°19.664)
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 4.2
4.3
El establecimiento ha definido su dotación máxima, en
cada una de las leyes. (Ley N°18.834, N°19.664,
4.3.1 N°15.076).
4.3.2
5%
DE LA DOTACIÓN Y PRESUPUESTO DEL SUBTÍTULO 21
Existe el documento que define dicha dotación y esta la resolución Documento que fija
la dotación y
de la autoridad que corresponda aprobando dicha dotación.
resolución
Esta Resolución debe ser dictada a más tardar un mes después de correspondiente
aprobado su presupuesto anual.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
En la Resolución referida en el punto 4.3.1, se encuentran además, establecidos los montos máximos de las siguientes glosas:
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos
4.3.2.a Horas Extraordinarias.
4.3.2.b Gasto en viáticos en territorio nacional.
4.3.2.c Disponibilidad máxima por aplicación de la Ley Nº 19.664.
4.3.2.d Convenios con personas naturales.
Asignación por Funciones Críticas (Nº de personas y
4.3.2.e
monto M$).
4.3.2.f Capacitación y Perfeccionamiento Ley Nº18.575.
4.3.2.g Asignación Ley Nº 19.264.
4.3.2.h Bonificación Ley Nº19.536 (Enfermeras, Matronas, otros).
4.3.2.i Asignación de responsabilidad Art. 76º Ley Nº19.937.
4.3.2.j Asignación de Turnos Art. 72º Ley Nº19.937.
El establecimiento ha realizado evaluación del
cumplimiento de estas glosas.
4.3.3
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
25%
15%
10%
10%
10%
10%
Está detallado tanto en el documento del establecimiento como en
la resolución que la aprueba los montos máximos autorizados para
dichas glosas .
Resolución
correspondiente
La unidad de recursos humanos debe realizar una evaluación por Informes de esta
escrito, al menos trimestral, sobre el grado de cumplimiento de
evaluación
éstas glosas.
10%
10%
10%
10%
10%
10%
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.3.4
Existe un sistema de información y control que señale el
gasto mensual de RRHH por cada centro de
responsabilidad.
El establecimiento posee un sistema de información, como parte Informes de gasto
del sistema de información gerencial, que informa del gasto mensual por CR
mensual de RRHH por centro de responsabilidad.
30%
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
4.3.5
El establecimiento cumple en tiempo y forma con los
procesos de calificaciones y de promoción de los
funcionarios.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos.
Muestra de 5
informes de
precalificación, por
Estamento, acta de
El establecimiento debe cumplir con la normativa aplicable, que
constitución de la
dice relación con los procesos de calificaciones y de promoción de
Junta Calificadora,
los funcionarios.
notificación de
apelaciones y
publicación de
escalafón de mérito
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.3
DE LOS PROCESOS DE RECLUTAMIENTO, SELECCIÓN, INDUCCIÓN Y DESVINCULACIÓN DEL PERSONAL
El establecimiento ha definido un Proceso de
El establecimiento ha desarrollado e implementado procesos
Manual de
Reclutamiento del Personal, lo tiene formalizado,
formales de reclutamiento, selección, inducción, reconocimientos y procedimientos y
actualizado al menos trienalmente y en uso.
desvinculación del personal. Dichos procesos deben ser Resolución que lo
4.4.1
actualizados al menos cada tres años, con relación al Plan
aprueba
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
Estratégico del establecimiento.
técnicos
15%
5%
4.4
12%
Página 47 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.4.2
Para el proceso de selección del personal, son utilizados
los perfiles y/o competencias y descripciones de cargo que
posee el Establecimiento.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
4.4.3
4.4.4
Documentos
descripciones de
cargo, perfiles y/o
determinación de
La selección del personal que se realice en el Establecimiento, competencias del
deberá realizarse de acuerdo a los perfiles y descripción de los establecimiento.
cargos existentes, definidos en los manuales de organización Muestra de últimos
interna (los que fueron evaluados en el acápite 3 de este 3 procesos de
contratación del
instrumento).
Establecimiento o, si
es menor, los
efectuados durante
el año en curso.
El establecimiento ha definido un Proceso de Selección de
personal, lo tiene formalizado, actualizado al menos
trienalmente y en uso
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El establecimiento ha definido un proceso de Inducción
para el personal nuevo, lo tiene formalizado, actualizado al
menos trienalmente y en uso
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El establecimiento ha definido de acuerdo a la legalidad
vigente, un proceso de desvinculación del personal y
apoyo al retiro en el establecimiento, lo tiene formalizado,
4.4.5 actualizado al menos trienalmente y en uso.
12%
12%
Deben existir procesos documentados de reclutamiento, selección,
Manual de
inducción, reconocimientos y desvinculación del personal. Dichos procedimientos y
procesos son actualizados al menos cada tres años, con relación al Resolución que lo
Plan Estratégico del establecimiento.
aprueba
12%
12%
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.4.6
El establecimiento ha definido políticas de reconocimiento
a su personal, lo tiene formalizado, actualizado al menos
trienalmente y en uso.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
4.4.7
Los procesos y políticas anteriores son conocidos por
todos los funcionarios del Establecimiento14.
Se han implementado políticas dirigidas al reconocimiento del
personal, formalizadas mediante Resolución, las cuales son
actualizadas a lo menos trienalmente, en concordancia con el Plan
Estratégico.
Resolución
respectiva.
Documento que
acredite la difusión
de los
Se ha dado a conocer al personal del Establecimiento los
procedimientos y
procedimientos de reclutamiento, selección, inducción,
políticas y aplicación
desvinculación y apoyo al retiro y las políticas de reconocimiento
de encuesta a
del personal.
funcionarios, de
acuerdo a
documento Anexo
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.4
4.5
20%
20%
15%
DE LA CAPACITACIÓN DEL PERSONAL
El establecimiento ha definido responsables en el área de
Capacitación.
4.5.1
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El establecimiento ha formalizado políticas de capacitación
y éstas están alineadas con su plan estratégico.
4.5.2
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
En el ámbito de la capacitación, existe un responsable designado
mediante Resolución.
El Establecimiento cuenta con una política documentada de
capacitación de su personal, la que está contenida en el Plan
Estratégico de la Institución, de acuerdo al indicador señalado en
el punto 2.1.4 c.
Resolución de
designación.
15%
Documento
Planificación
Estratégica
15%
14
El puntaje para la respuesta a esta pregunta se encuentra graduado, 50% a la existencia del documento y 50% graduado según porcentaje de conocimiento de la muestra en la encuesta
aplicada
Página 49 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El establecimiento tiene un Plan Anual de Capacitación
4.5.3
4.5.4
4.5.5
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Plan Anual de Capacitación se encuentra valorizado.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos técnicos
El plan anual de capacitación del Hospital considera
aspectos relacionados con la gestión en red.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El establecimiento ha evaluado la ejecución del Plan de
Capacitación, en el año en curso.
4.5.6
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El plan anual de capacitación considera el proceso de
acreditación de la planta de profesionales del
Establecimiento, para los efectos del pago de la
asignación de acreditación individual y estímulo al
4.5.7 desempeño colectivo, regulada en los artículos 64 y
siguientes del Decreto Ley N°2.763, de 1979.
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.5
El Plan Anual se entiende como la programación de actividades, que Plan Anual de
actividades y
debe encabezarse con la explicitación de los requerimientos del Plan
Estratégico en esa área, y los de la red asistencial. El plan anual resolución que lo
aprueba
debe contemplar los requerimientos que las asignaciones y
estímulos fijados por ley hagan al establecimiento en estas materias.
El Plan Anual se entiende como la programación de actividades,
debidamente valorizadas, con las que se ejecutarán las políticas
del establecimiento en dicho ámbito.
En el Plan Anual de capacitación del establecimiento se identifican Plan Anual de
claramente los aspectos relevados por la red como temas a
Capacitación
considerar en los planes de los establecimientos y se han
establecido líneas de acción concretas al respecto.
En el Plan de Actividades Anual de Capacitación, se ha definido la
Informes de
forma y frecuencia de evaluación del grado de cumplimiento del
evaluación,
mismo. La evaluación debe efectuarse a lo menos cada tres meses
conforme a
mecanismo
y debe consignar las razones por las cuales se produjeron
eventuales incumplimientos y las recomendaciones que se establecido en Plan
plantean al respecto.
Anual y documento
Al realizarse la auditoría de aplicación del presente Instrumento, conductor dirigido al
dicha evaluación no debe tener una antigüedad mayor a 1 mes.
Director de
Esta evaluación, debe ser puesta en conocimiento del Director del Establecimiento
Establecimiento.
El Establecimiento contempla en su Plan Anual de Actividades de
Capacitación, el proceso de acreditación de la planta de
profesiones, en el cuál se puntualizan el número de profesionales Plan Anual de
que han sido capacitados en el respectivo año y el monto asociado
Actividades.
a dicha actividad.
Evaluación
La programación de estas actividades de capacitación, deben ser
trimestral.
evaluadas también periódicamente, a lo menos de manera
trimestral.
20%
15%
15%
10%
10%
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.6
DE LA ASIGNACIÓN DE TURNOS
El presupuesto de la asignación de turno, se mantienen
separado en centros de costo para cada unidad o servicio.
4.6.1
4.6.2
4.6.3
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El presupuesto de asignación de turno por centro de costo,
es conocido por cada Encargado de la respectiva Unidad o
Servicio.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se ajusta el presupuesto de asignación de turno asignado
a cada Unidad o servicio, con el respectivo gasto
ejecutado.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El personal que percibe la asignación de turno, no
desempeña trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo
cuando se trata de trabajos de carácter imprevisto
motivados por emergencias sanitarias o necesidades
impostergables de atención a pacientes, los que se
4.6.4 encuentran debidamente calificados por el Director del
Establecimiento mediante resolución fundada.
Documento que
contiene el
respectivo
presupuesto,
Con relación a los turnos. Debe estar documentado el presupuesto Resolución que
para la programación de turnos asignado a cada CR, éste debe ser
modifique
conocido por el responsable de cada CR, debe respetarse el monto
presupuesto,
asignado y el personal no podrá hacer turnos adicionales, salvo
Informes de
resolución fundada de acuerdo a la ley. En dicha resolución debe Evaluación y revisión
establecerse las razones que justifiquen dicha autorización, los de muestra que
montos que involucra, y las compensaciones y/o ajustes en otras contraste el personal
áreas que se efectuarán para mantener el equilibrio presupuestario. con asignación de
Esta programación debe estar firmada por el encargado de RRHH, turno y con horas
por el responsable de cada CR en el cuadro que le corresponda y extraordinarias
por el encargado del control presupuestario del establecimiento. Al Memorándum a
momento de la auditoría debe haber una evaluación del grado de cada unidad con la
cumplimiento de la programación de este ámbito. Sin perjuicio de lo
información.
anterior, el Establecimiento deberá efectuar evaluaciones
Informes
periódicas respecto del grado de sujeción del presupuesto por cada Registro hojas de
Centro de Responsabilidad, la que se deberá realizar, a lo menos
vida.
trimestralmente.
Pagos de horas
Por último evalúa que el personal que percibe la asignación de extraordinarias
turno, no desempeña trabajos extraordinarios, salvo causa legal.
25%
25%
25%
25%
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.6
10%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.7
El establecimiento tiene un sistema de programación de
las horas extraordinarias.
4.7.1
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Estas horas extraordinarias se asignan sobre la base de
necesidades del Establecimiento.
4.7.2
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El presupuesto para las horas extraordinarias del
establecimiento está definido y este presupuesto es
4.7.3 conocido por el encargado de Recursos Humanos.
4.7.4
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Los presupuestos de horas extraordinarias, se mantienen
separado en centros de responsabilidad para cada unidad
o servicio.
DE LAS HORAS EXTRAORDINARIAS15
Con respecto a las horas extraordinarias, el establecimiento debe
tener por escrito una programación anual. En dicha programación
se han definido las horas por cada Centro de Responsabilidad, con
la respectiva justificación sobre la base de la producción
Programación anual
asistencial. Esta programación debe ser conocida por el
por CR. Documentos
responsable de cada CR y debe ajustarse al presupuesto asignado
conductores.
a esta materia. Para efectos de auditoría, la programación debe ser
Evaluación grado de
un documento que lleve la firma del encargado de RRHH, del jefe
cumplimiento por
de cada CR en el cuadro que corresponda a su CR y del
CR.
encargado del control presupuestario. Al momento de la auditoria
de aplicación del presente Instrumento, debe haber una evaluación
del cumplimiento de lo programado con antigüedad no superior a 2
meses.
El establecimiento asigna a cada Centro de Responsabilidad, las
Informe de
horas extraordinarias que corresponden de acuerdo a las
evaluación de las
necesidades de éstos, relacionadas con la producción asistencial o
necesidades y
de soporte. Estas necesidades deben ser evaluadas a lo menos
programación anual
trimestralmente.
Resolución que
En concordancia con el indicador 4.3.2.a, la Resolución que define
asigna el
el monto máximo de esta glosa, debe ser puesta en conocimiento Presupuesto anual y
del Encargado de Recursos Humanos del Establecimiento.
documento
conductor
El Establecimiento ha definido por cada
Responsabilidad, el respectivo presupuesto
extraordinarias asignadas.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
15
Documento que
Centro de define presupuesto
de horas
de horas
extraordinarias por
CR
15%
20%
15%
15%
La horas extraordinarias, deben decretarse de manera excepcional, en conformidad a la ley.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.7.5
4.7.6
El presupuesto de horas extraordinarias por centro de
costo, es conocido por cada Encargado de la respectiva
Unidad o Servicio.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se ajusta el presupuesto de horas extraordinarias
asignado a cada Unidad o servicio, con el respectivo gasto
ejecutado.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.6
Se ha difundido entre los encargados de las Unidades, el
presupuesto de horas extraordinarias, definido para su Centro de
Responsabilidad.
El establecimiento debe efectuar evaluaciones a lo menos
trimestrales, respecto de la sujeción al presupuesto asignado en
horas extraordinarias, por cada Centro de Responsabilidad. Esta
evaluación, debe ser puesta en conocimiento del Director del
Establecimiento.
Documento
conductor
15%
Informes de
Evaluación y
documento
conductor.
20%
DEL CLIMA ORGANIZACIONAL Y DE LOS AMBIENTES DE TRABAJO
Con respecto al Clima Organizacional y Ambientes de Trabajo, se
El establecimiento ha diagnosticado sus condiciones de
ha realizado un estudio de Clima Organizacional dentro del
clima organizacional, el que se encuentra formalmente
Establecimiento (se entiende al estudio sobre los ámbitos de
contenido en un documento, conocido por el Director del
liderazgo, comunicación, competencias para el cargo,
Documento de
Establecimiento y que se actualiza al menos cada cinco
4.8.1
reconocimientos, condiciones de trabajo, expectativas de
Diagnóstico
años.
desarrollo, relaciones interpersonales, trabajo en equipo, etcétera,
que de cuenta de las percepciones que el personal tiene sobre si
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
mismo y la organización), el cual debe no tener más de cinco años
técnicos
de antigüedad.
El Establecimiento cuenta con un Plan de Mejora del Clima
Debe existir un análisis cualitativo sobre el diagnóstico referido en
Organizacional, basado en el diagnóstico realizado, el cual
el indicador anterior, el cual se traducirá en un plan de mejora con Plan de mejora,
se encuentra formulado y en ejecución.
relación a las variables identificadas con mayor criticidad. Este plan resolución que lo
4.8.2
de mejora debe ser aprobado mediante resolución e indicará los aprueba e informes
mecanismos de evaluación respecto de su ejecución, al menos de evaluación
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
semestralmente.
10%
4.8
20%
20%
Página 53 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El establecimiento cuenta con un Programa de
Mejoramiento del Entorno Laboral, para el año en curso.
4.8.3
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
4.8.4
4.8.5
4.8.6
4.8.7
El Establecimiento realiza evaluaciones al menos
semestrales respecto del grado de cumplimiento y avance
del Programa de Mejoramiento del Entorno Laboral.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Existe un comité paritario de Higiene y Seguridad con
estructura y funcionamiento de acuerdo a lo dispuesto en
la Ley N° 16.744 y el D.S. N° 54
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento cuenta con un Programa de Salud
Ocupacional para el año en curso, o aplica un programa
de su red asistencial
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El establecimiento ha evaluado el grado de avance y
cumplimiento del Programa de Salud Ocupacional, al
menos semestralmente
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.8
Existe un Programa de Mejoramiento del Entorno Laboral, para el
año en curso, el cual debe haber sido confeccionado con
Programa de
participación de los funcionarios, estar valorizado y existir
Actividades para el
presupuesto para su ejecución. Este programa debe estar visado
año
por el responsable de RRHH, por algún representante del personal
y por el responsable del control presupuestario del establecimiento.
Se deben realizar evaluaciones periódicas respecto del grado de
cumplimiento del plan anual, al menos semestralmente. La
Informes de
evaluación deberá comprender las razones por eventuales
evaluación
incumplimientos y recomendaciones para estos efectos.
El Establecimiento debe contar con un Comité Paritario de Higiene
Resolución que crea
y Seguridad, conforme a lo dispuesto en la Ley N°16.744 y el
el Comité y Actas de
Decreto Supremo N°54, el cual sesiona regularmente (al menos de
reuniones
manera mensual).
El establecimiento ha desarrollado por si mismo o en conjunto a la
red asistencial, un programa específico en el ámbito de la salud
ocupacional.
Se ha documentado, la evaluación, al menos semestral de dicho
programa.
15%
10%
15%
Programa Anual
10%
Informe de
Evaluación del
Programa
10%
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.9
DE ALGUNAS REMUNERACIONES VARIABLES
El establecimiento ha realizado una evaluación de la carga
de trabajo del personal para la asignación de horas
extraordinarias, asignación de turno, distribución de la
4.9.1 dotación de personal y determinación de suplencias y
reemplazos
Informe sobre
cargas de trabajo,
resoluciones que
asignan horas
extraordinarias,
determinan
asignación de
turnos, distribuye
dotación y autoriza
suplencias y
reemplazos.
15%
El Establecimiento, ha definido en su Plan Estratégico, las políticas
referentes a las suplencias y reemplazos.
Plan Estratégico
10%
Las políticas definidas en el Plan Estratégico, se han traducido en
una programación anual de suplencias y reemplazos, la que debe
tener designado un presupuesto para ello por cada CR y se
cumple con dicha programación. Por lo tanto se evalúa la
existencia de la programación escrita y la existencia de evaluación
de cumplimiento.
Programación e
Informes de
Evaluación.
10%
El establecimiento debe evaluar anualmente las cargas de trabajo
al interior del mismo, lo que se traduce en un informe que se utiliza
como base para la asignación de turnos, horas extraordinarias,
distribución de su dotación y determinación de suplencias y
reemplazos, y en general, para la toma de decisiones relativas al
recurso humano.16
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
4.9.2
La Institución ha definido formalmente una política para las
suplencias y reemplazos, actualizada al menos
trienalmente.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento cumple con la política definida para
suplencias y reemplazos.
4.9.3
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se ajusta el presupuesto asignado para suplencias y
reemplazos, con el gasto ejecutado.
4.9.4
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
16
El Establecimiento ha incorporado dentro de su evaluación
periódica (al menos trimestralmente), la correlación entre el gasto Informes evaluación
asignado para suplencias y reemplazos y lo gastado.
15%
Indicador aplicable sólo a Establecimientos que poseen la calidad de EAR
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
La institución monitorea el indicador de ausentismo
laboral, por centro de responsabilidad
4.9.5
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
4.9.6
La institución ha definido y aplica, políticas para la
disminución de la tasa de ausentismo laboral, actualizada
anualmente.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
El encargado de la Unidad de Recursos Humanos, aplica
las disposiciones del Oficio Circular N°78 de 23 de
diciembre de 2002 del Ministerio de Hacienda y sus
modificaciones o aclaraciones sobre normas y
4.9.7 procedimientos para las contrataciones de personas a
honorarios.
Registro actualizado
y validación del
Existe un registro actualizado al menos trimestralmente de mismo a través de
ausentismo laboral por CR.
muestra en registro
de control de
asistencia
Se ha documentado para cada año, las iniciativas y acciones
desarrolladas, con el objeto de disminuir el ausentismo. Al Documento que
contiene las
momento de la auditoría deben estar los registros, el plan del año
sobre ausentismo y la evaluación del período anual precedente17
políticas, informes
de evaluación
Decretos de
En el Establecimiento se aplican las normas legales vigentes en
contratación y
relación a las contrataciones de personal a honorarios.
En caso de que no se haya contratado personas bajo la modalidad evaluación del
de honorario, esta pregunta no tendrá puntaje, ni cumplimiento según
ponderación asociada.
Anexo.
Indicador: 100% cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 4.9
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL
17
15%
25%
10%
10%
100%
En el caso de la auditoría anual a los establecimientos de autogestión, no procede para la primera evaluación.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
5. GESTIÓN FINANCIERA
Evalúa la capacidad del establecimiento de mantener estabilidad financiera, llevando debido control de sus ingresos y gastos, informando y controlando descentralizadamente el presupuesto por
centros de responsabilidad, y evalúa el cumplimiento del pago de compromisos devengados antes de 60 días, dando cumplimiento a lo establecido en el Decreto Ley N° 1263, Orgánico de
Administración Financiera del Estado (1975).
En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 80%, con cumplimiento del 100% de los ítems 5.15, 5.16. y 5.17y el puntaje obtenido será un 10 del
porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
Existe una unidad responsable de la gestión financiera
contable, en el establecimiento.
5.1
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos.
El establecimiento elaboró y presentó oportunamente el
Proyecto de Presupuesto para el año en curso.
5.2
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos.
Existe un monitoreo permanente a cada centro de
responsabilidad respecto del cumplimiento de su
5.3 respectivo presupuesto.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
% Obtenido
Medio de
Meta de
Verificación
Cumplimiento
Resolución que crea
Este indicador tiene como objetivo verificar la existencia de una
la Unidad.
Unidad responsable de la gestión financiera, definida en la
Manual de
5%
estructura del establecimiento y que cuenta con su respectivo
funciones.
manual de funciones.
Requisitos Técnicos
Proyecto de
1.- Se evalúa si el establecimiento elabora en tiempo y forma el
proyecto de presupuesto, el Plan Anual de Actividades asociado a Presupuesto, Plan
Anual de
dicho presupuesto y el Plan de Inversiones, incorporando las
necesidades de ampliación y reparación de la infraestructura, de Actividades, Plan de
reposición del equipamiento de éste y a las políticas del Ministerio
Inversiones y
de Salud, para su remisión al Subsecretario de Redes
Documento
Asistenciales con el respectivo informe. La fecha tope para el envío conductor con que
se envía a la
es el mes de agosto del año anterior.
Dirección del
2.- Debe constar el envío al Director del Servicio correspondiente Servicio de Salud.
de esta documentación.
Reportes de
La Unidad de finanzas realiza un monitoreo permanente (a lo monitoreo mensual
menos mensual), del grado de cumplimiento del presupuesto por de cumplimiento de
Centro de Responsabilidad.
presupuesto por CR
Puntaje
Final
5%
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El Establecimiento utiliza el Sistema SIGFE para su
registro contable.
5.4
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos.
El Establecimiento informa regularmente (al menos
trimestralmente) a los centros de responsabilidad,
respecto del grado de cumplimiento del presupuesto
5.5 asignado.
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se cumple con el procedimiento de refrendación
presupuestaria de las órdenes de compra.
5.6
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se autorizan las compras sólo si hay disponibilidad
presupuestaria.
5.7
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Informe de ejecución
presupuestaria
mensual.
5%
Documento de
evaluación
elaborado por la
La unidad de finanzas debe entregar informe trimestral a los jefes
Unidad de Finanzas
de cada CR, del grado de cumplimiento del presupuesto asignado
y documento
a su centro.
conductor con que
se da a conocer a
los Jefes de cada
CR.
5%
Se cumple con el procedimiento de refrendación presupuestaria Muestra de Ordenes
de las órdenes de compra, si se autorizan las compras con de compra emitidas,
conocimiento de los saldos existentes en cada ítem certificados de
presupuestario, en forma previa, a la emisión de la orden de
refrendación
compra.
presupuestaria.
5%
Muestra de órdenes
de compra,
certificados de
El Establecimiento autoriza órdenes de compra, sólo si éstas
refrendación
cuentan con presupuesto disponible en el ítem respectivo.
presupuestaria y
registro de obligado
y/o devengado
5%
El establecimiento utiliza del sistema SIGFE, para el registro
contable.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
La Institución utiliza el portal de compras públicas,
www.chilecompras.cl
5.8
Indicador: % de compras efectuadas en el Portal
Chileompra
El 60% o más del gasto devengado (IVA incluido) en
farmacia del Establecimiento, debe ser intermediado a
través de la CENABAST18
5.9
Indicador:
(Monto total intermediado por CENABAST en el
Establecimiento / Gasto devengado en farmacia del
Establecimiento)*100 = 60% o más
El establecimiento utiliza el portal de compras públicas,
www.chilecompras.cl, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley
Informes de
N°19.886 de Bases sobre Contratos Administrativos de Suministro
evaluación mensual
y Prestación de Servicios y a las instrucciones impartidas por esta
de compras
Secretaría de Estado en orden a realizar un seguimiento a la
efectuadas a través
utilización del portal.
de Portal, reportes
de sistema de
El porcentaje de cumplimiento de este indicador, será equivalente
Chilecompra, gasto
al porcentaje de compras efectuadas por el Establecimiento, que
obligado y
de acuerdo a la ley y al reglamento, corresponde realizar a través
devengado.
del Portal de Compras Públicas, en el mes inmediatamente
anterior al de la evaluación.
5%
El 60% o más del gasto devengado (IVA incluido) en farmacia del
Establecimiento, debe ser intermediado a través de la CENABAST.
Para estos efectos: El monto total intermediado por CENABAST en
el Establecimiento corresponde al monto facturado bruto (con IVA) Registros Contables
por CENABAST al Establecimiento.
en SIGFE
5%
El gasto devengado en farmacia del Establecimiento considera el
presupuesto ejecutado del subtítulo 22 ítem 04 asignación 004
subasignaciones 001 (farmacia), 002 (prod. cirugía) y 003 (mat.
curación) y el subtítulo 22 ítem 04 asignación 005 subasignación
001 (Mat. Ut. Quirug).
18 El indicador es aplicable a contar de la ejecución presupuestaria 2006, el no cumplimiento debe estar respaldado con la solicitud de compra realizada y la guía de despacho correspondiente de CENABAST que no
entregó el total pedido. (solicitar estos respaldos, al menos 10).
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Se elaboran informes financiero contables, al menos
trimestralmente.
5.10
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento utiliza los informes financieros
contables para la toma de decisiones.
5.11
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se encuentran inventariados todos los bienes muebles del
hospital
5.12
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Informes emitidos
por la Unidad
correspondiente y
documentos
conductores que
Los informes financiero contable deben contener el análisis de la
remiten la
situación financiera.
información, al
Director del
Establecimiento y a
la Dirección del
Servicio de Salud.
Informes trimestrales
emitidos por la
Unidad
correspondiente,
Los informes referidos en el indicador anterior, son utilizados para
documentos que
la toma de decisiones por parte de las autoridades del
contengan
Establecimiento. Para estos efectos, los informes deben contener
instrucciones del
las recomendaciones y propuestas de acción
Director para
mejorar situaciones
comunicadas en los
informes.
El hospital cuenta con todos los bienes muebles inventariados
Control de
inventario.
5%
5%
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
La unidad contable realiza periódicamente (al menos
cuatrimestral) circularización de la deuda.
5.13
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
5.14
La unidad contable efectúa controles de existencia, al
menos bimensuales, a las diferentes bodegas del
establecimiento.
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento debe realizar circularizaciones a su deuda, con
una muestra mínima de un monto correspondiente al 5% del total
Documentos de
de su gasto del mes respectivo y no inferior a 5 proveedores. Dicha
proceso de
circularización deberá realizarse al menos cuatrimestralmente,
circularización,
alternando la muestra de proveedores. El proceso debe estar
informe y documento
documentado.
conductor.
Los resultados de la circularización, deberá informarse al Director
del Establecimiento.
5%
La unidad de finanzas realiza al menos bimensualmente, controles
de existencia en la totalidad de las diferentes bodegas del
establecimiento, de acuerdo a las funciones que le competen, de Informes de control
tal manera de mantener el control del gasto, la correcta de existencia de los
cancelación de facturas por los productos recibidos, así como los últimos 6 meses.
costos involucrados en caso de mermas y/o pérdidas.
5%
El establecimiento presenta equilibrio entre ingresos y gastos
devengados.
La situación financiera del establecimiento presenta
equilibrio entre ingresos y gastos devengados19.
5.15 Ingresos totales devengado = Gastos totales devengado
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Esto implica que, examinando los ingresos y gastos del
Establecimiento, en la anualidad inmediatamente anterior a la
solicitud del otorgamiento de la calidad de EAR y una vez obtenida
Ejecución
la calidad, del año anterior a la evaluación, presenta una situación
presupuestaria de
equilibrada entre ingresos y gastos devengados.
10%
año calendario
100%
exigible
No obstante, si se presentara una diferencia entre ingresos
anterior a la
devengados y efectivos en las anualidades señaladas, ésta debe
evaluación.
ser como mínimo igual a la deuda registrada en igual período.
La deuda con proveedores registrada en los períodos señalados,
debe estar respaldada con la autorización presupuestaria del
respectivo concepto de gasto autorizada a nivel de subtítulo, ítem o
asignación según sea el caso.
19
De acuerdo a clasificador presupuestario SIGFE
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El pago de las obligaciones devengadas se realiza en un
plazo máximo de 60 días.
Fecha pago factura – fecha recepción factura en
5.16 establecimiento = 60 días
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Evaluación periódica de los ingresos.
La Unidad de Finanzas llevará el registro de, al menos, los
siguientes indicadores:
a) Variación de los ingresos de operación
percibidos:
Ingresos de Operación período T – Ingresos de
______Operación período T – 1__________ * 100
Ingresos de Operación T – 1
5.17
b) % de los ingresos de operación sobre el total de
ingresos del establecimiento (devengados):
Suma de los Ingresos de Operación (subt 07) * 100
Suma de Ingresos totales del establecimiento
El establecimiento efectúa en un plazo máximo de 60 días, el
Aplicación de
pago de las obligaciones devengadas, por ende, el Establecimiento
documento de
no tiene obligaciones devengadas que no hayan sido pagadas
verificación Anexo
antes de 60 días.
N°.5. La muestra
Se considerará plazo de 60 días: al período transcurrido, a partir
10%
corresponde a 30
100% exigible
de la fecha de recepción por parte del establecimiento de la
egresos, distribuidos
factura, de tal manera que el proceso de devengamiento de ésta,
en tres meses
se realice oportunamente, como lo señalan las normas contables,
elegidos
además, estas obligaciones deben contar con el respaldo
aleatoriamente.20
presupuestario correspondiente.
Informes de
evaluación.
La Unidad de Finanzas, debe efectuar en forma periódica (al
menos trimestralmente) y sistemática un seguimiento de todos los
ingresos y su concordancia con lo presupuestado, de tal manera
de prever desfinanciamiento cuando se presente una brecha entre
los ingresos devengados y efectivos, con el objeto de efectuar las
correcciones del caso.
c) Variación de los ingresos percibidos y
devengados:
Ingresos de Operación percibidos período T * 100
Ingresos de Operación devengados período T
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL
20
Registro de
Indicadores
10%
100% exigible
100%
El Establecimiento deberá presentar además, un documento que indique la deuda devengada total y su antigüedad.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6. GESTIÓN DE LA RED ASISTENCIAL
Evalúa la capacidad del establecimiento de adecuarse y responder a las necesidades de salud demandadas desde la red asistencial, es decir, manifestar una adecuada articulación con su red. Se
entiende una adecuada articulación con la red: Participación activa en el CIRA, Gestión de la oferta y demanda del establecimiento, cumplimiento del GES, contar con sistemas de referencia y
contrarreferencia, gestionar las listas de espera y compartir información con la red.
En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 85%, con cumplimiento 100% de los puntos 6.2.1, 6.4.1 y 6.4.2, y el puntaje obtenido será un 15% del
porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
6.1
6.1.
El Establecimiento forma parte y participa de las
reuniones del Consejo Integrador de la Red Asistencial
(CIRA).
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 6.1
21
22
%
Requisitos Técnicos
Obtenidos
DEL CONSEJO INTEGRADOR DE LA RED ASISTENCIAL21 22
Medio de
Verificación
El establecimiento debe participar activamente en el Consejo Actas o Informe de
Integrador de la Red Asistencial, asistiendo regularmente a las la red, Resolución
reuniones fijadas durante el año
que crea el CIRA
Meta de
cumplimiento
Puntaje
Final
100%
10%
En los establecimientos hospitalarios que se definan como parte de la “Red de Alta Especialidad” para todos los efectos de la Red, ésta se entenderá como la Subsecretaria de Redes Asistenciales.
Cuando alguno de los ítem no se cumpla por responsabilidad de la red asistencial se entenderá por aprobado
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.2
El hospital dispone por escrito de una cartera de servicios
con definición de su oferta, concordante con el tipo de
actividades, grado de complejidad técnica y
6.2.1 especialidades determinados por el Director de Servicio
respectivo.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Existe una estrategia de difusión de la cartera de servicios
de la Institución a los Establecimientos de la Red,
respaldada con un documento distribuido formalmente, la
6.2.2 cual se realiza al menos, trienalmente.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
6.2.3
El Establecimiento ha dado cumplimiento al cambio en la
cartera de servicios, cada vez que la Red lo ha
requerido24
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
DE LA OFERTA DEL ESTABLECIMIENTO
El establecimiento debe haber elaborado una cartera de servicios
en la cual queden claramente especificados los fundamentos que Documento que
indican la concordancia de dicha cartera con la definición de tipo contiene cartera de
25%
servicios y
de actividades, grado de complejidad técnica y especialidades que
23
documento de 100% exigible
la red asistencial ha determinado para el Establecimiento.
Director de Servicio
de Salud
El establecimiento tiene que demostrar la existencia de una
estrategia documentada de difusión de la cartera de servicios a los Documento que
establecimientos de la red. Dicha estrategia debe ser actualizada contiene estrategia
al menos cada tres años y deben tenerse a la vista los medios a del Establecimiento
y documento de
través de los cuales la difusión se ha efectuado.
difusión.
10%
Cada vez que la Red solicite modificaciones a la cartera, éstas Certificado de
deben quedar registradas en el documento (referido en punto Director de Servicio
6.2.1), así como las medidas adoptadas para realizar los ajustes de Salud, que
que fueran pertinentes y la cartera final de servicios.
indique si se han
El Establecimiento debe haber respondido satisfactoriamente a la instruido cambios en
Red si ésta ha solicitado cambios transitorios en la cartera de
la cartera de
prestaciones o en el destino de camas, debido a contingencias.
servicios del
Ejemplo: Reconversión de camas por campaña de invierno.
Establecimiento y en
La oferta de atenciones de la unidad de Emergencia es su caso, documento
permanente en el tiempo, y satisface los requerimientos de la red que contiene dichas
asistencial, lo cual deberá ser acreditado mediante certificado modificaciones a la
emanado del Director de Servicio de Salud.
cartera de servicios.
25%
23 Si el respectivo Servicio de Salud no ha definido la cartera de servicios del Establecimiento, el puntaje se asignará de acuerdo a la existencia de una cartera de servicios definida por éste. Esta excepción regirá hasta el
año 2007.
24
Si la red asistencial no ha definido o cambiado la cartera de productos del Establecimiento, el indicador se anula y su puntaje se prorratea de acuerdo a las ponderaciones del respectivo ítem,
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El Establecimiento programa y controla la oferta
asistencial de especialidades por centro de
responsabilidad y funcionario
6.2.4
Indicador: El Establecimiento cumple con la
programación efectuada y realiza seguimientos
mensuales
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.2
El Establecimiento programa y cumple25 anualmente la oferta
asistencial por centro de responsabilidad y funcionario (detallando
Programación
al menos actividad ambulatoria, procedimientos y cirugías). Esta
Anual, agenda
programación debe estar afecta a un seguimiento mensual, que
médica e informes
asegure la adopción de medidas correctivas de manera oportuna.
de seguimiento
DE LA DEMANDA DEL ESTABLECIMIENTO
debe existir un sistema de información gerencial que señale
propósitos y propuestas en el ámbito de la gestión de demanda,
El Establecimiento cuenta con sistemas de gestión de
Documento sobre
específicamente en los sistemas para obtener información de la
demanda concordantes con los de la Red Asistencial.
sistema de gestión y
demanda (cantidad, origen, etcétera), identificación de “cuellos de
6.3.1
oficio respectivo del
botella” y áreas críticas, definición de responsables y líneas de
establecimiento a la
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
acción, mecanismo de control y verificación de resultados,
red
técnicos.
etcétera. Debe documentarse que lo anterior esté en conocimiento
del gestor de la red
6.3.2 El Establecimiento posee registro de demanda con las siguientes características
Registro de interconsultas totales
El establecimiento debe mantener un sistema de registro
Validación de
6.3.2.a Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
actualizado de las Interconsultas totales que llegan al
Registros,
técnicos
Establecimiento.
Registro de interconsultas de APS
El establecimiento debe mantener un sistema de registro
Validación de
actualizado de las Interconsultas remitidas desde la Atención
6.3.2.b
Registros
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
Primaria de Salud.
técnicos
Registro de interconsultas del Servicio de Urgencia
El establecimiento debe mantener un sistema de registro
Validación de
6.3.2.c
actualizado de las Interconsultas provenientes desde las Unidades
Registros
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
de Emergencia Hospitalaria de la Red.
técnicos
40%
10%
6.3
25%
25%
33%
34%
33%
25
En el caso de incumplimiento excepcional de la programación de la oferta asistencial, el Establecimiento podrá presentar al auditor un documento en que fundamente la desviación observada, la que será evaluada por el Ministerio
de Salud, con el objeto de determinar o no su validación.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.3.3
El Establecimiento ha designado un profesional que
realice la función de monitoreo de la demanda en el
establecimiento
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento tiene cuantificada la demanda
existente de cada Unidad
6.3.4
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
6.3.5 Vigilancia de los tiempos de espera:
Existe registro de tiempo entre la solicitud y la fecha de
atención
6.3.5.a
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Existe programa de gestión de dichos tiempos
Resolución de
encomendación de
funciones de
El establecimiento debe nombrar un responsable institucional para
realizar monitoreo, recomendar acciones y gestionar los tiempos funcionario a cargo
sobre la base de los criterios de prioridad institucionales, en lo que del monitoreo y
dice relación con la demanda del Establecimiento.
constatación de
realización de
funciones
10%
Registro de
El establecimiento debe conocer la demanda por atenciones en
demanda por unidad
cada uno de los CR determinados.
clínica
15%
10%
El establecimiento debe mantener un registro actualizado en el
Validación de
cual se señale la fecha de recepción de una interconsulta o de la
sistema de registro
solicitud de cama y la fecha de atención.
50%
6.3.5.b
El establecimiento debe presentar documentos que acrediten
acciones orientadas a gestionar la reducción de dichos tiempos.
50%
6.3.6.a
El establecimiento debe mantener registros actualizados en
relación a consultas nuevas versus controles . Estas interconsultas
Validación de
nuevas (definido y establecido por el MINSAL) deben superan el sistema de registro
40% del total de consultas.
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
6.3.6 Promoción del incremento de consultas nuevas
Existe registro de consultas nuevas versus controles.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Verificación de
estrategias
15%
50%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El porcentaje de consultas nuevas (por interconsultas) es
superior al 40% de las consultas totales.
6.3.6.b
Validación de
sistema de registro
Indicador:
(Consultas nuevas de APS/ Total de consultas de
especialidad de APS) *100
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO ÍTEM 6.3
6.4
50%
10%
DE LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
El Hospital dispone de Sistema de Registro estadístico de
actividades AUGE
6.4.1
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
El Hospital cumple integralmente las garantías AUGE27.
6.4.2
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ÍTEM 6.4
Documento del
El establecimiento debe mantener registros actualizados a la
Sistema de
fecha, en el sistema SIGGES, de las actividades AUGE y que
Información
40%
verifiquen mensualmente el grado de cumplimiento de las
SIGGES, firmado 100% exigible
26
garantías y de las metas del establecimiento en dicho ámbito.
por el Director de
FONASA. 26
Documento del
Sistema de
El establecimiento debe cumplir con las garantías de oportunidad Información SIGGES,
60%
exigidas y con los respectivos protocolos.
100%
exigible
firmado por el Director
28
de FONASA
30%
26
Se debe complementar la validez de los indicadores mediante la aplicación del documento técnico (Anexo N° 5) de este instrumento de evaluación y acreditación.
Para la aplicación del indicador se debe considerar lo establecido en el reglamento orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de Establecimientos de autogestión
en red, Decreto N° 38, Artículo N° 16, letra g) el que señala como requisito: “Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes
beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento”.
28
La Subsecretaria de Redes Asistenciales evaluará la información proporcionada del SIGGES y los resultados del documento anexo N°6 y en el caso de incumplimiento por el cual se
acompañen justificaciones, emitirá un pronunciamiento sobre la procedencia y pertinencia de éstas.
27
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.5
6.5.1 El establecimiento dispone por escrito:
Protocolos de Referencia
Asistencial29
6.5.1.a
concordados en la Red
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Sistemas de contrarreferencia concordados en la Red
Asistencial30
6.5.1.b
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
6.5.2
Existen mecanismos de coordinación formales y de
funcionamiento sistemático entre el Hospital y los
establecimientos de la red respecto de la articulación de la
red de urgencia.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
DE LOS SISTEMAS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
70%
Protocolos de
Referencia y
documento de
sistemas de
contrarreferencia,
Resolución que los
El establecimiento debe tener documentados los protocolos de
aprueba y
referencia y los sistemas de contrarreferencia, concordados con la
Documento
red asistencial.
conductor del
Servicio de salud en
que informa conocer
los antecedentes.
El establecimiento debe desarrollar mecanismos de coordinación
formales y de funcionamiento sistemático con los establecimientos
de la red, respecto de la articulación de la red de urgencia. Estos Documento que fija
mecanismo y actas
mecanismos de coordinación deben estar documentados.
de reuniones de
coordinación
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.5
29
Si la Red Asistencial no ha manifestado voluntades respecto de la materia, se evalúa si los protocolos le han sido comunicados a ésta
30
Si la Red Asistencial no ha manifestado voluntades respecto de la materia, se evalúa si los sistemas le han sido comunicados a ésta
50%
50%
30%
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.6
DE LAS LISTAS DE ESPERA
El establecimiento cuenta con un registro de listas de
espera actualizado.
6.6.1
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
6.6.2
El establecimiento debe mantener registros actualizados al menos
Verificación de los
cada tres meses, de las listas de espera, que se generan en la
registros
APS
Están separadas las listas de espera de:
10%
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos
6.6.2.a Intervenciones Quirúrgicas
6.6.2.b Especialidades Ambulatorias.
6.6.2.c Trazadoras
El Hospital aplica criterios de priorización de la lista de espera 31
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos
6.6.3.a Biomédico
6.6.3.b Antigüedad
6.6.3.c Mixta
El registro de lista de espera del Establecimiento, debe considerar
reportes separados de acuerdo a si corresponde a intervenciones
Reportes de
quirúrgicas, a Especialidades ambulatorias, es decir atenciones de
Registros
de Lista
especialidad y aquellas que son consideradas de acuerdo a lo
de Espera
establecido por el Servicio de Salud y el Ministerio de Salud como
trazadoras.
6.6.3
6.6.3.d Otras32
31
32
20%
34%
33%
33%
20%
Documento que
contiene
criterios de
El establecimiento debe tener documentados los criterios de
priorización y
priorización y su aplicación, sean éstos de carácter biomédico, de
muestra de
antigüedad, mixtos o existan otros criterios establecidos.
aplicación.
100%
5%
30%
5%
Los puntajes asociados a este indicador son excluyentes, de tal modo que se asignará el puntaje asociado a la única alternativa que corresponda a la realidad del Establecimiento.
Puntaje a evaluar de acuerdo a metodología utilizada
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.6.4
Si la Red Asistencial ha definido criterios de priorización
de listas de espera, éstos son aplicados por el
Establecimiento33
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
6.6.5
El Establecimiento ha determinado el o los responsables
competentes de llevar a cabo la priorización de la lista de
espera.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento ha realizado evaluación de pertinencia
6.6.6
6.6.7
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Con los resultados, el hospital realiza gestión para
mejorar la pertinencia, con los establecimientos de la
APS.
Indicador:100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.6
33
Certificación
En caso de que la red haya definido criterios de priorización, éstos
emanada al
deben ser aplicados en el establecimiento. Asimismo, si hay
requerimientos específicos de la red en torno al ámbito de las respecto por el
listas de espera, se debe presentar la documentación que acredite Director de Servicio
las acciones tomadas por el establecimiento.
de Salud y, en su
caso,
documentación
respaldante
10%
El establecimiento debe tener formalmente definidos los Resolución de
responsables de las listas de espera, para efectos de su encomendación de
seguimiento, priorización y gestión.
funciones
20%
El establecimiento debe realizar análisis de la pertinencia en los
requerimientos de atención desde otros establecimientos de la red.
10%
Estudio de
pertinencia
E Establecimiento debe haber desarrollado acciones específicas
Plan de Mejora de
orientadas a mejorar dicha pertinencia con la Atención Primaria de
Pertinencia
Salud, debiéndose encontrar documentada.
10%
15%
Si la red asistencial no ha definido criterios de priorización, el indicador se anula
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.7
DE OTRAS MATERIAS RELACIONADAS CON LA GESTIÓN EN RED
El Establecimiento entrega información en la calidad y
oportunidad requerida por la Red.
6.7.1
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 6.7
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL
El establecimiento debe entregar información en la calidad y Certificado de la
Dirección de
oportunidad requerida por la Red, lo cual debe ser certificado por
el gestor de red.
Servicio de Salud
100%
10%
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
7. METAS DE DESEMPEÑO
Evalúa el cumplimiento que los establecimientos presentan respecto de las metas de desempeño del Establecimiento, acordadas con FONASA y el Ministerio de Salud y el Servicio de Salud respectivo
Este Acápite se desarrolla en el Anexo N° 8.
Con respecto a los Establecimientos de Autogestión, los Servicios de Salud deben informar al Subsecretario de Redes, cuando corresponda, de los compromisos de gestión específicos y emitir un
informe sobre el cumplimiento de dichos compromisos
El Ministerio de Salud determinará cada año los compromisos de gestión a auditar.
En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 80% y el puntaje obtenido será un 10% del porcentaje total de la evaluación.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
8. CONSEJOS ASESORES
34
Evalúa la existencia y funcionamiento regular de entidades de participación al interior del hospital.
En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 70% y el puntaje obtenido será un 5% del porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
8.1
La institución cuenta con consejo técnico.
8.1.1
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Este consejo se encuentra creado formalmente.
8.1.2
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Se dispone por escrito de un reglamento interno para su
funcionamiento.
8.1.3
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
34
%
Obtenidos
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
DEL CONSEJO TÉCNICO
El Establecimiento cuenta con un Consejo Técnico, el cual será
presidido por el Director del Establecimiento y estará constituido
por representantes de las distintas jefaturas del Establecimiento,
conforme éste lo disponga.
Meta de
Cumplimiento
Puntaje
Final
20%
Asimismo, el Consejo Técnico deberá estar constituido por un
número de integrantes que permita un trabajo eficiente
Debe estar creado formalmente, es decir, debe existir una
Resolución que crea el Consejo Técnico como parte de la
estructura del Establecimiento.
Debe existir un manual de organización y un reglamento interno
de funcionamiento, aprobado mediante Resolución.
Resolución
respectiva
15%
20%
De no existir constancia en Actas u otro documento que de fe del funcionamiento de los Comités y Consejos, el puntaje respectivo siempre será de un 0%.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Se ha establecido un calendario de reuniones y se ha
dado cumplimiento a éste.
Calendario de
Reuniones y Libro
de Actas
15%
El Consejo deberá reunirse al menos trimestralmente.
Libro de actas
15%
El Consejo Técnico deberá mantener un libro de actas firmadas
por los asistentes y tener en su estructura, una persona que
registre los acuerdos y temas tratados
Libro de Actas
15%
Debe estar documentado el calendario de reuniones del Consejo
8.1.4
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Las sesiones se realizan periódicamente.
8.1.5
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Las reuniones del Consejo Técnico y los acuerdos quedan
registradas en actas.
8.1.6
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 8.1
8.2
DEL CONSEJO CONSULTIVO DE USUARIOS
La Institución cuenta con un Consejo Consultivo de
Usuarios y está creado formalmente.
8.2.1
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Este consejo cuenta por escrito de un reglamento interno
para su funcionamiento.
8.2.2
35%
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Se evalúa la existencia formal del Consejo, creado mediante
resolución.
Resolución que lo
crea
De la misma manera, el Consejo Consultivo de Usuarios, debe
Resolución que lo
contar con un Reglamento interno establece su funcionamiento y
aprueba,
contiene un manual de organización. Dicho manual señala el
Reglamento Interno
mecanismo en que se eligen los representantes de los usuarios,
y Manual de
así como a quienes representan al establecimiento. Deben, ambos
Organización.
documentos encontrarse aprobados formalmente.
35%
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Se ha establecido un calendario de reuniones y se ha
dado cumplimiento a éste.
8.2.3
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
8.2.4
El Consejo conoce el Plan Anual de Actividades y la
Cuenta Pública.
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Las reuniones del Consejo Consultivo de Usuarios y los
acuerdos quedan registrados en actas.
8.2.5
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
El consejo ha definido un Plan de trabajo y cronograma de
actividades.
8.2.6
Indicador. 100% de cumplimiento de Requisitos
Técnicos
El cumplimiento de los acuerdos es
periódicamente (a lo menos bimensualmente).
8.2.7
revisado
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Calendario de
Reuniones,
Debe existir un calendario de reuniones para el Consejo documento que lo
informa a los
Consultivo, conocido por todos sus integrantes y debe quedar
integrantes del
constancia de su cumplimiento.
Consejo y libro de
Actas.
5%
Consta en las respectivas Actas, con la firma de cada uno de los
integrantes, que conocieron el Plan Anual y la Cuenta Pública del
establecimiento junto a las observaciones que los integrantes del
Consejo realizaron, tanto sobre el Plan, como sobre la Cuenta
Pública.
Libro de Actas.
25%
Se evalúa que las sesiones se registran en Actas, las que deberán
estar firmadas por los asistentes, dejando consignados, entre
otros, la asistencia de sus integrantes, temas tratados, acuerdos,
sugerencias, propuestas o compromisos.
Libro de Actas
5%
El Consejo Consultivo debe definir un Plan de Trabajo para el año Plan de Trabajo y
calendario en curso, el cual contendrá un cronograma de las Cronograma de
actividades que éste implica.
Actividades.
El Establecimiento realiza, al menos bimensualmente, una
evaluación del grado de cumplimiento de los acuerdos adoptados
en el Consejo Consultivo, de lo ejecutado y de lo no ejecutado y de
sus motivos. Asimismo, el Consejo debe realizar un seguimiento al
cumplimiento del Plan de Trabajo y su respectivo Cronograma de
Actividades.
Informes de
evaluación
5%
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Se ha establecido un mecanismo para la elección de
representantes de usuarios.
8.2.8
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
8.2.9
Tal como lo establece el indicador 8.2.2, el manual de
organización debe señalar el mecanismo con que se eligen los
representantes de los usuarios, así como a quienes representan al
Manual de
establecimiento, de acuerdo al artículo 30 del Decreto N° 38 de
Organización y
29/12/05. Dicho Artículo señala además que, en el caso específico
Resolución que lo
de los Establecimientos de Alta Especialidad los representantes de
aprueba.
la comunidad podrán ser integrantes de los consejos consultivos
de los establecimientos de la Red de Referencia Habitual.
Dentro de sus integrantes existen 5 representantes de la
comunidad vecinal o de usuarios.
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Dentro de sus integrantes existen 2 representantes de los
trabajadores del establecimiento.
5%
5%
Se evaluará el cumplimiento por parte del Establecimiento, a lo Resolución de
dispuesto en la Ley N°19.937 que modifica el Decreto Ley N°2763 creación del Consejo
de 1979, respecto de la composición del Consejo Consultivo de y sus modificaciones
usuarios.
si las hubiere
8.2.10
5%
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 8.2
8.3
La institución ha definido una estructura propia de
asesoría interna.
8.3.1
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
35%
DE LOS COMITÉS INTERNOS
Debe existir formalmente dentro de la estructura interna del
establecimiento, organismos e instancias de asesoría participativa,
tales como Comité Paritario, Comité de Emergencias, Comité de
Ética, de Investigación; de Docencia; de Farmacia, de
Adquisiciones, de Recursos Humanos, de Participación
Comunitaria (Consejos de Desarrollo), Comité Bipartito de
Capacitación, entre otras.
Resoluciones
respectivas
20%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Cada comité o unidad asesora interna, se encuentra
creada formalmente, (por Resolución).
8.3.2
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
Cada comité ha elaborado su calendario de reuniones y
ha dado cumplimiento a éstos.
8.3.3
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
8.3.4
Periodicidad de las sesiones. (se asignará puntaje a partir
de reuniones bimensuales).
Las reuniones y los acuerdos, quedan registradas en
actas.
8.3.5
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos .
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ÍTEM 8.3
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL
Resoluciones de
creación, Manuales
Estas instancias deben estar creadas por Resolución y poseer sus
de Organización y
respectivos manuales de Organización.
Resoluciones que
los aprueban
20%
Debe existir un calendario de reuniones de cada una de las
instancias creadas por el Establecimiento, al cual se debe dar
cumplimiento
Calendario de
Reuniones y
Libro de Actas
20%
Calendario de
Reuniones y
Libro de Actas
20%
Libro de Actas
20%
Se evaluará la periodicidad con que sesionan las distintas
instancias creadas por el Establecimiento. Estas sesiones deben
realizarse al menos bimensualmente. El porcentaje de
cumplimiento se otorgará proporcionalmente, de acuerdo al
número de comités que cumplen el requisito.
Debe existir un registro escrito de todas las sesiones de los
Comités, sus participantes, tabla y acuerdos.
30%
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
9. SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Evalúa la existencia de sistemas de información para la gestión, compatibles con los de la red, que permitan dar apoyo, monitoreo y evaluación de la gestión global del establecimiento, de la gestión
de cada una de sus unidades y del grado de cumplimiento de sus metas.
En este acápite el promedio de cumplimiento debe ser superior al 70%, debiendo ser en un 100% el punto 9.2., y el puntaje obtenido será un 5% del porcentaje total de la
evaluación.
INDICADOR
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
9.1 La institución posee sistemas de información de apoyo a la gestión descentralizada por centros de responsabilidad
En el ámbito Clínico (producción e indicadores de calidad)
9.1.1
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
Debe existir un sistema de información gerencial para la toma de
decisiones en el área clínica, que entregue información al menos
mensualmente a cada CR, sobre su producción y grado de
cumplimiento de metas.
Los principales indicadores del sistema deben entregar al menos
información del uso de recurso cama; mortalidad; infecciones
intrahospitalarias, actividad quirúrgica y ambulatoria.
Meta de
cumplimiento
Puntaje
Final
25%
Informes y reportes
sobre cumplimiento
de indicadores y
metas emitidos por
cada Sistema
Informático y
comparación de
éstos con los
indicadores y metas
definidos por el
Establecimiento
50%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Debe existir un sistema de información gerencial para la toma de
decisiones en el área administrativa , que entregue información al
menos mensualmente a cada CR, sobre su producción y grado de
cumplimiento de metas,
En el ámbito Administrativo
9.1.2
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
Los principales indicadores del sistema deben entregar información
de gasto en recurso humano, medicamentos e insumos, prorrateo Informes y reportes
correspondiente a la utilización de la infraestructura hospitalaria y emitidos por cada
de los servicios de apoyo, nivel de ausentismo, cumplimiento de Sistema Informático
metas presupuestarias, registros de interconsultas y listas de
espera.
50%
El Establecimiento cuenta además con sistemas de información
que permiten el control presupuestario, el de su actividad
asistencial y el de sus costos medios.
Estos sistemas de información, son compatibles con los
de la red asistencial del Servicio de Salud
9.2
Indicador:
técnicos
100% de cumplimiento de requisitos
Los sistemas de información implementados en el Establecimiento,
deben ser compatibles con la red asistencial (debe entregar
reportes solicitados por la red en tiempo y forma). Además, debe
entregar la documentación o información requerida por el Servicio
de Salud.
Certificación emitida
por la Dirección de
Servicio de Salud,
en el cual se
30%
especifican los
100% exigible
sistemas
considerados.
Verificación de los
mismos.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Entrega información estadística y de atención de
pacientes a instituciones con atribuciones para solicitarla.
9.3
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
Se ha establecido la forma y periodicidad de la entrega de
la información y se cumple con lo establecido
9.4
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
El establecimiento cuenta con un sistema de planificación
y control de gestión funcionando sistemáticamente y que
permite adoptar medidas correctivas oportunas.
9.5
Indicador: 100% de cumplimiento de requisitos
técnicos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL
35
La información de la actividad asistencial y reportes de gestión
clínica, deben ser entregados al Gestor de Red, la
Superintendencia de Salud, la Subsecretaría de Redes y otras
instituciones que legalmente tengan atribuciones para solicitarla.
Documentos
conductores y
documentos de
requerimiento.
15%
La información que se remite a las instituciones señaladas en el
indicador anterior, debe cumplir con la periodicidad requerida.
Documentos
conductores y
documentos de
requerimiento.
15%
Reportes de
Debe existir en el establecimiento un sistema informático35, referido Sistema, documento
a planificación y control de gestión, que dé cuenta de los que determina
principales indicadores determinados por el Establecimiento.
indicadores y sus
resultados.
15%
100%
Independiente de la plataforma empleada.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
10. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN DE USUARIOS
Evalúa si la institución cuenta con un sistema establecido para la entrega de información a usuarios y recepción de reclamos y sugerencias, si dicho sistema se encuentra a cargo de funcionario capacitado, si se ha
implementado un sistema eficiente de gestión de los reclamos, sugerencias y felicitaciones, que es conocido por los usuarios y que se utiliza en los procesos de mejoramiento de la calidad de la atención otorgada. Cabe
señalar, que en este acápite se consideran las instrucciones de la Secretaría General de Gobierno, respecto de las OIRS.
En este acápite debe haber un promedio de cumplimiento superior al 80% y el puntaje obtenido será un 10% del porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
10.1
El establecimiento cuenta con un sistema establecido para
la entrega de información a usuarios y recepción de
reclamos y sugerencias (OIRS):
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
La institución ha asignado un funcionario encargado de la
OIRS.
10.2
10.3
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
La información obtenida a través de la OIRS, es
considerada por la Dirección en la toma de decisiones y
se adoptan medidas correctivas.
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
%
Obtenidos
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Meta de
cumplimiento
El Establecimiento cuenta con una dependencia especializada Resolución de
(OIRS) para la entrega de información a los usuarios que recoge, creación de OIRS,
procesa y genera análisis de información, colaborando con la
Manual de
toma de decisiones para la mejoría de la gestión. Debe estar Organización y
formalmente creada como parte de la estructura del Resolución que lo
establecimiento y tener su respectivo manual de organización.
aprueba.
10%
Resolución de
El Establecimiento debe nombrar formalmente a un responsable a
encomendación de
cargo de la Oficina de Informaciones Reclamos y Sugerencias
funciones
5%
Informes periódicos
de OIRS, documento
El Establecimiento, sobre la base de información proporcionada conductor que lo
por la Oficina de Informaciones Reclamos y Sugerencias, adopta remite al Director y
las medidas tendientes a mejorar y/o corregir la calidad de la documentos de la
atención de los usuarios que deriven de aquella.
dirección que
instruyen medidas a
adoptar.
15%
Puntaje
Final
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El funcionario ha recibido capacitación específica en el
tema.
10.4
10.5
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Existe un mecanismo establecido para la gestión de los
reclamos y se cumple.
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Este sistema incluye un mecanismo de comunicación
interna a los distintos servicios y dependencias respecto
de los reclamos y sugerencias de su área.
10.6
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Certificados de
Las personas que laboren en la OIRS y su encargado, cuentan capacitación de
con la capacitación necesaria para el buen desempeño de sus cada uno de los
funciones.
funcionarios de la
OIRS.
Verificación de
Sistema y sus
reportes, registros
de atención al
usuario, registro de
tiempos de
respuesta
La OIRS cuenta con un sistema para la captura de la opinión del
usuario, para su procesamiento y para su respuesta. El sistema
documenta el registro de la opinión del usuario y el tiempo en que
se le da respuesta y establece el mecanismo de información a los
distintos CR del establecimiento, de la opinión usuaria, junto a las
recomendaciones que sean pertinentes. A su vez, registra la
acción que cada CR desarrolló al respecto, además de las razones Procedimiento de
información y
cuando estas medidas no fueron ejecutadas.
seguimiento de las
opiniones
ciudadanas y su
validación.
5%
5%
5%
Se conoce el tiempo medio de respuesta a los reclamos
Indicador:
10.7 (N° de reclamos resueltos antes de 180 días/N° total de
reclamos) *100
El establecimiento determina los tiempos de respuesta para los
Usuarios y evalúa al menos semestralmente el cumplimiento de
Muestra de reclamos
éstos. El tiempo de respuesta para un reclamo no debe exceder
y sus cartas de
de 6 meses.
respuesta.
5%
Se considera cumplido el indicador cuando su resultado sea mayor
o igual a 98%.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Se dispone y utiliza el material de registro de la OIRS
10.8 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Se dispone y utiliza el material de apoyo de la OIRS.
10.9
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Verificación de
La OIRS, dispone y utiliza material de registro. (formularios,
existencia y uso de
registro de estadísticas de atención , etc.)
material
El establecimiento dispone de material informativo para los
usuarios sobre sus derechos y deberes, prestaciones que efectúa
y a todo otro aspecto relevante. Dicho material informativo debe
estar accesible al usuario.
2,5%
Verificación de
existencia y
distribución de
material pertinente.
2,5%
El Establecimiento tipifica las solicitudes ciudadanas, de acuerdo a Manual y Resolución
categorías predefinidas en su manual.
que lo aprueba
2,5%
La OIRS realiza evaluaciones mensuales y anuales respecto de
los reclamos recibidos por Establecimiento, dichos informes deben Informes por CR
distinguir número de reclamos por CR.
2,5%
Se tipifican los reclamos según categorías predefinidas.
10.10 Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
El establecimiento conoce los servicios y/o áreas que
presentan mayor número de reclamos.
10.11
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Se entrega atención preferencial a las personas
discapacitadas, adulto mayor y/o embarazadas.
10.12
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
El establecimiento cuenta con señalética que informa sobre la Señalética instalada
atención preferencial a personas discapacitadas, adulto mayor y/o y verificación de
embarazadas, evaluando el cumplimiento de éstas.
cumplimiento
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Existe un sistema en uso, de medición periódica que
evalúe el grado de satisfacción de los usuarios sobre la
calidad de la atención.
10.13
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Esta información es conocida
establecimiento y comunidad.
al
interior
del
10.14
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
Esta evaluación da origen a la elaboración o
implementación de planes de mejora.
10.15
Indicador: 100% de cumplimiento de los Requisitos
Técnicos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL
El establecimiento cuenta con procedimientos periódicos (al
menos anual) para conocer el nivel de satisfacción usuaria,
encuestas periódicas, focus group u otras metodologías que
permitan conocer y comparar la evolución de la satisfacción
usuaria ante las actividades asistenciales más importantes del
establecimiento. Estos estudios deben estar documentados, así
como los análisis y recomendaciones, y la forma con que se dieron
a conocer a los distintos CR.
El establecimiento elabora planes de mejora, y éstos incorporan
las observaciones surgidas a partir de las mediciones, las que
podrán comprender entre otras, las evaluaciones efectuadas a
partir de los reclamos y sugerencias efectuadas por los usuarios o
estudio de satisfacción de los mismos.
Informes.
20%
Documentos
conductores
5%
Plan de Mejora
10%
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
11. CUENTA PÚBLICA DE RESULTADOS
Evalúa la existencia de cuenta pública de resultados y de que en la confección de dicha cuenta participen tanto trabajadores como usuarios.
En este acápite debe haber un promedio de cumplimiento superior al 80% y el puntaje obtenido será un 5% del porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
El establecimiento ha rendido Cuenta Pública anual de la
gestión realizada y los resultados obtenidos
11.1
Indicador:
100 % cumplimiento de los requisitos .técnicos
11.2
En la elaboración del documento de Cuenta Pública y en
su presentación participaron representantes del equipo
directivo del establecimiento.
Indicador:
100% cumplimiento de los requisitos técnicos.
En la elaboración del documento de Cuenta Pública y en
su presentación participaron representantes del equipo de
salud y administrativo del establecimiento. El consejo
consultivo de usuarios aportó propuestas de contenido
11.3
para la cuenta.
Indicador:
100 % cumplimiento de los requisitos técnicos
% Obtenidos
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
El establecimiento debe contar con un documento que contenga
la Cuenta Pública Anual, en que se detalle el grado de
cumplimiento de su Plan Anual y el cumplimiento de sus metas de Documento Cuenta
producción, financieras, de inversión y de satisfacción usuaria.
Pública del año
Meta de
cumplimiento
Puntaje
Final
20%
El establecimiento debe contar con antecedentes y documentación
Documento en que
suficiente, para dar cuenta de la participación del equipo directivo,
conste participación,
y de las personas del Consejo Técnico o de los Comités Internos
Actas de Consejo
que el Director haya determinado, en la elaboración de la Cuenta
Técnico y de
Pública de resultados.
Comités Internos
15%
El establecimiento debe contar con antecedentes y documentación
suficiente, para acreditar que en la elaboración de la Cuenta
Pública, participaron representantes del equipo de salud y Documento en que
administrativo.
conste participación
y Actas de Consejo
Consultivo
Asimismo, debe contar con antecedentes y documentación
suficiente que respalde las propuestas formuladas por el Consejo
Consultivo, respecto del contenido de la Cuenta Pública.
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
En la presentación de la Cuenta Pública participaron
representantes de los usuarios y la comunidad.
11.4
El establecimiento debe realizar cada año, un evento de
Indicador:
presentación pública de su cuenta, a la comunidad, autoridades
Nomina de invitados
100 % cumplimiento de los requisitos técnicos
locales, y de otros Servicios Públicos. Cabe señalar, que la
a la Cuenta Pública
Dentro de los invitados a la presentación se encuentran a
participación de todos ellos, debe constar en las correspondientes
Anual
lo menos, representantes de las autoridades de salud,
nóminas de invitados a tal evento.
equipo de salud, representantes de usuarios y la
11.5
comunidad.
Indicador:
100 % cumplimiento de los requisitos técnicos
Los contenidos de la cuenta pública incluyen :
11.6 Indicador:
100 % cumplimiento de los requisitos técnicos correspondientes para cada subinidcador
15%
15%
20%
11.6.1 Resultados financieros
15%
11.6.2 Producción
15%
11.6.3 Inversión
11.6.4 Recursos Humanos
11.6.5 Instancias y resultados de la participación social
11.6.6 Resultados encuesta usuarios
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL
El documento Cuenta Pública, presentado a la comunidad y
elaborado por el Establecimiento, debe considerar los resultados
observados en todas las áreas prioritarias de la gestión, Documento Cuenta
Pública
exponiendo los resultados financieros, de inversión, los niveles de
producción del establecimiento y la gestión de recursos humanos.
Asimismo, debe contener información relativa a la participación
social de la comunidad y los resultados de encuestas que digan
relación con los Usuarios.
15%
15%
20%
20%
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
12. AUDITORÍA INTERNA
Evalúa la capacidad del establecimiento de auditar regularmente sus procesos internos.
En este acápite debe haber un promedio de cumplimiento superior al 70%, debiendo ser 100% de cumplimiento en los puntos 12.1, 12.2 y 12.5. y el puntaje obtenido será
un 5% del porcentaje total de la evaluación.
INDICADOR
La Institución ha definido la función de Auditoría Interna,
de acuerdo a la normativa técnica dictada al efecto por el
12.1 Ministerio de Salud.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos.
Esta función es ejercida bajo dependencia directa del
Director del Establecimiento.
12.2
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
12.3
% Obtenidos
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Meta de
cumplimiento
Aplicación de
El establecimiento debe contar con la Función de Auditoría Interna, Documento Técnico
creada y desarrollada de acuerdo a la normativa técnica impartida Anexo N°9, para la
para estos efectos por el Ministerio de Salud.
evaluación
cumplimiento de
este ítem
20%
(100%
exigible)
El encargado de desarrollar la función de auditoría interna, debe
tener dependencia directa del Director del Establecimiento, de
Resolución de
manera de salvaguardar su independencia y ajustarse a las
Encomendación de
normas técnicas del Supremo Gobierno. Lo antes señalado, debe
funciones
constar en su respectiva Resolución de Encomendación de
Funciones
20%
(100%
exigible)
El Establecimiento ha desarrollado Auditorías en las siguientes áreas:36
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos técnicos correspondientes, para cada subindicador: .
Puntaje
Final
10%
36
Para la primera evaluación, este ítem será aplicable siempre que la función de auditoría haya sido creada al menos 6 meses antes de la fecha en que se realice la respectiva
evaluación. Si de acuerdo a lo señalado, el ítem no es aplicable, su ponderación se redistribuirá proporcionalmente en el resto de los ítem aplicables. Asimismo, en el caso de los
establecimientos que hayan obtenido la calidad de establecimiento autogestionado en red, el ítem será aplicable siempre, independientemente de la fecha de creación de la función
de auditoría.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
12.3.1 Administrativa
12.3.2 Financiera
12.3.3 Clínica
12.3.3.
Sólo auditorías obligatorias y de reclamos
a
12.3.3.
Auditorías de ficha clínica y de área asistencial
b
12.3.3.
Auditorías de Gestión Clínica.
c
El Establecimiento ha desarrollado actividades de
Auditoría específicos en el área de contratos y convenios
con personas naturales y jurídicas para el otorgamiento
de prestaciones y acciones de salud y a los convenios
12.4
con profesionales para la atención de pacientes privados.
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Auditor encargado del área administrativo financiero
contable, no realiza funciones de línea.
12.5
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
El auditor del área asistencial, es el encargado de realizar
las auditorías de muerte, materna infantil y del adulto,
12.6
obligatorias.
El Establecimiento debe haber desarrollado el área de auditoría
interna, con un enfoque de la gestión global, que incluya tanto la
gestión administrativa, financiera, contable y asistencial. De esta
Plan Anual de
manera, el Plan Anual de Auditoría debe contemplar la ejecución
Auditoría interna e
de evaluaciones en las áreas de mayor relevancia de la gestión
Informes de
institucional.
Auditoría
Asimismo, debe concentrar, procesar y analizar la información y
observaciones emanados de las auditorías obligatorias y surgidas
a raíz de reclamos por presunta responsabilidad médica.
De todo lo anteriormente expuesto, debe quedar constancia, tanto
en el Plan Anual de Auditoría Interna, como en los respectivos
Informes.
El Establecimiento, dentro de las actividades de auditoría
Plan Anual de
contempladas en el Plan Anual de la especie, debe incorporar
Auditoría interna e
actividades específicas respecto de la evaluación del cumplimiento
Informes de
de las normas relativas a estos tipos de convenios y el salvaguardo
Auditoría
de las atenciones a sus beneficiarios legales.
Resolución de
El Auditor Interno del Establecimiento, no debe realizar funciones encomendación de
de línea ni sumariales, de manera de resguardar los principios de funciones, Registro
de Sumarios
objetividad e imparcialidad, evitando posibles futuras
abstenciones. Lo antes señalado, debe constar en su respectiva Administrativos,
Resolución de Encomendación de Funciones.
informes de
Actividades de
Auditoría
El Establecimiento debe concentrar en la Unidad de auditoría
Informes de
todas las funciones de auditoría, sin perjuicio de aquellas Auditoría, REM,
actividades que le corresponda realizar a los Servicios Clínicos.
informes de
Así, se pretende que el Establecimiento, a través de los resultados
seguimiento,
33%
33%
34%
33%
33%
34%
15%
15%
(100%
exigible)
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
Se cuenta con más de un profesional que realiza la
función de auditoría interna.
12.7
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
El Establecimiento desarrolla en tiempo y forma las
auditorías ministeriales y presidenciales.37
12.8
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos.
Los profesionales han recibido capacitación en
procedimientos y materias de auditorías.
12.9
Indicador: 100% de cumplimiento de los requisitos
técnicos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO FINAL
documentos
de las auditorías, adopte las medidas tendientes a la mejora de su
conductores.
calidad de atención de los usuarios y que las auditorías las realicen
profesionales capacitados e independientes. Del mismo modo, los
resultados de las auditorías realizadas, deben ser informados a
los respectivos jefes clínicos, quienes deberán designar
responsables y plazos de implementación de las recomendaciones
que efectúe el auditor.
El establecimiento debe dar cumplimiento a la Circular N°71, de
Nomina de
2003, del Ministerio de Hacienda y de la Norma Técnica de
Funcionarios que
Auditoría del Ministerio de Salud, en orden a dotar a las Unidades
conforman el equipo
de Auditoría Interna de la capacidad necesaria para el
de trabajo.
cumplimiento de sus funciones.
El establecimiento debe dar cumplimiento a las actividades de
auditoría instruidas por el Ministerio de Salud y por la Presidencia
de la República, a través del Consejo de Auditoría Interna General
de Gobierno o el Organismo que cumpla sus funciones, en la forma
y tiempos establecidos por éstos.
Los profesionales que desarrollan las labores de auditoría interna,
deben haber sido capacitados por Instituciones, Organismos o
personas naturales, con experiencia en las temáticas propias de
esta función.
Informes de
Auditoría y
documento
conductor.
Certificados de
Capacitación
5%
5%
5%
100%
37 Si a la fecha de evaluación, el Consejo de Auditoría Interna General de Gobierno y el Ministerio de Salud, no han instruido a los Establecimientos auditorías de carácter gubernamental o ministerial, este ítem deberá
anularse, distribuyéndose su ponderación proporcionalmente, al resto de los ítem aplicables. Para estos efectos, el Auditor Ministerial deberá certificar a la fecha de la evaluación, la existencia o no, de este tipo de
instrucciones, y en su caso, la materia y plazos establecidos.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
X. TABLAS DE RESULTADO
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
TABLA N°1
Acápite
A
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje
Puntaje de
Puntaje de
de
de
de
Puntaje de
de
de
de
cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación Porcentaje
Ítem Indicador Subindicador Subindicador Subindicador Indicador
Indicador
Ítem
Ítem
Subindicador Indicador
Ítem
Final
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
1.1 ----------- --------------- --------------- ---------------- ---------------- --------------(I * M)/100 ---------------- ---------------50%
Sumatoria
de J
1.2 ----------- --------------- --------------- ---------------- ---------------- --------------(I * M)/100 ---------------- --------------50%
1. Aspectos
Formales TOTAL
2.
Planificación
100%
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1
2.2
2.3
2.1.4
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
-----------------------------2.1.3.a
2.1.3.b
2.1.3.c
2.1.4.a
2.1.4.b
2.1.4.c
2.1.4.d
2.1.4.e
2.1.4.f
2.1.4.g
2.1.4.h
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
--------------(G * L)/100
--------------(G * L)/100
(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(G * L)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
Sumatoria de
H
F
(G * L)/100
(E * K)/100
--------------(G * L)/100
---------------(G * L)/100 Sumatoria de
H
---------------(G * L)/100
Sumatoria
de
--------------(G * L)/100
H
----------------(G * L)/100
---------------(G * L)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
-----------------------------34%
33%
33%
20%
15%
15%
20%
5%
10%
5%
10%
----------------------------------------------------------------------------------------
Sumatoria
de J
30%
20%
20%
30%
34%
33%
33%
40%
20%
20%
60%
25%
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
2.3.4
---------------- ---------------
----------------
(G * L)/100
----------------
20%
TOTAL
100%
3.
Organización
Interna
3.1
3.2
3.3
3.1.1
3.1.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.4
3.5
3.6
3.4.5
3.4.6
3.4.7
----------------3.6.1
3.1.1.a
3.1.1.b
3.1.1.c
3.1.1.d
3.1.1.e
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.4.a
3.4.4.b
3.4.4.c
3.4.5.a
3.4.5.b
3.4.5.c
-------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(G * L)/100
(E * K)/100
---------------(G * L)/100
--------------(G * L)/100
---------------(G * L)/100
--------------(G * L)/100
-------------(G * L)/100
--------------(G * L)/100
---------------(G * L)/100
---------------(G * L)/100
---------------(G * L)/100
--------------(G * L)/100
---------------(G * L)/100
-------------(G * L)/100
(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(G * L)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(G * L)/100
(E * K)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
-------------------------------
--------------
Sumatoria
de J
Sumatoria de
H
(I * M)/100
20%
20%
20%
20%
20%
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------34%
33%
33%
34%
33%
33%
-------------------------------
--------------(G * L)/100 Sumatoria de
(I * M)/100
(I * M)/100
---------------- ----------------------------30%
Sumatoria de
H
(I * M)/100
Sumatoria de
H
(I * M)/100
Sumatoria de
H
(I * M)/100
70%
30%
30%
20%
20%
10%
20%
33%
33%
34%
20%
20%
10%
27%
18%
27%
10%
10%
20%
10%
13%
5%
10%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
3.6.2
3.6.3
3.6.4
3.6.5
3.6.6
-------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
H
----------------------------------------------------------------------------
10%
10%
10%
20%
20%
TOTAL
4. Gestión y
Desarrollo
de los
Recursos
Humanos
4.1
4.2
4.3
100%
4.1.1
4.1.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3.1
4.3.2
----------------------------4.2.1.a
4.2.1.b
4.2.1.c
4.2.1.d
4.2.1.e
4.2.1.f
4.2.1.g
4.2.1.h
4.2.1.i
4.2.1.j
4.2.1.k
4.2.1.l
4.2.1.m
4.2.1.n
---------------------------------------------4.3.2.a
4.3.2.b
4.3.2.c
4.3.2.d
4.3.2.e
---------------- ------------------------------ ---------------(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
--------------- ------------------------------- ------------------------------ ---------------(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
-----------------------------9%
9%
9%
5%
8%
5%
5%
10%
10%
5%
10%
5%
5%
5%
---------------------------------------------10%
10%
10%
10%
10%
50%
50%
50%
25%
25%
25%
15%
15%
Sumatoria
de J
5%
5%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.3.2.f
4.3.2.g
4.3.2.h
4.3.2.i
4.3.2.j
4.4
4.5
4.6
4.7
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
4.4.7
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.5.6
4.5.7
4.6.1
4.6.2
4.6.3
4.6.4
4.7.1
4.7.2
4.7.3
4.7.4
4.7.5
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10%
10%
10%
10%
10%
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
Sumatoria de
H
(I * M)/100
Sumatoria de
H
(I * M)/100
Sumatoria de
H
Sumatoria de
H
(I * M)/100
(I * M)/100
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15%
30%
15%
12%
12%
12%
12%
12%
20%
20%
15%
15%
20%
15%
15%
10%
10%
25%
25%
25%
25%
15%
20%
15%
15%
15%
15%
15%
10%
10%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4.8
4.9
TOTAL
5. Gestión
5.1
Financiera
5.2
5.3
5.4
5.5
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
5.12
5.13
5.14
5.15
4.7.6
4.8.1
4.8.2
4.8.3
4.8.4
4.8.5
4.8.6
4.8.7
4.9.1
4.9.2
4.9.3
4.9.4
4.9.5
4.9.6
4.9.7
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/101
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20%
20%
20%
15%
10%
15%
10%
10%
15%
10%
10%
15%
15%
25%
10%
100%
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/101
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15%
10%
100%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
10%
Sumatoria
de J
Página 95 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
5.16
5.17
6. Gestión
de la Red
Asistencial
----------- ---------------- ---------------- ---------------- ----------------- --------------------------- ---------------- ---------------- ----------------- ----------------- -----------------
TOTAL
6.1 ----------6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2
6.2.4
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.3
6.4
6.3.6
6.4.1
6.4.2
6.5
6.6
6.5.1
6.5.2
6.6.1
6.6.2
6.6.3
----------------------------------------------------------------------------6.3.2.a
6.3.2.b
6.3.2.c
------------------------------6.3.5.a
6.3.5.b
6.3.6.a
6.3.6.b
----------------------------6.5.1.a
6.5.1.b
------------------------------6.6.2.a
6.6.2.b
6.6.2.c
6.6.3.a
6.6.3.b
6.6.3.c
6.6.3.d
------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
--------------- ------------------------------------------------------------------------------------(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
-------------------------------(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
------------------------------(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
-------------------------------(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100
(E * K)/100 Subindicador
logrado
(E * K)/100
----------------(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/101 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
---------------- ------------------------------- ----------------
(I * M)/100
--------------- -----------------------------25%
---------------10%
---------------25%
-------------40%
25%
33%
34%
25%
33%
---------------10%
---------------15%
50%
10%
50%
50%
15%
50%
---------------40%
---------------60%
50%
70%
50%
---------------30%
---------------20%
34%
33%
10%
33%
100%
5%
30%
20%
5%
(I * M)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
Sumatoria de
(G * L)/100
H
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
10%
10%
100%
10%
Sumatoria
de J
10%
10%
30%
15%
15%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.7
6.6.4
6.6.5
6.6.6
6.6.7
----------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------- -----------------
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
-----------------
(I * M)/100
---------------10%
---------------20%
---------------10%
---------------10%
---------------- ----------------
TOTAL
100%
7. Metas de
Desempeño TOTAL
8.1
8.2
8.3
8. Consejos
Asesores TOTAL
10%
100%
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.4
8.1.5
8.1.6
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
8.2.6
8.2.7
8.2.8
8.2.9
8.2.10
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.3.5
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/101 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20%
15%
20%
15%
15%
15%
35%
5%
5%
25%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
20%
20%
20%
20%
20%
35%
35%
30%
Sumatoria
de J
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9. Sistemas
de
Información TOTAL
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
10.11
10.12
10.13
10. Gestión
10.14
de la
Información 10.15
de Usuarios TOTAL
11. Cuenta
Pública
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
9.1.1
9.1.2
--------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
---------------- -------------------------------- --------------------------------- --------------------------------- -----------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
11.6.1
11.6.2
-----------------------------
---------------- -------------------------------- -----------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(G * L)/100 Sumatoria de
H
(G * L)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
------------------------------------------------------------------------------------------
50%
50%
------------------------------------------------------------
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
-----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
----------------------------
15%
15%
25%
30%
15%
15%
15%
Sumatoria
de J
100%
10%
5%
15%
5%
5%
5%
5%
2,5%
2,5%
2,5%
2,5%
5%
20%
5%
10%
Sumatoria
de J
100%
20%
15%
15%
15%
15%
20%
Sumatoria
de J
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
11.6.3
11.6.4
11.6.5
11.6.6
---------------------------------------------------------
TOTAL
12.1 ----------- --------------12.2 ----------- --------------12.3.1 --------------12.3.2 --------------12.3.3.a
12.3.3.b
12.3
12.3.3
12.3.3.c
12.4 ----------- --------------12.5
12.6
-----------------------------12.7 12.8 ----------12.9 -----------
12. Auditoría
Interna
TOTAL
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
----------------- --------------------------------- ------------------------------------------------(E * K)/100
(E * K)/100 Sumatoria de
F
(E * K)/100
---------------- ----------------- -----------------
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
-----------------------------------------------------------
-------------------------------(G * L)/100
(G * L)/100
(G * L)/100
-----------------
(I * M)/100
(I * M)/100
Sumatoria de
H
15%
15%
20%
20%
(I * M)/100
(I * M)/100
---------------- ------------------------------- ------------------------------33%
---------------33%
33%
33%
34%
34%
---------------- ----------------
100%
20%
20%
10%
15%
-----------------------------
---------------- ----------------- ----------------- -------------------------------- ----------------- ----------------- -----------------
(I * M)/100
(I * M)/100
---------------- ------------------------------- ----------------
15%
5%
-------------------------------------------
---------------- ----------------- ----------------- -------------------------------- ----------------- ----------------- -------------------------------- ----------------- ----------------- -----------------
(I * M)/100
(I * M)/100
(I * M)/100
---------------- ------------------------------- ------------------------------- ----------------
5%
5%
5%
Sumatoria
de J
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
XI. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN
PUNTAJES DE TABLA N°1
Columna A: Acápite
Se indica el capitulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área.
Columna B: Ítem
Dice relación con materias específicas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de
ponderación, se encuentra dado por el valor señalado en la Columna M.
Columna C: Indicador
Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor especifico se encuentra consignado en la Columna L.
Columna D: Subindicador
El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requieren ser evaluados específicamente. De esta manera, la
Columna K indica el ponderador de cada Subindicador.
Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador
En esta columna, se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor, de acuerdo al
medio de verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%).
Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador
En esta columna, se registra el resultado obtenido del puntaje de cada Subindicador, otorgado por el Auditor Externo (Columna E), multiplicado por el
Ponderador asignado (Columna K).
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador
Respecto de la presente columna, es del caso destacar que para aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe registrar el
porcentaje de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación
respectivos, (0% - 100%).
Del mismo modo, si un indicador se encuentra desagregado por más de un Subindicador, entonces se debe registrar el resultado obtenido de la
sumatoria de los valores señalados en la Columna F.
Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador
Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo indicador, de acuerdo al siguiente cálculo matemático: valor
obtenido en la Columna G, multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100.
Columna I : Puntaje de cumplimiento Ítem
a) Ítem con indicadores: Registra el porcentaje de cumplimiento del ítem, el cual se obtiene de la suma del porcentaje registrado en la columna H.
b) Ítem sin indicadores: Registra el puntaje de cumplimiento del Establecimiento, asignado por el auditor en la evaluación, de acuerdo a los medios de
verificación. (0% a 100%).
Columna J: Porcentaje de cumplimiento Ítem
Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo ítem, de acuerdo al siguiente cálculo matemático: valor
obtenido en la Columna I, multiplicado por el ponderador señalado en la columna M y dividido por 100.
Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador
En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores.
Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
En esta columna, se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores.
Columna M: Porcentaje de ponderación Ítem
En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada ítem.
Columna N: Puntaje Final
En la presente columna se registra la sumatoria de todos los datos registrados en la columna J, de cada acápite y por lo tanto, proporciona el valor
final de éste.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
XII. RESULTADO FINAL
TABLA N°2
Acápites
Porcentaje
cumplimiento
(A)
Cumplimiento de
Requisitos de 100%
(B)
Porcentaje Mínimo de
cumplimiento de acápite
(C)
Porcentaje
Relativo
(D)
Puntaje final
(E)
1 Aspectos Formales
SI/NO
2 Planificación
SI/NO
80%
12,50%
3 Organización Interna
------------------
85%
10%
4 Gestión y desarrollo de los Recursos Humanos
------------------
80%
12,50%
5 Gestión Financiera
SI/NO
80%
10%
6 Gestión de la Red Asistencial
SI/NO
80%
15%
7 Metas de Desempeño
------------------
80%
10%
8 Consejos Asesores
------------------
70%
5%
SI/NO
70%
5%
10 Gestión de la Información de Usuarios
------------------
80%
10%
11 Cuenta Pública de Resultados
------------------
80%
5%
SI/NO
70%
5%
80%
100,00%
9 Sistemas de Información
12 Auditoría Interna
Puntaje Final
100% Pre requisito
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
XIII. INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN
PUNTAJE FINAL: TABLA N°2
Columna A:
Se registran los porcentajes de cumplimiento registrados en la Columna N, de la Tabla N°1.
Columna B:
Se registra si el Establecimiento ha dado cumplimiento, de acuerdo a los medios de verificación, a los requisitos establecidos con un mínimo de cumplimiento de un 100% en los
acápites, ítems o indicadores que a continuación se señalan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Aspectos Formales: Ítems 1.1 y 1.2. Si cumple con ambos requisitos, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No.
Planificación: Indicador 2.1.2 Si cumple con el requisito, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No.
Organización Interna: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información.
Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información.
Gestión Financiera: Ítems 5.15 y 5.16. Si cumple con ambos requisitos, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No.
Gestión de la Red Asistencial: Indicador 6.2.1: Si cumple con el requisito, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No.
Metas de Desempeño: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información.
Consejos Asesores: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información.
Sistemas de Información: Ítem 9.2: Si cumple con el requisito, se registra en la columna B, la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra No.
Gestión de la Información de Usuarios: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información.
Cuenta Pública de Resultados: No contiene este tipo de requisitos, por lo tanto no se registra información.
Auditoría Interna: Ítems 12.1, 12.2 y 12.5. Si cumple con los tres requisitos copulativamente, se registra en la columna B la palabra Sí. En caso contrario, se registra la palabra
No.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Columna C:
En la columna C se indican los porcentajes mínimos de cumplimiento global por acápite.
Columna D:
La columna D, indica el porcentaje de ponderación de cada acápite.
Columna E:
En esta columna, se deberá registrar el porcentaje de cumplimiento de cada acápite señalado en la columna A de esta tabla, multiplicado por el ponderador establecido en la columna
D, dividido por 100.
Se registrará en cada acápite, como porcentaje de cumplimiento 0%, en cualquiera de los siguientes casos:
1°: Cuando del resultado de la evaluación efectuada, resulte en la columna A un porcentaje inferior al establecido para el acápite, en la columna C.
2°: Cuando corresponda registro en la columna B, el resultado haya sido la palabra No en el respectivo acápite, independientemente del resultado obtenido en la columna A.
El porcentaje final y global de cumplimiento, de acuerdo al registro efectuado en la Columna E, según lo instruido precedentemente, se obtiene de la sumatoria de cada acápite,
siendo el porcentaje mínimo de cumplimiento un 80%.
El puntaje final y global de cumplimiento será igual a 0%, independientemente del registro en la columna E, cuando el Establecimiento no haya dado cumplimiento a los
ítems 1.1 o 1.2.
El puntaje final y global, se disminuirá en un 5% en los casos previstos en el Capítulo: De los Planes de Mejora de Evaluaciones Anuales.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
XIV. DOCUMENTOS ANEXOS
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ANEXO N°1
3.4.5.- Sistemas de Control
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Existencias de Controles en Uso
El Indicador 3.4.5.: Los procedimientos diseñados y aprobados deben identificar claramente, los controles asociados a éstos. Al menos parte de los controles claves asociados a los
procesos, deberán ser preventivos y permanentes para los procedimientos de Adquisiciones, Bodega y Distribución.
INDICADOR
Efectuar controles asociados al procedimiento de
Adquisiciones
3.4.5.a.1. Compras Urgentes
50%
3.4.5.a
3.4.5.a.2. Licitaciones Públicas y Privadas 50%
Efectuar controles asociados al procedimiento de
Bodega
3.4.5.b
3.4.5.b.1 Informes de control de existencias 50%
3.4.5.b.2. Estado de bodegaje
50%
Puntaje
Requisitos Técnicos
Medio de Verificación
Ponderación Puntaje
final
La muestra a validar en el caso de
las Compras Urgentes es de 20
Se evaluará, en el caso de Compras Urgentes, la
compras efectuadas en fármacos,
existencia en el Establecimiento de un Catastro de
10 en alimentos y 10 en
Proveedores para dichas compras y las respectivas
mantención.
resoluciones que las aprueben.
Hoja de trabajo Nº1 .
En el caso de las Licitaciones Públicas y Privadas,
La muestra a validar en el caso de
se evalúa la existencia y participación real de
las Licitaciones Públicas es de 5
Comités de Adjudicación, para las compras
Licitaciones Públicas y en el caso
efectuadas por un monto superior a 100 UTM.
de las privadas es de 10
Licitaciones. Hoja de Trabajo Nº 2.
Se evaluará la existencia de informes mensuales de
Control de Existencias, efectuados por una unidad Se revisará la existencia de los
distinta a la encargada de la o las bodegas. Dichos últimos 6 informes de Control de
informes deberán ser remitidos con la misma Existencia y los documentos
frecuencia a la Subdirección administrativa o conductores de los mismos, de
departamento o unidad que tenga competencia en acuerdo a Hoja de Trabajo Nº 3
estas materias.
Se realizará un chequeo a la
Se evaluará la seguridad que presentan las
bodega de acuerdo a
Hoja de Trabajo Nº 4
bodegas y el estado de los productos que
almacenan.
Página 108 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Efectuar controles asociados al procedimiento de
Distribución
3.4.5.c.1. Control de saldos de productos 34%
3.4.5.c
3.4.5.c.2. Registro de ingreso de materiales 33%
3.4.5.c.3. Entrega y salida de insumos
33%
Se evaluará el registro en las tarjetas Bincard, con
la finalidad de cotejar lo que existe en bodega con
lo estipulado en el registro. Asimismo, se evalúa la
consistencia entre las solicitudes de producto y las
salidas de bodegas de los mismos.
En lo que se refiere al ingreso de materiales, se
verificará los datos de los productos, en relación
con el lote, partida y fecha de vencimiento.
Se verificará la existencia de controles y respaldos
adecuados para la entrega de insumos.
Se revisarán las tarjetas Bincard
según lo especificado en Hoja de
Trabajo Nº 5.
Se revisará el ingreso de los datos
de lote, partida y fecha de
vencimiento en 10 partidas, de
acuerdo a Hoja de Trabajo Nº 6
Se validará la correcta entrega de
insumos y su respectivo respaldo
en la Hoja de Trabajo Nº 7
Página 109 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
INDICADOR 3.4.5.a
HOJA DE TRABAJO Nº 1
Controles asociados al Procedimiento de Adquisiciones – Compras Urgentes
Para las Compras Urgentes, se debe identificar: la fecha de la compra, el monto, el nombre del proveedor, verificar que exista el proveedor en el Catastro de Proveedores del
Establecimiento y la resolución que aprueba la compra urgente. La muestra a validar es de 20 compras urgentes efectuadas en fármacos, 10 en alimentos y 10 en mantención.
FECHA
MONTO
FARMACIA
NOMBRE DEL PROVEEDOR
ESTÁ REGISTRADO EN EL
CATASTRO
CUENTA CON RESOLUCIÓN QUE APRUEBE LA
COMPRA URGENTE SI / NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Página 110 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
FECHA
MONTO
ALIMENTOS
NOMBRE DEL PROVEEDOR
ESTÁ REGISTRADO EN EL
CATASTRO
CUENTA CON RESOLUCIÓN QUE APRUEBE LA
COMPRA URGENTE SI / NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Página 111 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
FECHA
MONTO
MANUTENCIÓN
NOMBRE DEL PROVEEDOR
ESTÁ REGISTRADO EN EL
CATASTRO
CUENTA CON RESOLUCIÓN QUE APRUEBE LA
COMPRA URGENTE SI / NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
INDICACIONES
En caso de que una de las compras revisadas en cualquiera de los tres tipos de productos no cuente con lo solicitado, el porcentaje obtenido será de 0% y deberá promediarse con lo
obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 2
Página 112 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
INDICADOR 3.4.5.a
HOJA DE TRABAJO Nº2
Controles asociados al Procedimiento de Adquisiciones – Licitaciones Públicas
En el caso de las Licitaciones, tanto Públicas como privadas, es necesario verificar la existencia de Comité de Adjudicación para todas aquellas compras superiores a 100 UTM. Verificar
en 5 Licitaciones Públicas y 10 Licitaciones Privadas.
LICITACIONES PÚBLICAS
FECHA
MONTO
NOMBRE DEL PROVEEDOR
MONTO
LICITACIONES PRIVADAS
NOMBRE DEL PROVEEDOR
Nª RESOLUCIÓN QUE CREA LA
COMISIÓN
FECHA DE ACTA DE
ADJUDICACIÓN
Nª RESOLUCIÓN QUE CREA LA
COMISIÓN
FECHA DE ACTA DE
ADJUDICACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
FECHA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Página 113 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Indicador 3.4.5.b
Hoja de Trabajo Nº 3
Controles asociados al proceso de Bodegaje – Informes Control de Existencias
Se deberá verificar la emisión y recepción de informes sobre control de existencias, realizado por una unidad distinta a bodega, durante los últimos seis meses.
Período de Informe
Fecha del Informe
Unidad o
departamento
emisor
Documento conductor
Unidad o departamento receptor
Fecha
recepción
1.2.3.4.5.6.INDICACIONES
En caso de que uno de los informes no se encuentre a la vista, el porcentaje a obtenido será de 0% y deberá promediarse con lo obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 4
Página 114 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Indicador 3.4.5.b
Hoja de Trabajo Nº 4
Controles asociados al proceso de Bodegaje - Seguridad
Respecto de la seguridad del sector de bodega, se deberá comprobar la existencia de extintores, su vigencia y la presencia de señaléticas de seguridad, zona restringida y uso de
elementos de protección
Indicador
Medio de Verificación
Existencia de extintores, Red de zona húmeda o seca en el área de Bodega
Verificar la presencia de mecanismos de seguridad en caso de incendio
(extintores, red húmeda/ seca)
En caso de existir extintores, que éstos se encuentren validamente vigentes en
su totalidad
Validar la vigencia de la fecha de vencimiento del extintor
Cumplimiento
SI
NO
Se deberá comprobar la existencia de registro o identificación de aquellos
materiales o mercaderías combustibles o peligrosas
La zona de bodega se encuentra correctamente indicada con señaléticas de Se verificará la existencia de señaléticas de seguridad en el área de almacenaje
seguridad y restricción de acceso
y/o bodega
Se validará la existencia de instrucciones escritas sobre manejo, eliminación y
Existen procedimientos para la eliminación de productos obsoletos o en mal
desecho de productos obsoletos o en mal estado y se informa formalmente su
estado
eliminación.
Se deberá validar la existencia de nóminas o identificación de psicotrópicos,
Se cuenta con una identificación escrita de los psicotrópicos, los que además
además de verificar su correcto almacenado y seguridad de éstos (al menos
son almacenados en lugares seguros y bien protegidos.
deben encontrarse bajo llave y con personal responsable a cargo de su
custodia).
Respecto de las condiciones físicas del área de Bodega, ésta se encuentra en
Validar
SI
NO
38
buen estado respecto a:
Accesos protegidos y restringidos
Techumbre en buenas condiciones
Piso limpio, sin roturas y grietas
Identificación de materiales combustibles
38
En este caso, la falta de un control asociado, limita a la respuesta total como negativa
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Puertas y ventanas en buen estado
Control protegido contra roedores, animales, aves, etc
INDICACIONES
En caso de que una de las preguntas efectuadas no sea factible de verificar o no cumpla con lo exigido, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje obtenido
en la Hoja de Trabajo Nº 3.
Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento. Un porcentaje inferior a éste dará como resultado un 0% de cumplimiento en la respectiva letra.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Indicador 3.4.5.c
Hoja de Trabajo Nº 5
Controles asociados al proceso de Distribución
Para verificar registro de la identificación del producto ingresado a bodega se deberá revisar la incorporación del lote, partida y fecha de vencimiento. Para ello se
considerará las 10 últimas partidas de compras recepcionadas en las 2 bodegas principales.
Bodega Nº 1 (Identificar)
Nº
Producto
Lote
Partida
Fecha de vencimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Bodega Nº 2 (Identificar)
Nº
Producto
Lote
Partida
Fecha de vencimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INDICACIONES
En caso de que uno de los 10 productos seleccionados no cumpla con el registro de todos los requisitos, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje
obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 7.
Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento. Un porcentaje inferior a éste, dará como resultado 0% de cumplimiento en la respectiva letra.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Indicador 3.4.5.c
Hoja de Trabajo Nº 6
Controles asociados al proceso de Distribución
Se deberá verificar la existencia de registro ingreso y salida de mercaderías. Para ello deberá cotejar con la tarjeta Bincard y comparar con la existencia en bodega del artículo tomado
como muestra. Se deberá analizar la cantidad de las siguientes áreas: 6 artículos de bodega periférica (cualquiera sea), 15 artículos de bodega central, 15 artículos de bodega de farmacia
y 10 artículos de bodega de alimentos (siempre que ésta esté separada de bodega central o periférica).
6 artículos de bodega periférica
Identificación artículo
Saldo Bincard
Conteo auditor
Saldo Bincard igual a conteo
SI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
15 artículos de bodega central
Identificación artículo
Saldo Bincard
Conteo auditor
Saldo Bincard igual a conteo
SI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
15 artículos de bodega de farmacia
Identificación artículo
Saldo Bincard
Conteo auditor
Saldo Bincard igual a conteo
SI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
10 artículos de bodega de alimentos (siempre que ésta esté separada de bodega central o periférica)
Identificación artículo
Saldo Bincard igual a conteo
Saldo Bincard
Conteo auditor
SI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
INDICACIONES:
En caso de que una de las preguntas efectuadas no sea factible de verificar, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 6.
Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento. Un porcentaje inferior a éste dará como resultado 0% de cumplimiento en la respectiva letra.
Página 122 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Indicador 3.4.5.c.3
Hoja de Trabajo Nº 7
Controles asociados al proceso de Distribución – Entrega de Insumos y/o materiales
Indicador
Medio de Verificación
Existe un mecanismo formal de solicitud de insumos (por
escrito), firmado por la jefatura o encargado de la unidad
demandante.
Verificar la existencia de solicitud formal de salida de insumos de bodega a las
distintas unidades o áreas (tomar las últimas 5 entregas de insumos)
Nota: Uno de ellos que no cumpla, la condición será negativa
Validar que los documentos de entrega de insumos contengan número de folio
(tomar las últimas 5 entrega de insumos)
Nota: Uno de ellos que no cumpla, la condición será negativa
Verificar que los documentos de entrega de insumos contengan a lo menos
dos firmas recepción y entrega (tomar las últimas 5 entrega de insumos)
Nota: Uno de ellos que no cumpla, la condición será negativa
La entrega de insumos está respaldada con documento
foliado.
La entrega y recepción de los insumos, está validamente
firmada y recepcionada.
Cumplimiento
SI
NO
INDICACIONES
En caso de que una de las preguntas efectuadas no sea factible de verificar, el porcentaje obtenido será 0% y deberá promediarse con el porcentaje obtenido en la Hoja de Trabajo Nº 5 y 6.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ANEXO N° 2
4.2.1.I.- Suplencias y Reemplazos
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Indicador 4.2.1.i: Suplencias y Reemplazos
Establecimiento:
Suplente o Reemplazante
Nombre
Rut
Grado Planta
Fecha de
inicio de
Función que
reemplazo
desarrolla
o
suplencia
Suplido o Reemplazado
Fecha de
término de
reemplazo
o
suplencia
Nombre
Rut
Grado Planta
Función que
desarrolla
Fecha de
Fecha de
término
inicio de
de
ausencia
ausencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
INDICACIONES:
"Para otorgar el puntaje correspondiente, deberá existir un 100% de cumplimiento en la revisión de la muestra. Para ello, tendrá que existir la correlación de funciones que cumple el funcionario suplente o
reemplazante y el cargo suplido o reemplazado. Además de ello, el grado del funcionario suplente no podrá ser superior al del cargo suplido., junto a ello, se deberá tener especial atención en aquellos
casos donde el mismo funcionario suplente o reemplazante , desarrolle consecutivamente funciones en diferentes áreas del Establecimiento. Por último, un porcentaje inferior al 100% de cumplimiento en
la muestra, dará como resultado 0% en el puntaje del subindicador".
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ANEXO N° 3
4.4.7.- Conocimiento de Procesos y Políticas de
Recursos Humanos
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
En esta tabla se deberá consignar los resultados de las entrevistas realizadas a funcionarios del establecimiento auditado. Se elegirán aleatoriamente 10 funcionarios de distintos
estamentos, a los cuales se les consultará si tienen conocimiento de los procesos de recursos humanos, con el objetivo de evaluar si estos procesos han sido dados a conocer a los
funcionarios del establecimiento.
CONOCIMIENTO DE PROCESOS Y POLÍTICAS DE RECURSOS HUMANOS
ANEXO N° 3
INDICADOR: 4.4.7
Nombre del Establecimiento:
Cargo del Funcionario
Reclutamiento
Selección
Inducción
Desvinculación
Reconocimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Por cada respuesta positiva obtenida de las entrevistas efectuadas a los funcionarios del establecimiento se asignará 1 punto, siendo el máximo de 50 puntos, lo que equivale
a un 100%. De este modo, la tabla siguiente muestra la asociación entre los puntos obtenidos y el puntaje de cumplimiento de los mismos:
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Puntos
Puntaje
Puntos
Puntaje
Puntos
Puntaje
Puntos
Puntaje
Puntos
Puntaje
50
100%
40
80%
30
60%
20
40%
10
20%
49
98%
39
78%
29
58%
19
38%
9
18%
48
96%
38
76%
28
56%
18
36%
8
16%
47
94%
37
74%
27
54%
17
34%
7
14%
46
92%
36
72%
26
52%
16
32%
6
12%
45
90%
35
70%
25
50%
15
30%
5
10%
44
88%
34
68%
24
48%
14
28%
4
8%
43
86%
33
66%
23
46%
13
26%
3
6%
42
84%
32
64%
22
44%
12
24%
2
4%
41
82%
31
62%
21
42%
11
22%
1
2%
0
0%
El porcentaje final obtenido corresponde al asignado por el auditor. Se deberá trasladar su valor a la Tabla de Resultados N° 1, en la columna G y continuar su evaluación de acuerdo a los
ponderadores allí indicados.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ANEXO N° 4
4.9.7.- Aplicación de Disposiciones Circular N°
78 sobre contratos a Honorario Suma Alzada
del Ministerio de Hacienda
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
El Ministerio de Hacienda, a través de la circular N° 78, ha definido las condiciones para la realización de contratos a honorarios. En esta tabla se evalúa el cumplimiento del
establecimiento en las disposiciones más relevantes de la circular. Para su desarrollo se deberá tomar una muestra de a lo menos 10 resoluciones de contratos de personal a
Honorario Suma Alzada y verificar que se dé cumplimiento a esta normativa.
APLICACIÓN DE DISPOSICIONES CIRCULAR N°78
ANEXO N° 4
INDICADOR: 4.9.7
Nombre del establecimiento:
Nombre Contratado
Período
contrato
Monto
Desde Hasta Contrato
N° Resol. Fecha de
Aprueba
6.7-a
7-b
8
10
Resoluc. 3 4 a) b) c) d) a.1 a.2 a.3 b.1 b.2 b.3 a) b) c) d) a) b) c.1 c.2 c.3 c.4 c.5 c.6
1139
%
Total
Obtenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
39
Se asigna puntaje si existen Programas con sólo personal a Honorarios; en caso de no existir el punto correspondiente se adiciona al total de puntos de la Resolución revisada y se calcula el porcentaje.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Para cada Resolución revisada, se otorgará un punto por cada ítem de cumplimiento de la circular N° 78, teniendo como máximo 21 puntos, lo que corresponderá al 100%. El resultado final
corresponde al promedio de porcentaje obtenido de las 10 resoluciones revisadas, el cual se registrará en la columna “% Total Obtenido” . Por ejemplo, si en la primera Resolución revisada, no cumple
con los parámetros 4 y 10.c.3, entonces para esa Resolución el puntaje obtenido es de 19 puntos y el porcentaje asignado es de 95% de cumplimiento, valor que se registra en la columna “% total
obtenido”, y así sucesivamente con cada Resolución, hasta completar 10.
Asimismo, cabe señalar que las 3 alternativas que contemplan los puntos 7.a y 7.b, son de cumplimiento alternativo, debiéndose asignar el puntaje sólo a una de ellas, de acuerdo a la documentación
tenida a la vista.
Puntos
21
20
19
18
17
16
15
Puntaje
100,00 %
95,24 %
90.48 %
85.71 %
80.93 %
76.19 %
71.43 %
Puntos
14
13
12
11
10
9
8
Puntaje
66,67 %
61,90 %
57,14 %
52,38 %
47,62 %
42,86 %
38,10 %
Puntos
7
6
5
4
3
2
1
0
Puntaje
33,33 %
28,57 %
23,81 %
19,05 %
14,29 %
9,52 %
4,76 %
0,00 %
El resultado final promedio de las 10 resoluciones evaluadas, se traslada al indicador 4.9.7, del documento “Norma Técnica de Certificación y Evaluación de Establecimientos Autogestionados en
Red.”, y corresponderá al valor asignado por el auditor a este indicador, en la columna % Obtenido. Asimismo, se debe trasladar su valor a la Columna G, de la Tabla de Resultados N° 1 y se continúa
su evaluación de acuerdo a los ponderadores que allí se indican.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
INSTRUCCIONES OFICIO CIRCULAR N° 78
COMPLEMENTADO POR OFICIO CIRCULAR N° 3
DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Estas dos circulares definen los requisitos para la contratación de personal a Honorarios, y son el documento base para aplicar los criterios de cumplimiento del Anexo N° 4, Indicador
4.9.7.
Circular N° 78
N°1:
Las autoridades y jefaturas encargadas de celebrar convenios a honorarios deberán ajustarse a las normas del Titulo III sobre Probidad Administrativa de la Ley N° 18.575 (Orgánica
Constitucional sobre Bases Generales de la Administración del Estado), los artículos 10 de la Ley N° 18.834 (Estatuto Administrativo) y 33 del D.L. N° 249/74 (Escala Única de
Sueldos), artículos N° 13 y N° 16 del D.L. N° 1608/76, Decreto Reglamentario N° 98/91 del Ministerio de Hacienda y demás disposiciones que complementan o reglamentan dichos
textos legales.
N°2:
La contratación a honorarios procederá cuando exista una imposibilidad de ejecución directa de la prestación por parte de la institución pública, de tal forma que con sus recursos
humanos propios no tenga la capacidad técnica o la disponibilidad temporal para ejecutar eficiente y oportunamente los trabajos encomendados.
N°3:
Previa a la contratación de personal a honorarios se deberá acreditar que existe un trabajo que es necesario realizar como también definir los requerimientos de competencia que
deberá reunir el contratado. Procederá la contratación cuando las tareas requieran de una alta especificidad o experticia.
N°4:
Deberá acreditarse, en relación a las labores que se encomienden, la excelencia profesional de la persona contratada, tato en su currículum académico y experiencia profesional, como
otras características de idoneidad necesarias para garantizar un adecuado desempeño. La especialidad de la persona contratada debe guardar estricta relación con las funciones que
se le encomienden.
N°5:
La contratación a honorarios procederá preferentemente en los siguientes casos:
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
a.
b.
c.
d.
e.
Elaboración de estudios que sirvan de antecedentes para la decisión y ejecución de proyectos gubernamentales.
Realización de asesorías necesarias para la toma de decisiones por parte de las autoridades.
Peritajes Técnicos e inspecciones que sirvan de base para controlar el estado de avance, pertinencia y calidad de planes, programas y proyectos.
La ejecución de programas, tareas o servicios de naturaleza temporal.
Cuando una Ley expresamente autorice este tipo de contrato.
Al respecto, la Circular N° 3 en su número 2 especifica que entre las funciones para las que procede la contratación a honorarios, se debe considerar la prestación de servicios para
cometidos específicos, de acuerdo a lo dispuesto en el inciso segundo del artículo N° 10 del Estatuto Administrativo. Se entiende por cometidos específicos, aquellas tareas concretas,
puntuales, individualizadas en forma precisa y circunscritas a un objetivo especial, la que pueden recaer incluso en labores permanentes y habituales de la institución.
N°6:
Las autoridades responsables deberán abstenerse de contratar servicio a honorarios en los siguientes casos:
a. Ejecución de tareas o acciones permanentes y propias de cada servicio. (circular N° 78).
Al respecto, la Circular N° 3, aclara que de conformidad con el artículo N° 13 del Decreto Ley N°1608, de 1976, respecto de los servicios afectos al D.L. N° 249/74, sobre
Escala Única de Sueldos, puede disponerse la contratación sobre la base de honorarios de hasta 15 profesionales, técnicos o expertos por cada ministerio para realizar labores
permanentes y habituales del servicio o institución a que sean asignados. La elaboración de estudios, prestación de asesorías, peritajes e inspecciones y ejecución de programas, aun
cuando estén asociados a tareas permanentes y habituales, no se encuentran comprendidas en esta letra (6 a), en la medida que sean cometidos específicos, en los términos
definidos en el N° 2 de la circular N° 3.
b. Contratación de personal para labores administrativas y de servicios menores.
La Circular N°3, reitera en el N°4, letra b), que al personal que se requiera para labores administrativas y de servicios menores, su contratación sobre la base de honorarios
sólo es factible para el cumplimiento de tareas o servicios de naturaleza no habitual o accidental y para la realización de cometidos específicos.
Estas limitaciones no son aplicables a las personas que se desempeñan en programas en los que mediante glosas presupuestarias se autorice la contratación de personal
para su funcionamiento o en programas que se hayan establecido o se justifique establecer con cargo al subtítulo 25, Transferencias Corrientes, en el presupuesto de la institución
respectiva, en la medida que dicho personal sea inherente a la realización de los programas.
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En caso, de que cualquier programa funcione administrado mayoritariamente por personal a honorarios, debe darse cumplimiento al N° 11 de la Circular N° 78/02.
Por otra parte, la Circular N° 3, en su N°4, letra d), especifica que la contratación de personas en carácter de expertos para el cumplimiento de tareas de secretaría o apoyo
administrativo es factible, en la medida que el cometido mismo así lo justifique y explique, atendida su complejidad, y no sólo por la calificación como experto que pudiera darle la
autoridad administrativa.
c.
Contratación de funciones directivas, con excepción de las que implican la coordinación de programas transitorios y aquellas en que la ley contemple con carácter de agentes
públicos.
d. Pago de beneficios adicionales al personal de planta y contrata que correspondan a las funciones idénticas del cargo que está desempeñando.
N°7:
Control financiero de los honorarios. Se deberán respetar las siguientes normas:
a. El Decreto o resolución que disponga una de estas contrataciones deberá identificar la fuente presupuestaria que la financia, la que puede provenir de:
a.1 Subtítulo 21
a.2 Subtítulos de Transferencias, para la administración de un programa, indicando si corresponde o no a una autorización contenida en glosa.
a.3 Subtítulo Inversión Real o Inversión Sectorial de Asignación Regional, sólo cuando guarden relación directa, necesaria e integral con los requerimientos propios que demanda
la ejecución física del proyecto de inversión respectivo.
b. La disponibilidad financiera para celebrar contratos deberá ajustarse a lo siguiente:
b.1 Cuando se impute al subtítulo 21, Transferencias o Inversión Real o Inversión Sectorial de Asignación Regional, el decreto o resolución que disponga la contratación, deberá ser
acompañado de un certificado que indique el monto comprometido y la existencia de la disponibilidad presupuestaria necesaria para cubrir dicho gasto.
b.2 Respecto de los contratos que se imputen a Transferencias o Inversiones deberá necesariamente existir la asignación correspondiente en el presupuesto respectivo, la que
constituirá el límite de gasto máximo que se pueda destinar al efecto. La creación de estas asignaciones se sujetará a las normas presupuestarias que rijan esta materia.
b.3 Las decisiones de contratación a honorarios deberán sujetarse al presupuesto y a la planificación realizada según sus disponibilidades presupuestarias efectivas, no procediendo la
suplementación de éstos para tales efectos.
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N°8:
Control de Incompatibilidades y conflicto de intereses
a. Previa contratación a honorarios deberá requerirse a las personas una declaración jurada simple, que indique si prestan servicios en cualquier calidad jurídica en otra repartición
pública, individualizando al otro servicio, especificando la calidad jurídica con que laboran en él, el monto de los emolumentos correspondientes, las tareas encomendadas y al
duración de sus servicios. Copia de estos antecedentes deberá remitirse a la Contraloría General de la República.
Por otra parte, el servicio deberá requerir información a la persona sobre los contratos vigentes que haya celebrado con proveedores o contratistas o con instituciones privadas
que tengan convenios para ejecución de proyectos o se les haya otorgado transferencias, todo ello en relación con el mismo servicio.
b. Con los antecedentes antes señalados, el jefe de servicio deberá evaluar los posibles conflictos de intereses. Se entenderá que hay conflicto de intereses cuando las labores
encomendadas en los diversos organismos pongan a la persona, a la que se le han encomendado tareas en ambos, en situación de lesionar los objetivos de cualquiera de esas
entidades o cuando sus propios intereses personales puedan pugnar con los de alguna de ellas. A modo de ejemplo, existirá conflicto de intereses cuando la persona sea
funcionario de otra institución o empresa sujeta a fiscalización del servicio o tenga contrato con ella y cuando la persona sea empleado o preste servicios profesionales a una
empresa proveedora o contratista de la institución. No procederá la contratación en caso de darse cualquiera de estas circunstancias u otras homologables.
c.
De no existir conflicto de intereses y la persona tenga más de un contrato a honorarios con entidades públicas, el decreto o resolución que disponga la contratación requerirá ser
visado por el Ministro respectivo. Asimismo, requerirá igual visación cuando ésta tenga contratos con proveedores o contratistas o con instituciones privadas que ejecuten
proyectos o tengan transferencias relacionadas con la misma institución contratante. No se requerirá dicha visación cuando se trate de labores de docencia ejercidas en
instituciones de educación superior.
d. Los contratos a honorarios deberán contener cláusulas que dispongan la aplicación de las normas sobre inhabilidades e incompatibilidades administrativas, establecidas en los
artículos 54, 55 y 56 de la Ley N° 18.575, sobre Bases Generales de la Administración del Estado.
En consecuencia, los organismos públicos no podrán celebrar contratos a honorarios con las personas que tengan vigentes o suscriban, por sí o por terceros, contratos o
cauciones ascendentes a 200 UTM o más con ellos; con quienes tengan litigios pendientes salvo las excepciones dispuestas en la ley; con aquellos que tengan algún vínculo de
parentesco establecido por la ley con las autoridades y los funcionarios directivos; y con las personas que se hallen condenadas por crimen o simple delito. Para estos efectos, los
postulantes a un contrato a honorarios deberán prestar una declaración jurada que acredite que no se encuentran afectos a estas inhabilidades.
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Por otra parte, quienes presten servicios a honorarios podrán realizar otras labores remuneradas, siempre que éstas sean conciliables con las primeras.
N°10:
Normas de Procedimiento
a. Los decretos o resoluciones que aprueben la contratación de personas naturales a honorarios cualquiera sea su imputación, deberán contar con la visación del Ministerio
correspondiente, para lo cual acompañarán un certificado emanado del órgano o servicio respectivo en que conste que el monto total comprometido se ajusta a la disponibilidad
presupuestaria, y en su caso, a la autorización máxima otorgada.
También se aplicará este procedimiento a las contrataciones en el mismo servicio conforme a lo dispuesto en la letra d) dela artículo 81 de la Ley N° 18.834.
Las visaciones que exige la Ley de Presupuestos serán efectuadas por el Subsecretario respectivo quien podrá delegar estas facultades en los Secretarios Regionales
Ministeriales y, en el caso de los Gobiernos Regionales, en el propio Intendente.
b. Cada jefe de servicio informará a todos aquellos que laboren en él acerca de las inhabilidades, incompatibilidades y prohibiciones que establece la legislación tales como el
Estatuto Administrativo, Ley de Probidad Administrativa (Ley de Bases) y las específicas contenidas en las leyes orgánicas del respectivo servicio.
c.
Estructura y contenidos de decretos y resoluciones
Los decretos y resoluciones que dispongan la contratación de honorarios contendrán, entre otros:
c.1 Fuentes legales del contrato e imputación presupuestaria
c.2 Objeto del contrato, explicitándose los servicios y labores específicas que se encomienden.
c.3 Las condiciones en que se desempeñará el trabajo, montos a pagar, beneficios laborales adicionales, derechos y responsabilidades de las personas contratadas e informes
sobre estados de avances y su duración.
Deberá establecer la forma y oportunidades en que se efectuarán los pagos por los servicios contratados.
Los beneficios adicionales, tales como feriado, licencias, permisos u otros sólo procederán en la medida que se cumpla con las exigencias legales y siempre que se
concilien con la naturaleza de los servicios y la forma de prestarlo, y se fije una jornada de trabajo.
c.4 Productos contratados y mecanismos de verificación (estudios, informes y otros).
Debe determinarse la autoridad a la que corresponderá controlar el cumplimiento del contrato.
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c.5 Disponibilidad financiera, certificada por el Subsecretario
c.6 Declaración de procedencia del contrato por inexistencia de conflicto de intereses e incompatibilidades, visada por el ministro respectivo, según corresponda.
N°11:
Programas Presupuestarios administrados en base a personal a honorarios:
Las entidades que desarrollen programas presupuestarios, en que laboren mayoritariamente personas contratadas a honorarios, regularán a través de una resolución de carácter
general las condiciones y modalidades a las cuales deberán sujetarse dichas contrataciones, tales como, procedimientos que se utilizará para la contratación, criterios para la fijación
de las remuneraciones, responsabilidades a las cuales estarán afectos, mecanismos de control y evaluación de los servicios contratados.
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ANEXO N° 5
5.16.- Pago de Obligaciones Devengadas
en 60 días
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En esta tabla se registrarán los datos obtenidos, a partir de una muestra aleatoria de 30 egresos, de distintos meses del establecimiento y se verificará si entre la fecha de recepción de la factura y la
fecha de pago transcurren 60 días, como lo estipula la Ley de Presupuestos del Sector Público, año 2006.
PAGO DE OBLIGACIONES DEVENGADAS EN 60 DÍAS
ANEXO N°5
INDICADOR: 5.16
Nombre del Establecimiento:
Nombre de la
Empresa
Monto
N° O/C
en $
Fecha de O/C
(A)
Fecha del
Obligado
(B)
C
Fecha Recep.
Factura
(C)
D
Fecha del
Devengamiento.
(D)
E
Fecha egreso
(Pago)
(E)
D-C
Días transcurridos entre
Deveng. y Factura
(F)
F-D
Días transcurridos. Entre
Fecha factura. y Pago
(G)
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1.- Se considera fecha de la factura, la fecha en la cual fue recepcionada en el establecimiento. Si no existe un timbre que acredite la recepción , se considerará como fecha de la factura, la fecha en
que fue emitida.
2.- El tiempo transcurrido entre el devengamiento y la fecha de recepción de la factura no puede ser mayor de 5 días. La normativa contable expresa que el devengamiento se efectúa en el momento
que se recepciona el producto adquirido. Este valor se registra en la columna F del Anexo N° 5 y se obtiene de restar las fechas de las columnas (D – C) expresadas en días.
3.- El tiempo transcurrido entre el devengamiento de las facturas y el pago no debe superar los 60 días. Este valor se registra en la columna G del Anexo N° 5, y se obtiene de restar las fechas de las
columnas (E-C), expresadas en días.
4.- Si el total de la muestra cumple con el plazo establecido se asignará un 100% de cumplimiento al indicador 5.16, de no ser así, basta que un valor de la columna G exceda los 60 días y se dará por
no cumplido el indicador.
5.- Finalmente, el valor obtenido que asigna el auditor, se debe trasladar a la Tabla de Resultados N° 1, en la columna I y continuar su evaluación de acuerdo a los ponderadores allí indicados.
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ANEXO N°6
6.4.1.- Norma Técnica
Evaluación Sistema de Información para la Gestión de
Garantías Explícitas en Salud
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SIGGES
El Indicador 6.4.1 establece: El Hospital dispone de Sistema de Registro estadístico de actividades AUGE40. El Requisito Técnico: Se solicita la existencia de registros actualizados a la
fecha, de las actividades AUGE y que se verifiquen mensualmente, el grado de cumplimiento de las garantías y de las metas del establecimiento en dicho ámbito.
INDICADOR
Uso de los diagramas de estado de casos, para el
ingreso de datos.
6.4.1.1.
Según el porcentaje de diagramas demostrados, del
total de patologías Auge que trate el establecimiento.
Uso de formularios para: Interconsulta, Información de
6.4.1.2
Proceso Diagnóstico y Cierre de Casos.
6.4.1.3 Definido Monitor SIGGES
6.4.1.4
Coordinación Monitor SIGGES del Hospital con el
Monitor SIGGES del Servicio de Salud.
Puntaje
Requisitos Técnicos
Conocimiento, por parte del digitador, de los diagramas de
estado de casos y su utilización para el ingreso de datos.
Se evalúa que para el 100% de las patologías Auge (25) o
todas las que se traten en el establecimiento, éste tenga
conocimiento de los diagramas de estado de casos. Hoja de
Trabajo 1
Se evalúa que el Establecimiento a través del digitador,
conozca y utilice los 3 formularios: Interconsulta, Información
de Proceso Diagnóstico y Cierre de Casos, al faltar uno de
ellos el puntaje es 0%.
Medio de Verificación
Ponderación
Consultar previamente acerca del
número de patologías Auge, que trate
el establecimiento,
entrevista al
digitador y demostración por parte de
él, del uso de los diagrama de casos.
5%
Verificación por parte del Auditor del
uso de los formularios. Se puede
exceptuar el de cierre de casos si no
existiesen casos cerrados
Resolución que designa Monitor
El Establecimiento debe haber designado un Monitor SIGGES
SIGGES y establece sus funciones
Resolución que designa al Monitor
Se evalúa que el Monitor SIGGES del Establecimiento tenga
SIGGES del Establecimiento y
como parte de sus funciones la coordinación con el Monitor
Certificado del Monitor SIGGES del
SIGGES del Servicio de Salud, debiendo tener establecido
Servicio de Salud que acredite que
mecanismos para aquello.
existe coordinación entre ambos.
5%
6%
5%
Se aplica Documento Técnico Sistema de Información en Salud aplicado a AUGE y se le asigna puntaje de acuerdo al grado de cumplimiento obtenido en el total del documento
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Puntaje
final
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.1.5
Registro diario de casos AUGE
6.4.1.6 Capacitación al digitador.
Material de documentación necesaria para la atención
6.4.1.7
de pacientes
Materiales que deben existir en la Sección de
6.4.1.8
Orientación Medico y Estadística
6.4.1.9 Monitoreo de cumplimiento de garantías
41
Muestra de 5% (mínimo 10, máximo
50) de fichas clínicas de una de las
patologías AUGE, de las que trata el
Anexo N°7 correspóndiente al
Indicador 6.4.2 de este instrumento,
verificando que la información que
Se entenderá por registro diario, cuando el Establecimiento contiene, haya sido ingresada al
procede a efectuar tal registro el mismo día de realizada la SIGGES,
dentro
del
plazo
respectiva prestación, o al día siguiente hábil.
establecido, de acuerdo a Hoja de
Trabajo 2.
Se evalúa que el Monitor SIGGES, haya recibido la
Certificado de Servicio de Salud que
capacitación que sobre la materia ha entregado el Servicio de
indique la realización o no de la
Salud.
capacitación
Evalúa que el Establecimiento registre a lo menos
diariamente, el 100% de las prestaciones realizadas a los
pacientes AUGE, siempre que dichas prestaciones se realicen
con tal periodicidad.
Se evalúa la existencia de los materiales que deben existir, de
acuerdo a Hoja de trabajo 3, en el 100% de los box de
atención profesional, o en un lugar conocido y accesible para
los profesionales.
Muestra en el 50% de los box de
atención, de la existencia de los
antes mencionados documentos.
Hoja de Trabajo 3
Se evalúa al existencia del 100% de los materiales que deben
existir en la SOME, de acuerdo a lo especificado en la Hoja de Verificación de la existencia de los
materiales en la SOME
trabajo 4.
Se evalúa que el Establecimiento efectúe un monitoreo a lo
Reporte emanado por encargado de
menos cada dos días acerca de cumplimiento de la garantía
monitoreo de Garantías, del último
de oportunidad en las prestaciones GES.41
mes.
16%
5%
5%
5%
16%
Para la evaluación 2005, se entenderá cumplido en un 100% el subindicador, si ha generado reportes a lo menos semanalmente.
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6.4.1.10 Reporte al Director de Establecimiento
Coordinación Interna de cumplimiento de Garantías
6.4.1.11
AUGE
Se evalúa que los reportes señalados en el subindicador
6.4.1.9, sean informados con la misma periodicidad y de
Documento conductores.
manera formal, al Director del Establecimiento
16%
El establecimiento debe tener establecidos formalmente los
Documento
que
establezca
mecanismos de coordinación interna y con la Red, respecto
mecanismo y actas de reuniones
del grado de cumplimiento de las prestaciones GES.
16%
TOTAL
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TABLAS DE RESULTADO
TABLA N°1 Item 6.4.1.- Norma Técnica
SIGGES en los Establecimientos Autogestionados en Red
Acápite
A
Ítem
B
6
6.4
Puntaje de Porcentaje de Puntaje de Porcentaje de Puntaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de
Porcentaje
Indicador Subindicador cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación
Final
C
D
Subindicador Subindicador Indicador
Ítem
Ítem
Subindicador Indicador
Ítem
Indicador
N
E
F
G
H
I
J
K
L
M
6.4.1.1
(E*K)/100
5%
6.4.1.2
(E*K)/100
5%
6.4.1.3
(E*K)/100
6%
6.4.1.4
(E*K)/100
5%
6.4.1.5
(E*K)/100 Sumatoria de
16%
(G*L)/100
6.4.1
40%
F
6.4.1.6
(E*K)/100
5%
6.4.1.7
(E*K)/100
5%
6.4.1.8
(E*K)/100
5%
6.4.1.9
(E*K)/100
16%
6.4.1.10
(E*K)/100
16%
6.4.1.11
(E*K)/100
16%
Columna A: Acápite
Columna B: Ítem
Columna C: Indicador. Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor específico se encuentra consignado en la Columna L.
Columna D: Subindicador. El Subindicador es la desagregación de aquellos indicadores que, por su naturaleza, requieren ser evaluados específicamente. De esta manera, la Columna K indica el
ponderador de cada Subindicador.
Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador. En esta columna se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador otorgado por el auditor, de acuerdo al medio de
verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%).
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Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador. En esta columna se registra el resultado obtenido del puntaje de cada Subindicador otorgado por el Auditor Externo (Columna E),
multiplicado por el Ponderador asignado (Columna K).
Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador. Respecto de la presente columna, es del caso destacar que para aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe
registrar el porcentaje de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación respectivos, (0% - 100%).
Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador. Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento en el respectivo indicador, de acuerdo al siguiente cálculo
matemático: valor obtenido en la Columna G multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100. El resultado obtenido en esta columna debe ingresarse en la columna G de la
tabla N°1 de la Norma Técnica Certificación y Evaluación Anual de Establecimientos Autogestionados en Red.
Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador. En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores.
Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador. En esta columna, se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores.
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INDICADOR 6.4.1
HOJA DE TRABAJO 1
Conocimiento de diagramas de Flujo
Marcar con una “X”, en la columna “Se Tratan”, aquellas patologías AUGE que atiende el establecimiento.
Marcar con una “X”, en la columna “Conoce el diagrama”, aquellos diagramas de casos de la patología en cuestión, que el digitador demuestre conocer y utilizar.
PATOLOGÍAS AUGE
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años
Cáncer Cervicouterino
Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos
Infarto Agudo al Miocardio
Diabetes Mellitus I
Diabetes Mellitus II
Cáncer de mama en personas de 15 años y más.
Disrrafias Espinales
Tratamiento quirúrgico Escoliosis en menores de 25 años
Tratamiento Quirúrgico de Cataratas
Endoprótesis total de Cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera
con limitación funcional severa.
Fisura Labiopalatina
Cánceres en menores de 15 años
Esquizofrenia
Cáncer de Testículo en personas de 15 años y más
Linfoma en personas de 15 años y más
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
Infección Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
Neumonía Adquirida en la comunidad de manejo Ambulatorio en personas de
65 años y más.
SE
TRATAN
CONOCE EL
DIAGRAMA
PATOLOGÍAS AUGE
SE
TRATAN
CONOCE EL
DIAGRAMA
Hipertensión Arterial, primaria o esencial en personas de 15 años y más.
Epilepsia no Refractaria en personas de 1 año y menores de 15 años.
Salud Oral Integral, para niños de 6 años.
Prematurez
Trastornos de Generación del Impulso y Conducción en personas de 15 años y
más, que requieran marcapasos.
Colecistectomía preventiva del cáncer vesicular en personas de 35 a 49 años y más
Cáncer Gástrico en personas de 40 años y más
Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
Vicios de refracción personas de 65 años y más
Estrabismo en menores de 9 años
Retinopatá diabética
Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
Hemofilia
Depresión en personas de 15 años y más
Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia de la próstata en personassintomáticas
Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
Accidente Cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años
Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
Si el digitador demuestra conocer todos los diagramas de estado de casos como patologías trata el establecimiento, se le otorga el porcentaje estipulado en la pregunta
6.4.1.1, en caso de no conocer alguno de ellos, el porcentaje a entregar será de 0%.
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INDICADOR 6.4.1
HOJA DE TRABAJO 2
Registro diario SIGGES
NOMBRE DEL PACIENTE
N° FICHA
CLÍNICA
TIPO DE ATENCIÓN PRESTADA
FECHA DE
ATENCIÓN SEGÚN
FICHA CLÍNICA
FECHA INGRESO
DE LA ATENCIÓN
AL SIGGES
INGRESO SIGGES
MISMO DIA DE
ATENCIÓN SI/NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
TOTAL
N° de atenciones ingresadas al SIGGES el mismo día de la atención * 100
Total de Atenciones revisadas
Para obtener el porcentaje a ingresar en la pregunta 6.4.1.5, en la columna “puntaje” es necesario dividir el número de atenciones que se comprobó fueron ingresadas el
mismo día de la atención al SIGGES por total de atenciones de la muestra y esto multiplicarlo por 100. El porcentaje obtenido debe multiplicarse por el porcentaje
estipulado como máximo para la pregunta 6.4.1.5 y su resultado ingresarlo a la columna “puntaje final”.
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INDICADOR 6.4.1
HOJA DE TRABAJO 3
Materiales existentes en box
Box de Atención:
BOX 1
BOX 2
BOX 3
BOX 4
1.
Lista de problemas AUGE y Sub problema
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
2.
Protocolos o Guías Clínicas
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
3.
Formularios Solicitud de Interconsulta o
Derivación
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
4.
Formularios Informe proceso diagnóstico
5.
Formularios de Orden de Atención del
Establecimiento
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
6.
Formularios de Cierre de Caso
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
7.
Block de prescripciones
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
8.
Lista de centros de derivación de acuerdo
con la red de atención
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
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9.
Folletos informativos sobre los problemas de
Salud AUGE para entregar a los usuarios
10. “Cartilla para uso de los funcionarios”
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
En la pregunta Nª2, al consultar a cerca de la existencia en el box de los Protocolos o Guías Clínicas, se considerará correcto si el médico conoce e indica donde se
encuentran los documentos consultados.
Se solicita fotocopiar este anexo, según el número de boxes con que cuente el establecimiento. Si bien es necesario se consulten las preguntas en todos los boxes del
establecimiento, si uno de ellos responde NO a cualquiera de las consultas, tanto la columna “puntaje” como “puntaje final” de la pregunta 6.4.1.7 será de 0%.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
INDICADOR 6.4.1
HOJA DE TRABAJO 4
Materiales Existentes en SOME
1. Registros manuales o computacionales
1.1. Base de datos computacional de beneficiarios de todo el país
SI
NO
1.2. Agenda médica
SI
NO
1.3. Registro de inscritos en establecimientos
SI
NO
1.4. Citaciones
SI
NO
2.1. Derechos del paciente
SI
NO
2.2. Ley de Garantías Explícitas de Salud
SI
NO
SI
NO
2. Folletos
2.3.
Folletos informativos sobre los problemas de salud AUGE para entregar a
los usuarios.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
3. Expuesto a la vista del funcionario
3.1. Lista de problemas AUGE y Sub problemas
SI
NO
3.2. Instructivo folleto obligaciones del funcionario
SI
NO
3.3. Centros de derivación de acuerdo con la red de atención
SI
NO
SI
NO
4.2. Decreto que establece las garantías explícitas N°170 del 28/01/2005
SI
NO
4.3. Reglamentos correspondientes
SI
NO
SI
NO
SI
NO
4. Documentación de apoyo
Lista de todas las patologías que se incluyen en los distintos problemas
4.1.
AUGE y Sub problemas
4.4.
Lista de prestaciones que se incluyen en las garantías de cada problema
AUGE
4.5 Manual de procedimientos
El auditor debe verificar todos los documentos consultados, en caso de que solo uno de ellos falte, el puntaje obtenido en la pregunta 6.4.1.8 será de 0%.
Por último, el porcentaje obtenido de la sumatoria de porcentajes indicados en la columna “puntaje final” del documento, debe ingresarse en la columna
“porcentaje obtenido” de la pregunta 6.4.1.- del Instrumento Técnico de Acreditación de Cumplimiento de Requisitos para la Obtención de la Calidad de
EAR y Evaluación Anual de Manutención de requisitos para EAR.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ANEXO N° 7
6.4.2.- Documento Técnico
Evaluación de Garantías Explícitas en Salud
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2 DOCUMENTO TÉCNICO EVALUACIÓN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
Este Indicador mide el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud, a través de la aplicación del Anexo N° 6.
El Documento mencionado en el párrafo precedente, es modificable para cada año de evaluación, en tanto pretende considerar las patologías, de acuerdo a su paulatina incorporación al Sistema de
Garantías. Así, para la evaluación del año 2007, se contempló 3 de las patologías garantizadas con posterioridad a julio de 2006 y 8 de las que fueron garantizadas con anterioridad a la mencionada
fecha, para lo cual, se aplicaron los siguientes criterios:
−
−
−
−
−
−
−
Estar incorporadas en el Régimen de Garantías de Salud a julio de 2006.
Presentar una alta prevalencia e incidencia a nivel Nacional.
Representar problemas de Salud Pública por su alto costo.
Aquellas cuyas Garantías de Oportunidad se resuelven principalmente a nivel Hospitalario.
Aquellas cuyo manejo adecuado y oportuno tiene un alto impacto en la disminución de la mortalidad (mortalidad prevenible).
Patología que presentó bajo puntaje en la Auditoría del año 2006.
Patologías específicas que se manejan a nivel de Institutos y Hospitales Pediátricos
Como resultado de la aplicación de los criterios mencionados, se seleccionaron las siguientes 11 patologías:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Colecistectomía preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años, sintomáticas
Cáncer Gástrico (julio 2006)
Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más (AVE) (julio 2006)
Infarto Agudo al Miocardio ( IAM )
Cáncer de Mama
Cáncer de Testículo
Cataratas en adultos de 15 años o más que requieren tratamiento quirúrgico
Cardiopatías Congénitas operables
Escoliosis que requieren cirugía en personas menores de 25 años
Endoprótesis total de Cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de Cadera con limitación funcional severa
Esquizofrenia
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Considerando que no todas las enfermedades garantizadas se desarrollan de igual forma en los Establecimientos a evaluar, se procedió a determinar como muestra, por establecimiento, a un máximo
de cuatro de ellas, de acuerdo al nivel de atención que éstos otorguen. Sobre esta base, aquellas que presentan una mayor cobertura hospitalaria a nivel Nacional son las siguientes:
−
−
−
−
Colecistectomía preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticas
Cáncer Gástrico
Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más (AVE)
Infarto agudo al miocardio ( IAM)
En consecuencia, se decidió contemplar en la presente Auditoría, las 4 últimas patologías enunciadas. En los Establecimientos que no presentan cobertura para alguna de éstas, se seleccionó, de las
restante 5 patologías, aquellas que cumplieran con la mayor cantidad de etapas de las garantías de oportunidad GES.
Es preciso señalar que los puntajes, de cada una de las patologías, se asignaron de acuerdo al grado de cumplimiento obtenido en los subindicadores específicos respectivos.
De este modo , las patologías a evaluar en cada Establecimiento, a través de este instrumento, son las siguientes:
SERVICIO DE SALUD
S.S. Arica
S.S.Iquique
S.S.Antofagasta
ESTABLECIMIENTO
Juan Noé Crevani
Ernesto Torres Galdames
Leonardo Guzmán
Carlos Cisterna de Calama
S.S.Atacama
San José del Carmen
S.S.Coquimbo
San Pablo de Coquimbo
San Juan de Dios de La Serena
Antonio Tirado Lomas de Ovalle
S.S. Aconcagua
San Camilo de San Felipe
S.S.Valparaíso-San Antonio Carlos Van Buren
Eduardo Pereira de Valparaíso
Claudio Vicuña de San Antonio
S.S. Viña del Mar-Quillota
Gustavo Fricke
San Martin de Quillota
Quilpue
PATOLOGÍA 1
PATOLOGÍA 2
PATOLOGÍA 3
PATOLOGÍA 4
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
-----Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cataratas
Cáncer Gástrico
-----Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
-----AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
-----IAM
IAM
IAM
IAM
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
S.S.O'Higgins
S.S.Maule
S.S. Ñuble
S.S.Concepción
S.S.Talcahuano
S.S.Bío Bío
S.S.Araucanía Norte
S.S Araucanía Sur
S.S.Valdivia
S.S.Osorno
S.S.Llanchipal
S.S. Aysén
S.S.Magallanes
S.S.Metrop. Norte
S.S.Metrop.Occidente
S.S.Metrop. Central
Regional de Rancagua
San Juan de Dios de Sn. Fernando
Curicó
Dr. César Caravagno Burotto de Talca
Pdte. Carlos Ibáñez del Campo de Linares
San Carlos
G.Grant Benavente
Lota
Coronel
Las Higueras
Tomé
Víctor Ríos Ruiz
Dr. Mauricio Heyermann de Angol
Victoria
H. Henriquez de Temuco
Hospital Base de Valdivia
Hospital Base de Osorno
Puerto Montt
Castro
Coyhaique
Lautaro Navarro
Roberto del Río
San José
Instituto Nacional del Cáncer
San Juan de Dios
Félix Bulnes
Instituto Traumatológico
San José de Melipilla
San Borja Arriaran
HUAP
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Cardiopatía Congénita
Colecistectomía
Cáncer Gástrico
Colecistectomía
Colecistectomía
Escoliosis
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cataratas
Cáncer Gástrico
Cataratas
------Cáncer Gástrico
--------------Cáncer Gástrico
------Cáncer Gástrico
Cataratas
-----Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
-----Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Escoliosis
Cáncer Gástrico
Cáncer de Mama
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Endoprot. Cadera
-----Cáncer Gástrico
------
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
------AVE isquémico
AVE isquémico
------AVE isquémico
------AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
------AVE isquémico
Cáncer de Testículo
AVE isquémico
AVE isquémico
-------AVE isquémico
AVE isquémico
AVE isquémico
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
IAM
-------IAM
------IAM
IAM
-------IAM
IAM
IAM
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
S.S.Metrop. Oriente
S.S.Metrop. Sur
S.S.Metrop. Sur Oriente
Del Salvador
Luis Tisné
Luis Calvo Mackenna
Instituto Nacional del Tórax
Instituto Nacional de Geriatría Pdte. Frei
Montalva
Instituto de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda
Instituto de Neurocirugía Dr. Asenjo
Barros Luco Trudeau
Sótero del Río
Colecistectomía
Colecistectomía
Cardiopatía Congénita
-----------------------
Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
Escoliosis
-----------------------
AVE isquémico
AVE isquémico
----------------------------
IAM
IAM
-------------------------
----------------------Colecistectomía
Colecistectomía
------------------Cáncer Gástrico
Cáncer Gástrico
------------------AVE isquémico
AVE isquémico
------------------IAM
IAM
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
MEDIOS DE VERIFICACIÓN
El medio de verificación que se debe utilizar en esta Auditoría está constituido por la Historia o Ficha Clínica de los pacientes, por cuanto este es el documento oficial en el cual deben estar registradas
todas las prestaciones entregadas al paciente y la fecha en que éstas se realizaron.
Se exceptúan de este medio de verificación, las patologías en las cuales los pacientes ingresan por la Unidad de Urgencia o Emergencia, en los cuales también se podrá validar, la información
entregada por el establecimiento, a través de los Datos de Atención de Urgencia (DAU).
En el caso en que no sea posible recabar la información solicitada en las Hojas de Trabajo, desde los medios de verificación mencionados en los puntos anteriores (ficha clínica o DAU ), no se debe
continuar buscando antecedentes en otros registros que se lleven en el Hospital.
Lo indicado en los párrafos anteriores, no se aplica para la información que debe extraerse de las Hojas de Interconsulta, en atención a que el manejo de estos documentos no es de exclusiva
responsabilidad del respectivo Establecimiento. Se debe considerar que, en el proceso de referencia y contra referencia intervienen también, los Consultorios de Atención Primaria, y otros
establecimientos de menor nivel de la propia Red o de otros Servicios de Salud del país, por lo tanto si los antecedentes que se solicitan en el presente documento no se encuentran en la
Interconsultas, pueden ser confirmados, en otros registros que, al respecto, disponga el Establecimiento.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2 PLANILLAS CON SUBINDICADORES
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de Verificación
Ponderación
Puntaje Final
6.4.2.A
COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS
6.4.2.A.1 Tiempo de espera entre la evaluación por cirujano
Se entenderá por Cáncer de vesícula al tumor que se
desarrolla por transformación maligna de las células de las
y la fecha de sospecha diagnóstica
paredes vesiculares .
a) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
Se entenderá por colecistectomía preventiva a la extirpación
obtiene un resultado de 0%
50%
de la vesícula en las personas con cálculos vesiculares y de
vías biliares, considerado como el principal factor de riesgo
b) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido
del Cáncer Vesicular en Chile.
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
obtiene un resultado de 50%.
Se entenderá por fecha de sospecha diagnóstica a la fecha
de solicitud de la Ecografía abdominal.
c) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; obtiene un
El tiempo para esta etapa, de acuerdo la guía clínica, debe
resultado de 100%
ser menor o igual a 60 días.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.A.2 Tiempo de espera entre la fecha de confirmación
diagnóstica y la fecha de efectuado el tratamiento.
a) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
obtiene un resultado de 0%
b) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
obtiene un resultado de 50%.
c) Si en la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; obtiene un
resultado de 100%
Se entenderá por confirmación diagnóstica a la fecha de la
entrega del informe ( resultado) de la Ecografía abdominal.
Se entenderá por tratamiento, a la fecha de la intervención
quirúrgica ( Colecistectomía Laparoscópica o Abierta )
El tiempo de espera para esta etapa, indicado en la guía
clínica, debe ser igual o inferior a 90 días, desde la
confirmación diagnóstica.
50%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2..A
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Ponderación
Puntaje
Final
CÁNCER GÁSTRICO
6.4.2.B
6.4.2.B.1 Tiempo de espera entre la fecha de evaluación
por especialista y la fecha de sospecha de
Cáncer Gástrico
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0% .
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%.
Se entenderá por Cáncer Gástrico a la Enfermedad de
características malignas que se desarrolla a partir de la mucosa
gástrica.
El pronóstico tiene relación directa con el estado en que se
encuentra al momento de la confirmación diagnóstica,
etapificación y tratamiento.
El tiempo de espera para esta etapa de acuerdo al Protocolo de
ésta patología es igual o inferior a 45 días
25%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.B.2 Tiempo de espera entre la fecha de confirmación
diagnóstica y la fecha de evaluación por
especialista.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0% .
Se entenderá por confirmación diagnóstica al resultado del
estudio histopatológico de la Biopsia, tomada al realizar la
Endoscopía Digestiva.
El tiempo de espera para esta etapa de acuerdo al protocolo de
ésta patología es igual o inferior a 30 días
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%.
25%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
6.4.2.B.3 Tiempo de espera entre la fecha derivación a
cirujano y la fecha de intervención quirúrgica.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%
Se entenderá por fecha de intervención quirúrgica a la fecha
en que realiza la resección del Cáncer Gástrico, mediante la
técnica quirúrgica correspondiente ej. Gastrectomía Total o
Subtotal ampliada, entre otros.
El tiempo máximo indicado en el protocolo, para esta etapa, es
igual o inferior a 30 días
25%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.B.4 Tiempo de espera entre la fecha del alta
quirúrgica y la fecha del primer control
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%
Se entenderá por fecha de alta quirúrgica a la fecha en que el
paciente es dado de alta por el médico cirujano.
Se entenderá por fecha del primer control a la fecha en que el
paciente es evaluado por el cirujano posterior al alta quirúrgica.
El tiempo máximo indicado en el protocolo, para esta etapa, es
igual o inferior a 30 días
25%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.B
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
6.4.2.C
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de Verificación Ponderación Puntaje Final
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
6.4.2.C.1 Tiempo de espera ( en horas ) entre la confirmación
diagnóstica y la atención médica por sospecha de
AVE isquémico.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre
un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre
un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 50%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un
100% con el plazo establecido; por ello obtiene un
resultado de 100%
Se entenderá por AVE isquémico a la ocurrencia de un
déficit neurológico focal, y en ocasiones global, de inicio
brusco, causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo de
la circulación cerebral.
Se entenderá por sospecha de AVE isquémico a la aparición
de signos y síntomas sugerentes de Accidente Cerebro
Vascular Isquémico como por ej pérdida brusca de la
conciencia , sensación de movimiento involuntario, etc.
34%
Se entenderá por confirmación diagnóstica, al diagnóstico de
Accidente Cerebro Vascular Isquémico ( AVE isquémico)
mediante el uso de Tomografía Axial Computada ( Scanner)
El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a
72 hrs.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.C.2 Tiempo de espera ( en horas ) entre la
hospitalización y la fecha de confirmación
diagnóstica de AVE isquémico.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre
un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 0%.
Se entenderá por hospitalización a la fecha en que el
paciente ingresa el Establecimiento para manejo de su
patología, por indicación médica.
El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a
24hrs.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre
un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 50%
33%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un
100% con el plazo establecido; por ello obtiene un
resultado de 100%
6.4.2.C.3 Tiempo de espera entre la fecha de alta hospitalaria
y la fecha de atención por especialista.
Se entenderá por alta de hospitalización a la fecha en que el
paciente abandona el Establecimiento por indicación médica.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre
un 0% y un 89% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 0%.
El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a
10 días.
33%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre
un 90% y un 99% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 50%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un
100% con el plazo establecido; por ello obtiene un
resultado de 100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.C
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Ponderación
Puntaje
Final
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
6.4.2.D
6.4.2.D.1 Tiempo de espera entre la atención médica y la
confirmación diagnóstica de IAM mediante
electrocardiograma.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0% .
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%.
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
Se entenderá por infarto agudo al miocardio( IAM) a una de las
patologías que forma parte del síndrome coronario agudo,
término que agrupa a un amplio espectro de cuadros de dolor
toráxico de origen isquémico. La elevación del segmento st del
electrocardiograma, generalmente representa el desarrollo de un
IAM.
Se entenderá por electrocardiograma al examen que registra la
actividad eléctrica del miocardio y permite apoyar el diagnóstico
de IAM cuando muestra elevación del segmento st u onda q.
33%
El tiempo, para esta etapa, de acuerdo a Documento para la
Aplicación del Sistema AUGE, es 0 o sea, de inmediato
Página 168 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.D.2 Tiempo de espera entre la confirmación
diagnóstica por electrocardiograma y
tratamiento con fibrinolítico.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0% .
Se entenderá por tratamiento fibrinolítico a la administración de
estreptoquinasa en el paciente con IAM con supra desnivel st.
Se exceptúan de este tratamiento aquellos pacientes que tienen
contraindicaciones.
El tiempo indicado en el protocolo, para esta etapa, es < 12
horas
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%.
34%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
6.4.2.D.3 Tiempo de espera entre el alta hospitalaria y la
citación a control.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
Se entenderá por alta hospitalaria a la fecha en que el
paciente abandona el hospital por indicación médica
El tiempo máximo indicado en el protocolo, para esta etapa, es
< 30 días
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%
33%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.D
Página 169 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
6.4.2.E
6.4.2.E.1 Tiempo de espera entre la fecha interconsulta
con mamografía sospechosa, y la atención en el
nivel secundario o terciario por especialista.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
6.4.2.E.2 Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica
y el primer tratamiento, que puede ser: la
intervención quirúrgica, o el inicio de
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, etc.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 50%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Ponderación
Puntaje
Final
CÁNCER DE MAMA
Se entenderá por cáncer de mama al crecimiento anormal y
desordenado de células del epitelio en los conductos o lobulillos
mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse a cualquier
sitio del organismo.
Se entenderá por mamografía sospechosa al examen radiográfico
de la mama que muestre signo de malignidad como por ejemplo
microcalcificaciones, nódulos de contornos irregulares.
50%
Se entenderá por atención por especialista a la evaluación del
paciente por médico especialista en cáncer de mama.
El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a 30
días.
Se entenderá por quimioterapia al uso de fármacos para destruir
las células cancerosas.
Se entenderá por radioterapia al tratamiento que utiliza partículas
similares a las de los rayos X capaces de penetrar en el cuerpo.
Actuando sobre el tumor, destruyendo las células malignas e
impidiendo que crezcan y se reproduzcan.
50%
Se entenderá por hormonoterapia al tratamiento del cáncer con
hormonas es una terapia más para el tratamiento de algunos
tumores.
El tiempo indicado en el protocolo debe ser igual o inferior a 60
días, desde la confirmación diagnóstica.
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.E
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
SUBINDICADOR ESPECÌFICO
6.4.2. F
6.4.2.F.1 Tiempo de espera entre la derivación con
Interconsulta por sospecha de cáncer testicular,
hasta la evaluación por especialista
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
%Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Ponderación
Puntaje
Final
CÁNCER DE TESTíCULO DEL ADULTO
Se entenderá por Cáncer de testículo al tumor germinal
gonadal o extragonadal que se manifiesta por aumento de
volumen testicular firme, no sensible, sin signos inflamatorios,
casi siempre unilateral.
Se entenderá por interconsulta al instrumento que utilice el
profesional para derivar al paciente a la atención de un
especialista con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica,
la que deberá contener la identificación del establecimiento de
salud y o servicio clínico de origen, datos de identificación del
paciente, datos clínicos, datos del profesional que solicita la
interconsulta y comprobante de la solicitud de interconsulta.
12.5%
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 60 días.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.F.2 Tiempo de espera entre la derivación con
Interconsulta por sospecha de cáncer testicular,
hasta la fecha de resultado de la Ecografía
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%.
Se entenderá por Ecografía Testicular al procedimiento
imagenológico para examinar los testículos y otras partes
dentro del escroto. El aparato de ultrasonido emite ondas
sonoras de alta frecuencia, las cuales reflejan las áreas en el
escroto para crear una imagen.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 60 días.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
12.5%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
6.4.2.F.3 N° días entre la fecha de la Sospecha y la
intervención quirúrgica.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
Se entenderá por cirugía a la intervención quirúrgica
denominada Orquiectomía Radical y en los casos que
corresponda, acompañada con Linfoadenectomía lumboaórtica.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 60 días.
12.5%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.F.4 N° de días entre sospecha y el resultado de la
Biopsia.
Se entenderá por biopsia al estudio histológico del tejido
gonadal (testículo).
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
0%
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 60 días.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
12.5%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha
cumplido en un 100% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.F.5 N° de días entre la sospecha y el resultado de la
Etapificación del Cáncer Testicular.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 60 días.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
12.5%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha
cumplido en un 100% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.F.6 N° de días entre la fecha de Etapificación y el
inicio del Tratamiento de Quimioterapia.
Se entenderá por quimioterapia al uso de fármacos para
destruir las células cancerosas.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
0%
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 15 días.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
12.5%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha
cumplido en un 100% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.F.7
Número de días entre la fecha de Etapificación y
el inicio del Tratamiento de Radioterapia
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
Se entenderá por radioterapia al tratamiento que utiliza
partículas similares a las de los rayos X capaces de penetrar
en el cuerpo. Actuando sobre el tumor, destruyendo las
células malignas e impidiendo que crezcan y se reproduzcan.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 15 días.
12.5%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha
cumplido en un 100% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
100%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.F.8 Número de días entre la fecha de finalización del
Tratamiento y la fecha de la primera consulta por
especialista ( Seguimiento)
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 30 días.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
12.5%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha
cumplido en un 100% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
100%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.F
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Ponderación
Puntaje
Final
CATARATAS EN MAYORES DE 15 AÑOS
6.4.2.G
6.4.2.G.1 Tiempo de espera entre la confirmación
diagnóstica y la cirugía de Cataratas.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
Se entenderá por catarata a la opacidad del cristalino que
produce una disminución de la agudeza visual. las cataratas
que requieren tratamiento quirúrgico son aquellas en que la
agudeza visual es igual o inferior a 0.3 con corrección óptica
Se entenderá por confirmación diagnóstica a la confirmación de
la hipótesis planteada por oftalmólogo mediante signos clínicos
y exámenes de agudeza visual y rojo pupilar entre otros.
50%
Cirugía de cataratas intervención quirúrgica a través de la cual
se extrae el cristalino (facoéresis) mediante la técnica de
falcoemusificación o técnica extracapsular (ocasionalmente
puede ser intracapsular ) y el implante de un lente intraocular.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 180 días.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.G.2 Tiempo entre la primera y segunda cirugía, en
caso que la enfermedad afecte los 2 ojos.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 0%
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 180 días
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
50%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.G
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SUBINDICADOR ESPECÍFICO
6.4.2.H
6.4.2.H.1
Requisitos Técnicos
%
Obtenido
Medio de Ponderación
Verificación
Puntaje
Final
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES
Tiempo entre la interconsulta por sospecha clínica y la
confirmación diagnóstica de cardiopatía congénita operable
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y
un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un
resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90%
y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un
resultado de 50%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100%
con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de
100%
Se entenderá por cardiopatía congénita a todas las
malformaciones cardiacas que están presentes al
momento del nacimiento , y que se deben a alteraciones
producidas durante la órgano génesis del corazón.
Se denomina cardiopatía congénita operable a aquellas
cardiopatías que con tratamiento quirúrgico adecuado
permite la recuperación y sobrevida del 90% o más de
los pacientes.
Se entenderá por interconsulta al instrumento que utilice
el profesional para derivar al paciente a la atención de
un especialista con el fin de comprobar una hipótesis
diagnóstica. La que deberá contener la identificación del
establecimiento de salud y o servicio clínico de origen,
datos de identificación del paciente, datos clínicos, datos
del profesional que solicita la interconsulta y
comprobante de la solicitud de interconsulta.
50%
La confirmación diagnóstica de cardiopatía congénita
operable dependerá de la patología que se presente.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el
protocolo es menor o igual a 14 días
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.H.2
N° de días entre el diagnóstico de Cardiopatía Congénita
Operable y el traslado a un centro de referencia nacional una
vez estabilizado el paciente
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 0% y
un 89% con el plazo establecido; por ello obtiene un
resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido entre un 90%
y un 99% con el plazo establecido; por ello obtiene un
resultado de 50%
Se entenderá por Centro de Referencia Nacional a los
hospitales
Luis Calvo Mackenna y Roberto del Río que resolverán
los casos quirúrgicos graves que requieren cirugía de
alta complejidad.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el
protocolo es menor o igual a 48 horas.
50%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en un 100%
con el plazo establecido; por ello obtiene un resultado de
100%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.C
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SUBINDICADOR ESPECÍFICO
6.4.2.I
6.4.2.I.1
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Ponderación
Puntaje
Final
ESCOLIOSIS SEVERA EN MENORES DE 25 AÑOS
N° de días entre la indicación de Intervención
Quirúrgica y la realización de ella.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 0%
Se entenderá por escoliosis a la deformidad estructural de la
columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma
permanente, asociado a componentes rotacionales
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 12 meses.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
100%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.I
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
6.4.2.J
6.4.2.J.1
% Obtenido
Requisitos Técnicos
ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS >65 AÑOS CON
Tiempo de espera entre la confirmación diagnóstica
y el inicio del tratamiento.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
Medio de
Verificación
Ponderación Puntaje Final
ARTROSI S DE CADERA
Se entenderá por artrosis de cadera a la enfermedad
degenerativa articular, primaria o secundaria, caracterizada
por un daño en el cartílago que condiciona la pérdida de la
función de dicha articulación .
Se entenderá por confirmación diagnóstica a la evaluación
clínica realizada por medico traumatólogo con el apoyo de
exámenes radiológicos y o imagenológico complementario
más los exámenes de laboratorio respectivo.
34%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
6.4.2.J.2
Tiempo de espera entre la cirugía y la fecha del
primer control con especialista.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 0%.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
Se entenderá por cirugía a la técnica quirúrgica y
anestésica según experiencia equipo médico quirúrgico –
anestésico. esto considera el uso o no de la sonda Foley ,
drenajes post operatorios y el tipo de antiséptico en la piel.
33%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
Página 183 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.J.3
Tiempo de espera entre la fecha de alta y la atención
kinesiológica.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 0%.
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
c) En la muestra, el establecimiento ha cumplido en
un 100% con el plazo establecido; por ello obtiene
un resultado de 100%
Se entenderá por alta de hospitalización a la fecha en que el
paciente abandona el establecimiento por indicación
médica.
Se entenderá por atención kinesiológica a la rehabilitación
realizada por un kinesiólogo que tiene como objetivo
mejorar la calidad de vida en los adultos mayores sometidos
a una artroplastía total de cadera y de restituir la
funcionalidad de las actividades de la vida diaria y de la
marcha, mantener el trofismo muscular y mejorar rangos
articulares.
33%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.J
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
SUBINDICADOR ESPECÍFICO
6.4.2.K
6.4.2.K.1 Tiempo de espera entre la fecha de interconsulta
(sospecha de 1° episodio) y la atención en el
nivel secundario o terciario para confirmación
diagnóstica.
a) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 0%
b) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo
establecido; por ello obtiene un resultado de
50%
c) ) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Medio de
Verificación
Ponderación
Puntaje
Final
ESQUIZOFRENIA
Se entenderá por trastorno esquizofrénico a las distorsiones
fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de
las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de
adecuación de las mismas. El trastorno compromete las funciones
esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su
individualidad, singularidad y dominio de sí misma; se deteriora
así su capacidad de relación con el medio, su funcionamiento
social y su participación en las actividades compartidas.
El primer episodio de esquizofrenia es un momento crucial ya que
puede marcar el curso hacia la cronicidad y deterioro progresivo
de la enfermedad, o puede tener un curso hacia una mejoría
sustancial de los síntomas y a la recuperación funcional. El factor
principal que determina el pronóstico, es el acceso oportuno a un
tratamiento adecuado.
50%
Se entenderá por interconsulta al instrumento que utilice el
profesional para derivar al paciente a la atención de un
especialista con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica. La
que deberá contener la identificación del establecimiento de salud
y o servicio clínico de origen, datos de identificación del paciente,
datos clínicos, datos del profesional que solicita la interconsulta y
comprobante de la solicitud de interconsulta.
La confirmación diagnóstica la realizará un equipo especializado
mediante entrevista siquiátrica y evaluaciones complementarias.
El tiempo máximo para esta etapa, indicado en el protocolo es
menor o igual a 20 días.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.K.2 Tiempo de espera entre la primera entrevista de
Salud Mental y tratamiento por equipo
especializado.
En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 0% y un 89% con el plazo establecido; por
ello obtiene un resultado de 0%
Se entenderá por equipo especializado al equipo
interdisciplinario formado por un psiquiatra mas 2 de los
siguientes profesionales: psicólogo, asistente social, enfermera
o terapeuta ocupacional. El tiempo máximo para esta etapa,
indicado en el protocolo es menor o igual a 30 días.
En la muestra, el establecimiento ha cumplido
entre un 90% y un 99% con el plazo establecido;
por ello obtiene un resultado de 50%
50%
) En la muestra, el establecimiento ha cumplido
en un 100% con el plazo establecido; por ello
obtiene un resultado de 100%
PORCENTAJE CUMPLIMIENTO FINAL SUBINDICADOR 6.4.2.K
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
HOJAS DE TRABAJO PATOLOGÍAS AUGE:
Se ha estimado realizar la validación del cumplimiento de las garantías de oportunidad sobre una muestra del 5% con un mínimo de 10 y un máximo de 60 Historias Clínicas de
pacientes ingresados entre enero y diciembre de 2006.
En cuanto a las muestras correspondientes a las patologías GES que se incorporaron en julio de 2006, éstas se deben obtener de pacientes nuevos atendidos en el período julio – diciembre
2006, que son: Colecistectomía preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticas, Cáncer Gástrico y Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más
(AVE).
Instrucciones para el llenado de las hojas de trabajo.
1.- En la tabla ubicada en la parte superior de la Hoja de Trabajo, se deberá registrar los siguientes datos :
Número de pacientes atendidos con sospecha de la Patología a auditar, número de pacientes en tratamiento, número de pacientes de la muestra original, que corresponde al 5% del
total de pacientes en tratamiento y el número de pacientes de la muestra ajustada, que corresponde al numero de fichas que se auditaran.
2.- En las columnas de la tabla siguiente de la Hoja de Trabajo, registrar:
Nombre del paciente, número de ficha, fechas de atención solicitadas y los tiempos de espera según la patología auditada.
El número de la columna que enuncia los tiempos de espera, indica el número de las columnas que deben restarse para obtener el resultado solicitado.
Ej: en la hoja de trabajo del cáncer de mama , la columna encabezada con el número 3 =2-1, solicita el tiempo de espera entre la fecha de la interconsulta y la atención a nivel
secundario o terciario. Este cálculo debe realizarse restando la fecha registrada en la columna 2, menos la fecha registrada en la columna 1.
3.- Al final de la Hoja de Trabajo y con el fin de determinar el cumplimiento de las Garantías de Oportunidad Auge, se encuentra una tabla que presenta los plazos máximos de los tiempos de espera
para cada columna solicitada, en ella usted deberá registrar los siguientes datos:
a) Número de pacientes que cumplieron con la Garantía de Oportunidad AUGE para la columna solicitada
ej.: si sólo 15 pacientes de un total de 60 registrados cumplieron con el tiempo exigido en la Garantía de Oportunidad AUGE, se anotará el número 15
b) Expresar en porcentaje, el número de los pacientes que cumplieron con la Garantía de Oportunidad AUGE de la columna solicitada.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ej. siguiendo con el caso anterior, se debe calcular qué porcentaje es 15 de 60, lo que corresponde a un 25%, entonces este es el valor que se debe registrar.
c) El porcentaje equivalente obtenido: se registra según los rangos definidos a continuación:
Si el porcentaje obtenido está entre 0 y 89 %;el porcentaje equivalente = 0%
Si el porcentaje obtenido está entre 90 y 99 %;el porcentaje equivalente = 50%
Si el porcentaje obtenido es 100%; el porcentaje equivalente es
= 100%
Ej.: siguiendo con el caso anterior, como el porcentaje obtenido fue 25% el porcentaje equivalente corresponde a 0%,.este valor se debe registrar en la Hoja de Trabajo y en la Planilla con los
Indicadores.
Nota: No olvidar que el porcentaje equivalente obtenido, es el valor que se deberá registrar en la columna denominada: % Obtenido, de la Planilla con los Subindicadores Específicos
N°6.4.2 .
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
1.- HOJA DE TRABAJO COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS
N° de pacientes atendidos con sospecha de litiasis entre 35 y 49 años a
quienes se les solicitó Ecografía abdominal
N° de pacientes intervenidos quirúrgicamente con confirmación diagnóstica
N°de pacientes de la muestra original 5%
N°de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
N°
Nombre del paciente
N° de Ficha clínica
1
Fecha de sospecha
diagnóstica ( fecha de
solicitud de Ecografía
abdominal )
2
Fecha de
confirmación
diagnóstica
corresponde a
la fecha del
informe
(resultado) de
la Ecografía
abdominal
3
Fecha de
evaluación
por cirujano
4=3-1
5
6= 5 -2
Tiempo de espera
Tiempo de espera
Fecha de
entre la
entre la fecha de
Tratamiento
confirmación
evaluación por
(fecha de la
diagnóstica y el
cirujano y la
intervención
tratamiento
sospecha
quirúrgica),
diagnóstica
Colecistectomía
Laparoscópica
o Cirugía
Abierta)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Página 189 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
13
14
15
16
17
18
19
20
Columnas
4
6
Plazo
de N° de pacientes a los que se le
Garantía
cumplió la Garantía de Oportunidad
% de cumplimiento % equivalente
de la
obtenido
Garantía
de
Oportunidad
< 60 días
< 90días
Página 190 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
2.- HOJA DE TRABAJO CÁNCER GÁSTRICO
N°de pacientes atendidos por sospecha de Cáncer Gástrico
N° de pacientes intervenidos quirúrgicamente con Cáncer Gástrico
N° de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
1
N°
Nombre del Paciente
N° de Ficha
Clínica
Fecha de
sospecha
de Cáncer
Gástrico
( fecha de
atención
médica en
que se
deriva por
Interconsu
ta a
especialist
a)
2
3=2-1
Fecha de
Tiempo de
evaluación espera entre la
por
fecha de
especialista evaluación por
especialista y
la fecha de
sospecha de
Cáncer
Gástrico
4
Fecha de
confirmación
diagnóstica
(fecha de
realización de
Endoscopia
digestiva con
Biopsia)
5=4-2
6
7
Tiempo de
Fecha de
Fecha de
espera entre la derivación a intervención
fecha de
cirujano
quirúrgica
confirmación
diagnóstica y
fecha de
evaluación por
especialista
8=7-6
9
10
11=10-9
Tiempo de Fecha de Fecha del
Tiempo de
espera entre
alta
primer
espera entre la
la fecha de quirúrgica control
fecha del
intervención
por
primer control
quirúrgica y
especialis
por
la fecha de
ta desde especialistas
derivación a
el alta
la fecha de
cirujano
quirúrgica alta quirúrgica
1
2
3
4
5
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6
7
8
9
10
Columna N°
Plazo de Garantía
3
< 45 días
5
< 30 días
8
< 30 días
11
< 30 días
N° de pacientes a los que se le
cumplió la Garantía de Oportunidad
% de cumplimiento
de la garantía
% equivalente
obtenido
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
3.- HOJA DE TRABAJO ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
N° de pacientes atendidos en la Unidad de Emergencia con sospecha de AVE isquémico
N° de pacientes tratados con el diagnóstico de AVE isquémico
N° de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
1
N°
Nombre del Paciente
N° de Ficha
Clínica
2
Fecha y hora en que Fecha y hora de
se realizó la atención
la confirmación
médica por sospecha diagnóstica de la
de AVE isquémico en Tomografía Axial
la Unidad de Urgencia Computada TAC
o Emergencia
(Scanner)
3=2-1
Tiempo de
espera entre la
confirmación
diagnóstica y la
atención médica
por sospecha de
AVE isquémico
(en horas)
4
5=4-2
Tiempo de
Fecha y hora
espera (en
de
hospitalización horas) entre la
hospitalización
y la
confirmación
diagnóstica de
AVE
isquémico.
6
7
8=7-6
Fecha del
alta
hospitalaria
Fecha de
control por
especialista
después del
alta
hospitalaria
Tiempo de
espera
entre la fecha
de control por
especialista y
el alta
hospitalaria.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Columna N°
3
5
8
Plazo de Garantía
N° de pacientes a los que se les % de cumplimiento de la
cumplió la garantía
garantía
% equivalente obtenido
< 72 horas
< 24 horas
< 10 días
Página 193 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
4..-HOJA DE TRABAJO INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
N° de pacientes atendidos en la Unidad de Emergencia con diagnóstico de IAM
N° de pacientes en tratamiento por IAM en la Unidad de Emergencia
N° de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
N°
Nombre del Paciente
N° de Ficha
Clínica
1
Hora en que se
realizó la
atención médica
en la Unidad de
Urgencia o
Emergencia
2
Hora en que se
realizó el
electrocardio
Grama (ECG)
3=2-1
4
5=4-2
6
7
8=7-6
Fecha del Fecha Tiempo de
Tiempo de
Hora en que se
Tiempo de
alta
de la
espera
espera entre la
inició el
espera entre la
atención médica tratamiento con confirmación hospitalaria Citación entre el alta
a
hospitalaria
y la confirmación
fibrinolítico
diagnóstica por
control y la citación
diagnóstica de
ECG y el
a control
IAM mediante
inicio del
ECG
tratamiento
con fibrinolítico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Columna N°
3
5
8
Plazo de Garantía
N° de pacientes a los que se % de cumplimiento de la
les cumplió la garantía
garantía
% equivalente obtenido
Atención inmediata
< 12 horas
< 30 días
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
5.-HOJA DE TRABAJO CÁNCER DE MAMA
N° de pacientes atendidos con sospecha de cáncer de mama
N° de pacientes en tratamiento de cáncer de mama
N°de pacientes de la muestra original 5%
N°de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
N°
Nombre del paciente
N° de Ficha clínica
1
Fecha de
interconsulta
por
mamografía
sospechosa
2
Fecha de
atención en
Nivel
secundario o
terciario
3=2-1
Tiempo de espera
entre la fecha de
interconsulta con
mamografía
sospechosa y la
atención en el nivel
secundario o
terciario por
especialista
4
5
6=5-4
Fecha de
Fecha del inicio del
Tiempo de
confirmación
primer tratamiento espera entre la
diagnóstica (con
que puede ser:
confirmación
biopsia)
intervención
diagnóstica y el
quirúrgica,
inicio del primer
radioterapia,
tratamiento
quimioterapia,
hormonoterapia
1
2
3
4
5
6
7
8
Columnas
3
6
Plazo
de N° de pacientes a los que se le
Garantía
cumplió la Garantía de Oportunidad
< 30 días
< 60días
% de cumplimiento de la % equivalente
Garantía
obtenido
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
N°6 HOJA DE TRABAJO CÁNCER DE TESTÍCULO DEL ADULTO
N° de pacientes atendidos con sospecha de cáncer Testicular
N° de pacientes operados de cáncer testicular
N° de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
N°
Nombre del paciente
N° de
Ficha
Clínica
1
Fecha de la
Interconsulta
( Sospecha)
2
Fecha de
evaluación
por
especialista
3=2-1
Tiempo de
espera entre la
fecha de la
interconsulta y
la evaluación
por especialista
4
Fecha del
resultado
de la
Ecografía
Testicular
5= 4 -1
N° de días
entre la
fecha de la
sospecha y
la fecha del
resultado de
la Ecografía
6
7=6-1
8
9=8-1
Fecha de
N° de días entre
Fecha en
N° de días
que se
entre la fecha resultado de la fecha sospecha
y el resultado de
realizó la
de la sospecha la biopsia
la biopsia
intervención y la fecha de la
intervención
quirúrgica
quirúrgica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
10
11= 10-1
Fecha en Tiempo de espera
que se
entre la fecha de
realiza la
la Sospecha y la
Etapificación
fecha de la
final del
Etapificación del
Cáncer
Cáncer
12
Fecha de inicio
de Tratamiento
con
Quimioterapia
13=12-10
N° de días entre la
fecha de Etapificación
y el inicio del
Tratamiento de
Quimioterapia
14
Fecha de inicio
de Tratamiento
con
Radioterapia
16
17
18= 17-16
15=14-10
N° de días entre la Fecha de término Fecha de primera
Tiempo de espera entre la
fecha de
de Tratamiento
consulta a médico
primera consulta a médico
Etapificación y el
especialista posterior especialista post tratamiento y
inicio de
a la finalización del
fecha de finalización del
Tratamiento de
Tratamiento (
Tratamiento
Radioterapia
Seguimiento)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Columna N°
Plazo de Garantía
3
5
7
9
11
13
15
18
< 60 días
< 60 días
< 60 días
< 60 días
< 60 días
< 15 días
< 15 días
< 30 días
N° de personas a % de cumplimiento de la
garantía
las que
se le cumplió la
garantía
% equivalente
obtenido
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
7.- HOJA DE TRABAJO CATARATA
N° de pacientes con diagnóstico de catarata
N° de pacientes confirmados con diagnóstico de catarata
N°de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 Máximo 60
N°
Nombre del Paciente
N°de Ficha
Clínica
1
Fecha de la
confirmación
Diagnóstica
2
Fecha de la
primera
intervención
quirúrgica
3=2-1
Tiempo de espera
entre la
confirmación
diagnóstica y la
cirugía
4
5=4-2
Fecha de la Cirugía
Tiempo de espera
segundo ojo, en caso de entre la primera y
enfermedad que afecte
la segunda
los dos ojos
cirugía.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Columna N°
3
5
Plazo de la Garantía
N° de pacientes a los que se
le cumplió con la garantía
% de cumplimiento
de la garantía
% equivalente
obtenido
< 180 días
< 180 días
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
8.- HOJA DE TRABAJO CARDIOPATÍA CONGÉNITA
N° de pacientes con sospecha de cardiopatía congénita
N° de pacientes atendidos por cardiólogo infantil o pediatra capacitado
N° de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
N°
Nombre del paciente
N° de Ficha
Clínica
1
Fecha de interconsulta
por sospecha clínica
de cardiopatía
congénita operable
2
Fecha de
confirmación
Diagnóstica
3=2-1
Tiempo de espera
entre la interconsulta y
la confirmación
diagnóstica de
cardiopatía congénita
4
Fecha de
traslado al
Centro de
Referencia
Nacional
5=4-2
N° de días entre
la confirmación
diagnóstica y el
traslado al Centro
de Referencia
Nacional
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Columna N°
3
5
Plazo de la Garantía
N° de personas a las que
se le cumplió la garantía
% de cumplimiento de la
garantía
% equivalente
obtenido
< 14 días
< 48 horas
Página 200 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
9.-HOJA DE TRABAJO ESCOLIOSIS SEVERA
N° de pacientes con sospecha diagnóstica de escoliosis severa
N° de pacientes que ingresa con diagnóstico confirmado de escoliosis severa
N° de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
N°
Nombre del paciente
N° de Ficha clínica
1
Fecha de indicación
intervención quirúrgica
2
3=2-1
de Fecha de intervención N° de días entre la
quirúrgica
fecha de indicación de
intervención quirúrgica
y la realización de ella
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Columna N°
Plazo de Garantía
3
< 12 meses
N° de personas a las que
se le cumplió la garantía
% de cumplimiento de la
garantía
% equivalente
obtenido
Página 201 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
10.- HOJA DE TRABAJO ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN >65 AÑOS CON ARTROSIS
N° de pacientes > 65 con artritis que requieren de endoprotesis total de cadera
N° de pacientes >65 años con endoprotesis total de cadera
N° de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 máximo 60
N°
Nombre del paciente
N° de Ficha
Clínica
1
Fecha de
Confirmación
diagnóstica
2
Fecha de Inicio
de Tratamiento
( Cirugía)
3=2-1
N° de días
entre la
confirmación
diagnóstica y
el inicio del
tratamiento
4
5=4-2
N° de días
Fecha del
primer control entre la cirugía
por especialista y la fecha de
primer control
por especialista
6
Fecha
del alta
7
Fecha de
atención
kinesiologica
8=7-6
N° de días
entre la fecha
del alta y la
atención
kinesiologica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Columna N°
3
5
8
Plazo de la Garantía
N° de personas a las que
se le cumplió la garantía
% de cumplimiento de la
garantía
% equivalente
obtenido
<240 días
<40 días
<1 día
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
11.-HOJA DE TRABAJO ESQUIZOFRENIA
N° de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia
N° de pacientes en tratamiento por esquizofrenia
N°de pacientes de la muestra original 5%
N° de pacientes de la muestra ajustada mínimo 10 Máximo 60
N°
Nombre del Paciente
N° de Ficha
Clínica
1
Fecha de Interconsulta
Con sospecha de 1°
episodio
2
Fecha de la primera
entrevista de Salud
Mental en el nivel
secundario o terciario
para confirmación
diagnóstica
3=2-1
4
5=4-2
Tiempo de espera
Fecha de inicio de Tiempo de espera
entre la fecha de
Tratamiento
entre la primera
Interconsulta y la
entrevista de Salud
atención en el nivel
Mental y tratamiento
secundario o terciario
por equipo
para confirmación
especializado
diagnóstica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Columna N°
3
5
Plazo de la Garantía
N° de pacientes a los que se
le cumplió con la garantía
% de cumplimiento
de la garantía
% equivalente
obtenido
< 20 días
< 30 días
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
TABLA DE RESULTADOS N°2
Indicador 6.4.2.- Documento Técnico Evaluación de Garantías Explícitas en Salud
Acápite
A
Ítem
B
Indicador
C
6. Gestión
de la Red
Asistencial
6,4
6.4. 2
Subindicador Subindicador Puntaje de
Porcentaje de
Puntaje de
D
específico cumplimiento cumplimiento Cumplimiento
Subindicador subindicador Subindicador
E
específico
H
Específico
G
F
6.4.2.A.1
F*J/100
F*J/100
6.4.2.A
Sumatoria de G
6.4.2.A.2
F*J/100
6.4.2.B.1
F*J/100
6.4.2.B.2
6.4.2.B
Sumatoria de G
F*J/100
6.4.2.B.3
F*J/100
6.4.2.B.4
6.4.2.C.1
F*J/100
6.4.2.C.2
F*J/100
6.4.2.C
Sumatoria de G
6.4.2.C.2
F*J/100
6.4.2.D.1
F*J/100
6.4.2.D.2
F*J/100
6.4.2.D
Sumatoria de G
6.4.2.D.3
F*J/100
6.4.2.E.1
F*J/100
6.4.2.E
6.4.2.E.2
F*J/100
Sumatoria de G
F*J/100
6.4.2.F
Sumatoria de G
6.4.2.F.1
F*J/100
6.4.2.F.2
6.4.2.F.3
F*J/100
F*J/100
6.4.2.F.4
F*J/100
6.4.2.F.5
F*J/100
6.4.2.F.6
F*J/100
6.4.2.F.7
Puntaje de
Cumplimiento
Subindicador
I
H*K/100
H*K/100
H*K/100
H*K/100
H*K/100
H*K/100
Porcentaje de
Ponderación
Subindicador
específico
J
50%
50%
25%
25%
25%
25%
34%
33%
33%
33%
34%
33%
50%
50%
12,5%
12,5%
12,5%
12,5%
12,5%
12,5%
12,5%
Porcentaje de
Ponderación
Subindicador
K
25%
Puntaje de Porcentaje de
cumplimiento Ponderación
del Indicador
Indicador
L
M
Porcentaje
Final
N
Sumatoria
de I
25%
25%
25%
25%
25%
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
6.4.2.G
6.4.2.H
6.4.2.I
6.4.2.J
6.4.2.K
6.4.2.F.8
6.4.2.G.1
6.4.2.G.2
6.4.2.H.1
6.4.2.H.2
6.4.2.I.1
6.4.2.J.1
6.4.2.J.2
6.4.2.J.3
6.4.2.K.1
6.4.2.K.2
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
F*J/100
Sumatoria de G
H*K/100
Sumatoria de G
Sumatoria de G
H*K/100
H*K/100
Sumatoria de G
H*K/100
Sumatoria de G
H*K/100
12,5%
50%
50%
50%
50%
100%
34%
33%
33%
50%
50%
25%
25%
25%
25%
25%
Nota(*):
a.- Si el establecimiento desarrolla 4 patologías, el ponderador de la columna K equivale al 25 % para cada una de ellas.
b.- Si el establecimiento desarrolla 3 patologías, el ponderador de la columna K equivale a un 33.3% para cada una de ellas.
c.- Si el establecimiento desarrolla 2 patologías, el ponderador de la columna K equivale a un 50% para cada una de ellas.
d.- Si el establecimiento desarrolla 1 patología, el ponderador de la columna K equivale al 100%.
Nota 1 : La sumatoria total de la columna L, se debe trasladar a la columna G de la Tabla de Resultados N°1, en el subindicador 6.4.2, y se continúa aplicando los ponderadores que señala esa tabla.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Columna A: Acápite Se indica el capitulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área.
Columna B: Ítem Dice relación con materias especificas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de
ponderación, se encuentra dado por el valor señalado en la Columna M, de la Tabla de Resultados N°1
Columna C: Indicador Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor especifico se encuentra consignado en la Columna L.
Columna D: Subindicador El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requiere ser evaluados específicamente. De
esta manera, la Columna K indica el ponderador de cada Subindicador.
Columna E: Subindicador Específico Es la desagregación de aquellos subindicadores que por su naturaleza, requieren ser evaluados más especificamente. de esta manera la
columna j indica el ponderador de cada subindicador especifico relacionados con el indicador 6.4.2
Columna F: Puntaje de cumplimiento Subindicador Específico En esta columna, se debe registrar el valor obtenido del subindicador específco, obtenido en la evaluación.
Corresponde al valor que asigna el auditor.
Columna G: Porcentaje de cumplimiento Subindicador Específico En esta columna se registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el establecimiento en la
Columna F, para cada patología, ponderándose por el factor de la Columna J, dividiendo por 100.
Columna H: Puntaje de cumplimiento del Subindicador En esta columna se debe registrar la sumatoria de la Columna G. Este resultado es el que corresponde al valor del
Subindicador, el cual debe ponderarse por el factor de la Columna K, dividiendo por 100.
Columna I: Porcentaje de ponderación Subindicador
En esta columna se debe registrar el valor de la columna H, ponderándose por el factor de la
Columna K, dividido por 100
Columna J: Porcentaje de Ponderación del Subindicador Específico En esta columna, se encuentran señalados el porcentaje de ponderación de cada uno de los
subindicadores específicos.
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INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los subindicadores.
Columna L: Puntaje de cumplimiento del Indicador 6.4.2
En esta columna se deben sumar los valores obtenidos en la columna I, y corresponde al valor que asigna el auditor
al Indicador 6.4.2, del documento “Norma Técnica de Certificación y Evaluación de Establecimientos Autogestionados en Red”, que debe anotarse en la columna % obtenido. Asimismo, este valor
debe trasladarse a la Columna G de la Tabla de Resultados N° 1, y continuar su ponderación, de acuerdo a los valores que ahí se detallan
Página 207 de 223
INSTRUMENTO TÉCNICO DE CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA CALIDAD DE EAR Y EVALUACIÓN ANUAL DE MANTENCIÓN DE REQUISITOS PARA EAR
ANEXO N° 8
ACÁPITE N° 7: METAS DE DESEMPEÑO
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Anexo N° 8
Acápite N° 7: Metas de Desempeño
Este acápite, debe tener un promedio de cumplimiento superior al 80%, y el puntaje obtenido en el total de la evaluación será de un 10%. De este modo, el año 2008 se evaluará el
cumplimiento de los compromisos de gestión, convenidos por el establecimiento, con el Ministerio de Salud y con FONASA, para el año 2007, con fecha de corte diciembre.
INDICADOR
7.1
N° de actividades ejecutadas en el período conforme a
las condiciones establecidas en el contrato con
FONASA/ N° de Actividades programadas y
financiadas por FONASA calculadas a la fecha de corte
x 100.
a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al
80% o más de la meta propuesta para el
período, se asigna un 100%.
b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento
entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para
el período, se asigna un 50%.
c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento
entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el
período, se asigna un 0%.
% Obtenido
Requisitos Técnicos
Se evalúa el cumplimiento de actividades
comprometidas y financiadas conforme a las
condiciones establecidas en el contrato suscrito con
FONASA.
Medio de
Verificación
Ponderación
Máxima
Puntaje Final
REM del
establecimiento
20%
Registros SOME.
Convenio con
FONASA
Certificado del
Servicio de Salud,
de la distribución
de las actividades
comprometidas
con FONASA, por
establecimiento
dependiente.
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7.2
N° de altas de consulta médica de especialidad por
trazadora / N° total de consultas médicas de
especialidad realizadas x 100
Se evalúa el cumplimiento obtenido respecto al número
de altas otorgadas en el nivel de especialidades
trazadoras, a la fecha de corte.
REM del
Establecimiento.
20%
a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al
80% o más de la meta propuesta para el
período, se asigna un 100%.
Registros SOME
b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento
entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para
el período, se asigna un 50%.
c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento
entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el
período, se asigna un 0%.
7.3
Cirugías Mayores Ambulatorias (CMA)
7.3.1
N°de CMA electivas en < de 15 años / N° total de
Cirugías Mayores electivas en < de 15 años x 100.
a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al 80%
o más de la meta propuesta para el período, se
asigna un 100%.
b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el
50 y el 79%, de la meta propuesta para el período,
se asigna un 50%.
30%
REM del
Establecimiento.
Se evalúa el cumplimiento del incremento de CMA
comprometido para el año, proporcionado a la fecha de
corte.
100% si el
establecimiento
es sólo pediátrico.
50% si es
establecimiento
de adultos y
niños.
c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre el 0
y el 49%, de la meta propuesta para el período, se
asigna un 0%.
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7.3.2
N° de CMA electivas en > de 15 años / N° total
Cirugías mayores electivas en > de 15 años x 100
a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al
80% o más de la meta propuesta para el
período, se asigna un 100%.
Se evalúa el cumplimiento del incremento de CMA
comprometido para el año, proporcionado a los meses
corridos al momento de evaluar.
REM del
Establecimiento.
100% si el
establecimiento
es sólo de
adultos.
50% si es
establecimiento
de adultos y
niños.
b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento
entre el 50 y el 79%, de la meta propuesta para
el período, se asigna un 50%.
c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento
entre el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el
período, se asigna un 0
7.4
Avance en la implementación del Modelo de
Atención progresiva
7.4
Nº de camas categorizadas en riesgo – dependencia /
Total de camas comprometidas
a) Si el establecimiento ha dado cumplimiento al
80% o más de la meta propuesta para el
período, se asigna un 100%.
b) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre
el 50 y el 79%, de la meta propuesta para el
período, se asigna un 50%.
c) Si el establecimiento ha dado cumplimiento entre
el 0 y el 49%, de la meta propuesta para el
período, se asigna un 0
20%
Se evalúa la aplicación de pautas de Categorización en
Riesgo – dependencia a los pacientes hospitalizados en
establecimientos de mayor complejidad.
Solicitud de Hojas
diarias y
consolidados
mensuales de
pacientes adultos
categorizados
1 Servicio
clínico o área
de
hospitalización
meses de
noviembre y
diciembre
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7.5
7.5
Cumplimiento del Programa de Higiene y seguridad
a) El establecimiento ha disminuido la Tasa de
Siniestralidad Total por Accidentes del Trabajo
en el 50% de lo comprometido a Septiembre
2007.
10%
El establecimiento ha dado cumplimiento a lo
comprometido en la evaluación del 3 corte de éste
compromiso:
Registro tasa de
siniestralidad
2006
Registro tasa de
siniestralidad
2007
SI / NO
Total cumplimiento Acápite 7
100%
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TABLA DE RESULTADOS ACÁPITE 7
METAS DE DESEMPEÑO
Acápite
A
Ítem
B
7,1
7,2
7. Metas de
desempeño
7,3
Puntaje de
Puntaje de Porcentaje de
cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento
Indicador Subindicador Subindicador Subindicador
Indicador
C
D
E
F
G
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
de
de
de
de
Puntaje de
Porcentaje de
Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación
Indicador
Ítem
Ítem
Subindicador
Indicador
Ítem
J
K
L
M
H
I
-----------
---------------
---------------
----------------
----------------
----------------
0
0%
----------------
----------------
20%
-----------
---------------
---------------
----------------
----------------
---------------
0
0%
20%
---------------
------------------------------
---------------
7.3.1
7.3.2
-------------
7,4
-----------
---------------
7,5
-----------
-------------
---------------------------------------------------------
---------------
0
---------------
0
0
----------------
----------------
0
---------------
---------------
0
0
0
0%
---------------
0
0%
0
0%
------------------------------
Porcentaje
Final
N
0
30%
--------------
20%
--------------
10%
Columna A: Acápite Se indica el capítulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área
.Columna B: Ítem Dice relación con materias especificas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de ponderación, se encuentra
dado por el valor señalado en la Columna M.
Columna C: Indicador Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor específico se encuentra consignado en la Columna L.
Columna D: Subindicador El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requiere ser evaluados específicamente. De esta manera, la Columna K indica el
ponderador de cada Subindicador.
Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador En esta columna, se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor, de
acuerdo al medio de verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%).
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Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador En esta columna, se registra el resultado obtenido, del puntaje de cada Subindicador otorgado por el Auditor (Columna E), multiplicado
por el Ponderador asignado (Columna K).
Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador Respecto de la presente columna, cabe señalar que en aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe registrar el
porcentaje de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación respectivos, (0% - 100%).
Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento en el respectivo indicador, de acuerdo al cálculo matemático:
valor obtenido en la Columna G, multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100.
Columna I : Puntaje de cumplimiento Ítem
a) Ítem con indicadores: Registra el porcentaje de cumplimiento del ítem, el cual se obtiene de la suma del porcentaje registrado en la columna H.
b) Ítem sin indicadores: Registra el puntaje de cumplimiento del Establecimiento, asignado por el auditor en la evaluación, de acuerdo a los medios de verificación. (0% a 100%).
Columna J: Porcentaje de cumplimiento Ítem Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo ítem, de acuerdo al cálculo matemático: valor obtenido
en la Columna I, multiplicado por el ponderador señalado en la columna M y dividido por 100
Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores.
Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador En esta columna, se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores, dependiendo si es
Establecimiento de adultos, de niños o mixto.
Columna M: Porcentaje de ponderación Ítem En esta columna, están registrados los porcentajes de ponderación de cada ítem.
Columna N: Puntaje Final En la presente columna se registra la sumatoria de todos los datos registrados en la columna J de cada acápite y por lo tanto, proporciona el valor final de éste. El
resultado se debe trasladar a la columna N de la Tabla de Resultados N° 1 del “Instrumento Técnico de Certificación de Cumplimiento de Requisitos para la Obtención de la Calidad de EAR y
Evaluación Anual de Mantención de Requisitos para EAR”
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ANEXO N° 9
12.1.- NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA
INTERNA DE ESTABLECIMIENTOS
AUTOGESTIONADOS EN RED
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ANEXO N° 9
Norma Técnica Función de Auditoría Interna en los Establecimientos Autogestionados en Red: El ítem 12.1 establece que: La Institución ha definido la función de Auditoría Interna, de acuerdo a la
normativa técnica dictada al efecto por el Ministerio de Salud. El Requisito Técnico: Se evalúa que haya sido creada y se desarrolle de acuerdo a la normativa técnica impartida para estos efectos por
el Ministerio de Salud. El Medio de Verificación es: Aplicación de Documento Técnico para cumplimiento de Norma de Función de Auditoría Interna.
INDICADOR
12.1.1
12.1.2
12.1.3
El establecimiento designó a dos profesionales
para ejercer las funciones de Auditoría Interna.
Perfil del auditor interno del área administrativo,
financiera, contable y de gestión
Perfil del auditor interno del área clínico
asistencial
Puntaje
Requisitos Técnicos
Se evalúa que el establecimiento haya designado a dos
profesionales idóneos para ejercer las funciones de
auditoría interna, uno dedicado al área administrativo,
financiera, contable y de gestión y otro para el área clínico
asistencial.
El Establecimiento debe haber designado a un profesional
de jornada completa para el cargo de auditor interno del
área administrativo, financiera, contable y de gestión, que
cuente con Título profesional de carreras de a lo menos 8
semestres, relacionadas con las áreas administrativa,
financiera, contable, de gestión o auditoría informática;
preferentemente con experiencia en el sector salud.
Medio de Verificación
Resolución que formaliza el
nombramiento de los funcionarios
y establece sus funciones.
Ponderación
Puntaje
final
14%
Resolución que formaliza
nombramiento del auditor interno
y establece sus funciones;
Currículum Vitae del profesional y
14%
Hoja de vida del funcionario
El Establecimiento debe haber designado a un profesional
Resolución que formaliza
para el cargo de auditor interno del área clínico asistencial, nombramiento del auditor interno
que cuente con Título profesional de carreras de a lo
y establece sus funciones;
menos 8 semestres, relacionadas con el área de la salud, Currículum Vitae del profesional y
tales como: médico, enfermera, matrona u otras afines;
Hoja de vida del funcionario
preferentemente con experiencia en Salud Pública
14%
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y Anual de
El establecimiento debe contar con un Plan General, al
menos Trienal y Anual de Auditoría, que debe considerar
los objetivos de auditoría Presidencial, Ministerial y de su
respectiva Red Asistencial y comprender los ámbitos
administrativo, financiero, contable, asistencial y de
gestión; elaborado por el Auditor Interno con la aprobación
del Director del establecimiento.
El plan anual debe contener la programación de acciones
suficientes que permitan verificar el cumplimiento, por parte
del establecimiento a lo dispuesto en el artículo 25F de la
Ley 19.937 sobre Autoridad Sanitaria y Gestión y demás
normativas vigentes.
Ambos planes deben ser enviados a los Departamentos de
Auditoría del respectivo Servicio de Salud y del MINSAL
Resolución que aprueba el Plan
General y el Plan Anual.
Documento conductor enviado al
Auditor del Servicio de Salud y al
Departamento de Auditoría del
MINSAL
14%
12.1.4
Existencia del Plan General
Auditoría del Establecimiento
12.1.5
Cumplimiento del Plan Anual de Auditoría
Se evalúa que el Establecimiento de cumplimiento a su Plan Anual de Auditoría y a aquéllas que
se contemplan en la norma técnica respectiva.
16%
Auditar el funcionamiento de los sistemas de
control interno
Evaluar en forma permanente la adecuada eficiencia y
funcionamiento de los sistemas de control interno de la
Institución que permitan la presencia de información
confiable, suficiente y oportuna, efectuando las
recomendaciones para su mejoramiento.
20%
12.1.5.a
42
42
Plan anual de auditoría interna e
Informes de auditoría
El Plan General corresponde a la Planificación que, en materias de auditoría, debe ser elaborado en concordancia con los objetivos de auditoría Presidencial, Ministerial y de su respectiva Red Asistencial.
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12.1.5.b
Fiscalización del funcionamiento de los sistemas
administrativo financieros del establecimiento
12.1.5.c
Auditar el cumplimiento de la planificación
12.1.5.d
El establecimiento realiza acciones de auditoría
sobre el funcionamiento de los sistemas
informáticos implementados (TIC)43
12.1.5.e
Realizar seguimiento a recomendaciones y
observaciones de auditoría
43
Evaluar el grado de economía, eficiencia y eficacia con que
se utilizan los recursos humanos, financieros y materiales
de la Institución, en el diseño, implementación y ejecución
de los programas y actividades del establecimiento; con el
objeto de cautelar y fiscalizar la correcta administración de
los recursos del Estado
Asimismo, a la unidad de auditoría interna del
establecimiento le corresponde auditar el cumplimiento de lo
dispuesto en el artículo 25H de la Ley 19.937, sobre
Autoridad Sanitaria y Gestión, y demás normativa vigente.
Examinar el grado de cumplimiento de los objetivos y
políticas oficiales de la organización, como asimismo, las
metas de corto, mediano y largo plazo que emanen del
proceso de planificación pertinente; y de las obligaciones
del establecimiento como parte de la Red Asistencial.
Verificar que la información proporcionada por los sistemas
informáticos implementados en la Institución (sistemas de
información, registro y control), se encuentre actualizada,
sea relevante, veraz y esté disponible de manera oportuna.
(TIC implementadas tanto en los procesos de provisión de
los productos estratégicos como de gestión interna del
establecimiento).
Efectuar seguimiento de las recomendaciones y
observaciones formuladas en virtud de las evaluaciones
realizadas, tanto por el Auditor Interno del Establecimiento,
como de las auditorías que lleve a cabo el Servicio de
Salud, el Departamento de Auditoría Ministerial, la
Contraloría General de la República y otros Organismos del
Estado.
Plan anual de auditoría interna e
Informes de auditoría
20%
Plan anual de auditoría interna e
Informes de auditoría
20%
Plan anual de auditoría interna e
Informes de auditoría
20%
Informes de seguimiento a
observaciones de auditoría
20%
Dentro de los sistemas informáticos deben ser considerados también, todo los sistemas de información, registro y control implementados en el establecimiento.
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12.1.6
12.1.7
El funcionario a cargo de la unidad de auditoría
del establecimiento participa en los Comités de
Auditoría44
Participar en los Comités de Auditoría, a nivel local,
Actas de registro de las reuniones
regional o nacional, de acuerdo a las normas técnicas que
de los Comités de Auditoría
para estos efectos, dicte el Ministerio de Salud
14%
Coordinación y dependencia técnica de la unidad
de auditoría del establecimiento con los
auditores del Servicio de Salud respectivo.
Los auditores de cada Establecimiento, dependen
técnicamente de quien ejerza la función de auditoría en el
Servicio de Salud correspondiente y del Departamento de
Auditoría del Ministerio de Salud. Por lo tanto, deben
prestar la colaboración que requiera el Auditor del Servicio
de Salud respectivo, cuando éste concurra al
Establecimiento a desarrollar las labores propias de su
cargo.
Certificado emitido por el jefe de
auditoría del Servicio de Salud
que corresponda, que acredite
que el encargado de auditoría del
establecimiento se ha coordinado
y ha buscado su colaboración
para la resolución de conflictos y/o
esclarecimiento de dudas en el
ejercicio de sus funciones.
14%
TOTAL CUMPLIMIENTO INDICADOR 12.1
El puntaje total obtenido en el instrumento de evaluación precedente, debe ser ingresado en el Puntaje Final del Acápite N°12, Ítem 12.1.
44
Esta variable será evaluada al entrar en funcionamiento los comités de Auditoría a nivel local. Hasta ese momento se debe redistribuir su porcentaje proporcionalmente en el resto de los indicadores
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TABLAS DE RESULTADO
TABLA N°1 Item 12.1.- Norma Técnica
Función de Auditoría Interna en los Establecimientos Autogestionados en Red
Acápite
A
Ítem
B
12.1
12. Auditoría
Interna
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
TOTAL
Puntaje de Porcentaje de Puntaje de
Indicador Subindicador cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento
C
D
Subindicador Subindicador
Indicador
E
F
G
12.1.1
-----------------12.1.2
-----------------12.1.3
-----------------12.1.4
-----------------12.1.5.a
(E * K)/100
12.1.5.b
(E * K)/100
12.1.5
12.1.5.c
(E * K)/100 Sumatoria de F
12.1.5.d
(E * K)/100
12.1.5.e
(E * K)/100
12.1.6
-----------------12.1.7
---------------------------------------------12.3.1
------------------12.3.2
------------------12.3.3.a
(E * K)/100
12.3.3
12.3.3.b
(E * K)/100 Sumatoria de F
12.3.3.c
(E * K)/100
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Porcentaje de Puntaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de
Porcentaje
Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento Ponderación Ponderación Ponderación
Final
Indicador
Ítem
Ítem
Subindicador
Indicador
Ítem
N
H
I
J
K
L
M
(G * L)/100
------14%
(G * L)/100
------14%
(G * L)/100
------14%
(G * L)/100
------14%
20%
Sumatoria de
(I * M)/100
20%
20%
H
(G * L)/100
16%
20%
20%
20%
(G * L)/100
------14%
(G * L)/100
------14%
Sumatoria
------(I * M)/100
-------------20%
de J
(G * L)/100
------33%
(G * L)/100
------33%
Sumatoria de
(I * M)/100
10%
33%
H
(G * L)/100
34%
33%
34%
-------(I * M)/100
-------------15%
-------(I * M)/100
-------------15%
-------(I * M)/100
-------------5%
-------(I * M)/100
-------------5%
-------(I * M)/100
-------------5%
-------(I * M)/100
-------------5%
100%
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INSTRUCCIONES CONSOLIDACIÓN
PUNTAJES DE TABLA N°1
Columna A: Acápite
Se indica el capítulo al que se hace referencia y que agrupa ítem relacionados con una misma área.
Columna B: Ítem
Dice relación con materias específicas a evaluar en el acápite respectivo, el que puede estar compuesto por uno o más indicadores y cuyo factor de
ponderación, se encuentra dado por el valor señalado en la Columna M.
Columna C: Indicador
Se refiere a indicadores específicos relacionados con el ítem respectivo y cuyo valor específico se encuentra consignado en la Columna L.
Columna D: Subindicador
El Subindicador, es la desagregación de aquellos indicadores, que por su naturaleza, requieren ser evaluados específicamente. De esta manera, la
Columna K indica el ponderador de cada Subindicador.
Columna E: Puntaje de cumplimiento Subindicador
En esta columna, se debe registrar el valor de cumplimiento de un Subindicador por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor, de acuerdo al
medio de verificación respectivo, en la evaluación realizada. (0% – 100%).
Columna F: Porcentaje de cumplimiento Subindicador
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En esta columna, se registra el resultado obtenido, del puntaje de cada Subindicador otorgado por el Auditor (Columna E), multiplicado por el
Ponderador asignado (Columna K).
Columna G: Puntaje de cumplimiento Indicador
Respecto de la presente columna, cabe señalar que en aquellos indicadores que no tienen Subindicadores asignados, se debe registrar el porcentaje
de cumplimiento por parte del Establecimiento, otorgado por el auditor en la evaluación realizada, de acuerdo a los medios de verificación respectivos
(0% - 100%).
Del mismo modo, si un indicador se encuentra desagregado por más de un Subindicador, se debe registrar el resultado obtenido de la sumatoria de
los valores señalados en la Columna F.
Columna H: Porcentaje de cumplimiento del Indicador
Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo indicador, de acuerdo al cálculo matemático: valor obtenido
en la Columna G, multiplicado por el ponderador señalado en la columna L y dividido por 100.
Columna I : Puntaje de cumplimiento Ítem
a) Ítem con indicadores: Registra el porcentaje de cumplimiento del ítem, el cual se obtiene de la suma del porcentaje registrado en la columna H.
b) Ítem sin indicadores: Registra el puntaje de cumplimiento del Establecimiento, asignado por el auditor en la evaluación, de acuerdo a los medios de
verificación. (0% a 100%).
Columna J: Porcentaje de cumplimiento Ítem
Registra el porcentaje de cumplimiento obtenido por el Establecimiento, en el respectivo ítem, de acuerdo al cálculo matemático: valor obtenido en la
Columna I, multiplicado por el ponderador señalado en la columna M y dividido por 100.
Columna K: Porcentaje de ponderación Subindicador
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En esta columna están registrados los porcentajes de ponderación de cada uno de los Subindicadores.
Columna L: Porcentaje de ponderación Indicador
En esta columna se encuentran señalados los porcentajes de ponderación de cada uno de los indicadores.
Columna M: Porcentaje de ponderación Ítem
En esta columna están registrados los porcentajes de ponderación de cada ítem.
Columna N: Puntaje Final
En la presente columna se registra la sumatoria de todos los datos registrados en la columna J de cada acápite y por lo tanto, proporciona el valor final
de éste.
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