recibo de aviso de practicas de privacidad reconocimiento forma

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R E C O N O C I M I E N TO F O R M A E S C R I TA
404.255.2033
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Yo,
Primer nombre
Segundo
Apellido
, he tenido una oportunidad de revisar el Aviso de las
Nombre del Paciente/Padre o Madre/Guardiante Lega
Prácticas de Privacidad de Pediatric Ear, Nose & Throat of Atlanta, P.C.
Nombre del Paciente
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