R E C I B O D E AV I S O D E P R AC T I C A S D E P R I VAC I DA D R E C O N O C I M I E N TO F O R M A E S C R I TA 404.255.2033 w w w . c h i l d r e n s e n t . c o m Yo, Primer nombre Segundo Apellido , he tenido una oportunidad de revisar el Aviso de las Nombre del Paciente/Padre o Madre/Guardiante Lega Prácticas de Privacidad de Pediatric Ear, Nose & Throat of Atlanta, P.C. Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Firma del Paciente/Padre o Madre/Guardiante Legal Fecha restablecer forma PRIVACY-SPANISH 010809