Hoja de Información Pediátrica

FACEY MEDICAL GROUP
HOJA DE INFORMACIÓN MÉDICA PEDIÁTRICA
N.º de Registro Médico
Electrónico: ____________
ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA CLARAMENTE
FECHA: ______________________
NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________
PCP (Médico de Atención Primaria):______________________________
ALIAS (otros nombres): ______________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________
N.º del Seguro Social:______________________________
SEXO: Mujer
Hombre
DIRECCIÓN PARTICULAR: ____________________________________________
CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: _______________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: _______________________________
RAZA: (seleccione una)
Indígena norteamericano/Nativo de Alaska
Asiático
Negro/Afroamericano
GRUPO ÉTNICO: (seleccione uno)
Origen Hispano/Latino/Español
Nativo de Hawái/Islas del Pacífico
Blanco
Prefiere no
MÉTODO DE COMUNICACIÓN PREFERIDO DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL
Teléfono
Correo
Prefiere no contestar
Origen Hispano/Latino/Español
Origen NO Hispano/Latino/Español
Prefiere no contestar
Idioma:__________________________
PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL RESPONSABLE DE LAS OBLIGACIONES FINANCIERAS DEL PACIENTE
NOMBRE: ___________________________________________
RELACIÓN: ______________ N.º DEL SEGURO SOCIAL: _____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________
TELÉFONO PARTICULAR: _______________________
TELÉFONO LABORAL: _________________________ EXTENSIÓN: ____________
TELÉFONO CELULAR/DURANTE EL DÍA: ________________________________
DIRECCIÓN PARTICULAR (si es diferente a la dirección del paciente):_________________________________________________________
CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: __________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL EMPLEADOR: _____________________________CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: _______________________________
EN CASO DE EMERGENCIA, OTRO PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL SI CORRESPONDE
NOMBRE DE CONTACTO DEL OTRO PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL: _______________ RELACIÓN:___________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: ______________________
TELÉFONO LABORAL: ____________________
EXTENSIÓN: ______________
TELÉFONO CELULAR/DURANTE EL DÍA: ____________________________________
DIRECCIÓN PARTICULAR: _____________________________
CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: _____________________________
NOMBRE DE CONTACTO SECUNDARIO: ________________________________
RELACIÓN: _________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: ______________________________ TELÉFONO LABORAL: ________________________ EXTENSIÓN:____________
TELÉFONO CELULAR/DURANTE EL DÍA: _____________________________________
DIRECCIÓN PARTICULAR: ______________________________ CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL: ___________________________________
INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO MÉDICO DEL PACIENTE
¿TIENE SEGURO MÉDICO?
SEGURO PRIMARIO
SEGURO SECUNDARIO
SÍ
NO
COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: ______________________________COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: ______________________________
TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: ____________ TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO: _______________
SUSCRIPTOR: ________________________________________________ SUSCRIPTOR: ___________________________________________________
NOMBRE DEL EMPLEADOR DEL SUSCRIPTOR: __________________ NOMBRE DEL EMPLEADOR DEL SUSCRIPTOR: ____________________
FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR: _____________________ FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR: ______________________
N.º DEL SEGURO SOCIAL DEL SUSCRIPTOR: ____________________ N.º DEL SEGURO SOCIAL DEL SUSCRIPTOR: ______________________
N.º DE PÓLIZA ________________________________________________ N.º DE PÓLIZA: _________________________________________________
N.º DE GRUPO ________________________________________________ N.º DE GRUPO: _________________________________________________
FECHA DE COMIENZO DE LA VIGENCIA: ________________________ FECHA DE COMIENZO DE LA VIGENCIA: ________________________
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Por el presente, autorizo e instruyo a mi compañía de seguro médico a que realice pagos a FACEY MEDICAL FOUNDATION por beneficios permitidos y
pagaderos a mí y/o a mis dependientes. Comprendo que soy responsable de cualquier cargo impago en virtud de esta Asignación. Esta Autorización
permanecerá vigente hasta que yo mismo la rescinda por escrito. Podrá reconocerse como válida una fotocopia de esta Asignación.
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL: _________________________________________________ FECHA: ___________________
FIRMA DEL EMPLEADO/TESTIGO:_________________________________________________________ FECHA: ___________________