Formulario de Registración de Depende/ Niño

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Formulario de Registración de Depende/ Niño
Fecha de Hoy: ____________________
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Información de Paciente
Apellido de Paciente _____________________________________
Número de Seguro Social: ____________________________
Nombre: _______________________________ Inicial __________
Fecha de Nacimiento: ________________ Sexo:  M  F
Otro Nombre/ Alias: ______________________________________
Teléfono de Casa: (____) _____________________________
Dirección1: _____________________________________________
Teléfono Alternativo: (____) ___________________________
Direccion2: _____________________________________________
Teléfono Celular: (____) ______________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________
Correo Electrónico: __________________________________
Método de Contacto Preferido:
Etnicidad: (Datos son usados para reportar estadísticas.)
Hispano o Latino No Hispano o Latino  No Conocido  Otro
 Paciente se Negó
Numero de Teléfono Alternativo Correo Electrónico
Llamada (Celular)  Llamada (Casa)
Carta
Estado Empleado:
 Empleado Tiempo Completo
 Estudiante
 Empleado Medio Tiempo
Empleador: _________________________________________
Raza: (Datos son usados para reportar estadísticas.)
 Indio Americano Asiático Áfrico Americano Blanco Otro
Nativo de Hawái/ Isleño Pacifico No Determinado Paciente se Negó
Lenguaje:  Ingles Español Otro __________________
INFORMACION DE SEGURO (Una forma separada es requerida para compensación al trabajador, responsabilidad automovilística o servicios legales.)
PORTADOR PRIMARIO: __________________________________
# de Teléfono: (____) ________________________________
Dirección: ______________________________________________
# de ID de Niño: ____________________________________
Nombre de Suscriptor: ____________________________________
# de Grupo/ Plan: _____________ Fecha en Efecto: ___________
Fecha de Nacimiento de Suscriptor: ____________ #SS____ Sexo:  M  F
# de Suscriptor _____________________________________
Relación al Paciente: ______________________________________
Medico de Atención Primaria en la Tarjeta: ___________________
PORTADOR SECUNDARIO: _______________________________
# de Teléfono: (____) ________________________________
Dirección: ______________________________________________
# de ID de Niño: ____________________________________
Nombre de Suscriptor: ____________________________________
# de Grupo/ Plan: _____________ Fecha en Efecto: ___________
Fecha de Nacimiento de Suscriptor: ____________ #SS____ Sexo:  M  F
# de Suscriptor _____________________________________
Relación al Paciente: ______________________________________
Medico de Atención Primaria en la Tarjeta: ___________________
Médico de Cabecera: _____________________________________
Medico de Ref (Si aplica) _____________________________
Dirección: ______________________________________________
Dirección: _________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: ________________________
# de Teléfono: __________________________________________
# de Teléfono: ______________________________________
Nombre de Farmacia, Dirección & # de Teléfono: ____________________________________________________________________
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Información de Garante (Garante es la persona responsable financieramente por la factura del paciente)
Garante: _______________________________________________
Relación del Paciente al Garante: _______________________
Dirección1: _____________________________________________
Número de Seguro Social: ____________________________
Dirección2: _____________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ Sexo:  M  F
Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________
Teléfono de Casa: (____) _____________________________
Empleador: _____________________________________________
Teléfono de Trabajo: (____) ___________________________
Dirección: ______________________________________________
Teléfono Celular: (____) ______________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________
Correo Electrónico de Garante: ________________________
# de Licencia de Manejar: _________________ Estado __________
Otro Padre o Tutor
Padre/ Tutor: ___________________________________________
Relación del Paciente al Tutor: _______________________
Dirección1: _____________________________________________
Número de Seguro Social: ____________________________
Dirección2: _____________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ Sexo:  M  F
Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________
Teléfono de Casa: (____) _____________________________
Empleador: _____________________________________________
Teléfono Celular: (____) ______________________________
Dirección: ______________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: ________________________
Teléfono de Trabajo: (_________) ___________________________
# de Licencia de Manejar: _______________ Estado _______
Información de Contacto de Emergencia (Alguien que viva fuera del hogar principal)
Apellido, Nombre: ________________________________________
Relación de Paciente con Contacto: _____________________
Dirección1: _____________________________________________
Teléfono de Casa: (________) _________________________
Dirección2: _____________________________________________
Teléfono de Trabajo: (_________) ______________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________
Teléfono Celular: ____________________________________
Nombrar todos los Hijos/ Hermanos
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Niño # 1 Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento
_________________________________________________________________________________________________________________________
Niño # 2 Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento
_________________________________________________________________________________________________________________________
Niño # 3 Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento
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Niño # 4 Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento
¿Cómo escucho de nuestra practica?
 Cartelera
 Folleto
 Feria de Salud  Plan de Salud  Internet
 Correo Masivo  Periódico/ Revista
Cuidado Continuo Paciente Libro de Teléfono off. Medico/ ER  Pariente  Radio Televisión  Boca a Boca  Otro