formulario de inscripción - Mission Valley Medical Clinic

El personal de clínica médica del valle misión le gustaría darle la bienvenida a nuestra práctica.
Gracias por elegirnos y también, por su comprensión al completar los formularios necesarios.
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Fecha actual:
PCP:
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
Apellido del paciente:
Primero:
¿Es su nombre legal?
Si no, ¿cuál es su nombre legal?
 Sí
Medio de:
 Sr.
 Sra.
Fecha de
nacimiento:
(Nombre anterior):
 No
/
Dirección de calle:
Estado civil
 Miss
 Sra.
Edad:
 M
F 

/
Seguridad social no.:
Inicio teléfono no.:
(
P.o. box:
Ciudad:
Ocupación:
Empleador:
Sexo:
)
Estado:
Codigo postal:
Empleador
teléfono no.:
(
)
Obras clínica porque / referidos a clínica por (marque una casilla):
 Familia/amigo
 Doctor/Inicio
 señalización
 paginas amarillas
 Internet
 otros
Otros miembros de la familia ver aquí:
SEGUROS | INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN
(Por favor dar sus tarjetas de identificación seguro y foto a la recepcionista.)
Responsable de proyecto de ley:
Fecha de nacimiento:
/
Ocupación:
Inicio teléfono no.:
/
 sí
¿Es esta persona un paciente aquí?
Dirección (si es diferente):
(
)
 No
Empleador:
Empleador
teléfono no.:
Dirección del empleador:
(
¿Este paciente es cubierto por el seguro?
 sí
)
 No
Por favor, indique el seguro primario
Nombre del suscriptor:
Suscriptor de S.S. no.:
Fecha de nacimiento:
/
 auto
Relación del paciente con el suscriptor:
Nombre de la secundario seguro (si aplica):
 pareja
Grupo no.:
Política no.:
/
Pareja  ...
 niño
 otros
Nombre del suscriptor:
Politica No.:
Grupo no.:
 auto
Relación del paciente con el suscriptor:
 pareja
. Pareja ...
 niño
 otros
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre del amigo local o relativa (no viven en la misma dirección):
Relación con el paciente:
Teléfono
de casa:
(
)
Teléfono
del trabajo:
(
)
¿Alergias a medicamentos?
 Yes
 No
Medicina (s)
___________________________________
¿Motivo de la visita hoy?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mi firma abajo indica que la información anterior es fiel a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo a mi seguro pagará beneficios directamente a la clínica/médico. Yo entiendo que
Soy financieramente responsable por cualquier balance. También autorizo a misión Valle de clínica médica o compañía de seguros para liberar cualquier información necesaria
para procesar mi reclamo. Por la presente doy mi consentimiento para examen médico, pruebas de diagnóstico y tratamiento.
Firma del paciente o tutor
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