Estado de mal Epiléptico

Estado de mal Epiléptico
Status Epiléptico
Joaquín García i Serra
R1 Pediatría HGU Elx
Marzo 2010
Concepto
 
Crisis convulsiva que se prolonga más de 30
min. o varias crisis seguidas sin recuperación
de la conciencia entre ellas.
 
Precoz: Crisis anormalmente prolongada (> 5 min.)
 
Establecido: Persiste más de 30 min.
 
 
 
Continuo: Crisis continua sin recuperación de
conciencia.
Cluster/ Intermitente: Crisis repetidas sin
recuperación conciencia entre ellas.
Refractario: Persiste > 60 min. a pesar de terapia
adecuada
Epidemiología
Incidencia:
17 – 23 episodios/100.000 niños/año
Es igual en ambos sexos
Es mayor en < 1 año
¡¡¡¡MÁS FRECUENTE NIÑOS !!!!!!!
Entre el 1.6 y 6.76 % epilépticos lo presentará
Primera manifestación hasta 70% casos
Etiología
 
 
Febril (25-50%)
No Febril
 
 
 
 
Sintomático agudo
Sintomático crónico
Idiopático
Epilépticos conocidos
Clasificación
 
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No Convulsivo
 
Parcial
 
Generalizado
Convulsivo
 
Parcial
 
Generalizado
Clasificación
 
Convulsivo
 
Generalizado
 
 
 
 
 
Tónicoclónico
Tónico
Clónico
Mioclónico
Parcial
 
 
Simple
Complejo
Clasificación
TÓNICOCLÓNICO
  Más frecuente y grave.
  Crisis tónico-clónicas persistentes/ recurrentes sin recuperación
conciencia.
 Generalizada desde inicio (gran mal) o 2º generalizada
  1º FASE: mioclonias/ ruidos bucales/caída/pérdida conciencia
  2º FASE: Tónica: rigidez global
  3º FASE: Clónica: movimientos repetidos, sincrónicos, de
extremidades.
  4º FASE: Coma
  Secuelas: déficits cognitivos o neurológicos/ epilepsia crónica
Lesión neurológica
 
Desequilibrio neurotransmisores excitatorios e inhibitorios
Ca intacel
síntesis proteica
rotura memb
Necrosis
lesión epileptógena
atrofia y gliosis
 
20-60 min (Hipocampo, Nc Basales, Cerebelo…)
 
Fase Compensada (< 30’): act simpática:PA, GC, Fl.Cerebral,
glucemia,
Fase Descompensada (>30’): glucemia, O2, PA hipertermia.
lactato, acidosis. Fallo multiorgánico
 
 
 
Cerebro: flujo cerebral, hipotensión, hipoxemia
Coma
vasodilatación
HTIC
Pronóstico EME
 
22% de mala evolución
 
Mortalidad 14. 6% ( entre el 2.7-5.2% o el 5.4-17%)
 
Morbilidad 8.6 % (< 15%)
 
100 % de fallecidos y el 88,9 % de mala evolución
pertenecían grupo sintomático.
 
El idiopático y el febril presentan respuesta rápida al
tratamiento y son de pronóstico favorable
 
Factores mal pronóstico:
 
 
 
 
Epilepsia sintomática
Edad < 1 año
Duración de la crisis
10% epilepsia posterior
-Factores de mal pronostico en el estado epiléptico convulsivo An Pediatr (Barc). 2005 Oct;63(4):307-13. Reig S., Sanchez M., Herrera
M., Gonzalez L., Martinez S., Almanza L.
-Raspall-Chaure et al. Outcome of paediatric convulsive status epilepticus: a systematic review. Lancet Neurol 2006
Pronóstico EME
Tratamiento
precoz extrahospitalario y en
urgencias
DESCENSO MORBI-MORTALIDAD
Crisis Convulsiva- EME
PROTOCOLO DE ACTUACION
EN UPED
Protocolo UPED
 
Finalidad: Detener convulsiones en el menor
tiempo posible
 
IMPORTANTE: Diseñar protocolo que
garantice rápida administración de
medicamentos eficaces
 
No emplear fármacos manejo desconocido
Protocolo UPED
  OBJETIVOS
  Supresión actividad convulsiva
  ABC
  Diagnóstico y tratamiento etiológico
  Prevención recurrencias y complicaciones
Protocolo UPED
(PRIORITARIO) --- Diazepam Rectal
 
(0.5 mg/kg)
Midazolam in
1- MEDIDAS GENERALES URGENTES
 
Ventilación/ Oxigenación
 
Posición de seguridad
 
Cánula
 
Aspiración secreciones
 
Oxigenoterapia (Pulsioximetria)
 
Intubación
Protocolo UPED
 
1- MEDIDAS GENERALES URGENTES
 
 
Estado circulatorio
 
Monitorización de PA y FC
 
Si shock ---- fluidoterapia
Valoración General
 
 
Anamnesis, EF, intentar identificar causa
Estudios complementarios
 
Glucemia, electrolitos, Ca, niveles medicación, PL,
tóxicos en orina.
Protocolo UPED
 
2- FÁRMACOS
 
BZD: 1ª Elección.
 
Efectos Secundarios: Depresión respiratoria, sedación, hipotensión.
Hipersecreción respiratoria.
 
 
 
Diazepam (ir, iv) Midazolam (in, iv) Clonazepam (iv) Lorazepam
Valproato: 2ª Línea.
 
Efectos Secundarios: Bradicardia, anemia, trombopenia,
hipotensión, náuseas, vómitos, trastornos psiquiátricos,
hepatotoxicidad.
 
Contraindicado: hepatopatias, coagulopatias, enf mitocondriales o
pancreáticas.
Fenitoína: 2ª Línea.
 
Efectos Secundarios: Bradicardia, hipotensión,
Protocolo UPED
 
FÁRMACOS TERCER NIVEL (EME)
Tto según hemodinámica. Suprimir actividad y neuroprotección
 
Fenobarbital: hemodinámicamente estables.
 
 
 
Depresión respiratoria si asociado a Diazepam. Sedación
Lidocaína
Tiopental: COMA INDUCIDO. Registro EEG.
INTUBACIÓN y MONITORIZACIÓN
 
 
HipoTA, depresión respiratoria, GC.
Propofol: no se aconseja su uso.
Protocolo UPED
 
Levetiracetam
 
 
 
 
Efectos Secundarios: Somnolencia, hiperactividad psicomotora,
ataxia, trombocitopenia.
Comercializado en 2001. Vía iv desde hace muy poco tiempo.
Meca acción distinto al resto (Receptores SVA2 de la sinapsis)
No en misma vía que Fenitoina.
“El LEV es un fármaco eficaz y muy bien tolerado en niños y adolescentes con epilepsias rebeldes, muy cómodo de manejar debido
a sus .excelentes características farmacocinéticas, cuya dosis en estas edades se sugiere entre 40 y 50 mg/kg/día”
Herranz JL . Levetiracetam en niños y en adolescentes con epilepsia. Rev Neurol 2003;37 (06):558-560
“El levetiracetam intravenoso parece ser un fármaco antiepiléptico eficaz y seguro en pacientes hospitalizados, especialmente en
aquéllos que presentan comorbilidad asociada y/o plurimedicación.”
Giner-Bernabeu JC, et al. Utilización de levetiracetam intravenoso en un hospital general. Rev Neurol 2009;49 (10):517-519
“All responding patients were on LEV doses >or= 30 mg/kg/day (median 40 mg/kg/day). No significant adverse effects of LEV were
reported. LEV may be an effective and safe adjuvant therapy in children with RSE.”
Epilepsia Behav. 2009 Jan;14(1):215-8. Epub 2008 Nov 28. Levetiracetam in children with refractory status epilepticus.
Gallentine WB, Hunnicutt AS, Husain AM. Department of Pediatrics (Neurology), Duke University Medical Center, Durham.
Nc 27710. USA
Protocolo
UPED