Importancia de hacer un entrenamiento cognitivo, con énfasis en el

IMPORTANCIA DE HACER UN ENTRENAMIENTO COGNITIVO,
CON ÉNFASIS EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
Por Vladimiro Sinay
Encargado del Área de Enfermedades Desmielinizantes.
Instituto de Neurociencias de Fundación Favaloro.
La esclerosis múltiple (EM), como hemos mencionado, genera un deterioro cognitivo
aún en la etapas más tempranas de la enfermedad.
Las primeras hipótesis sobre el deterioro cognitivo en la EM incluían la creencia de
que el mismo aparecía tardíamente en el curso de la enfermedad, varios años
después de la aparición de la misma, y la sospecha de que se producía sólo después
de la aparición de discapacidad física sustancial. Estas nociones han sido refutadas
en gran medida, y es bien sabido que la disfunción cognitiva puede presentarse muy
temprano en esta patología, incluso en la etapa de síndrome clínicamente aislado
(SCA).
Más de dos tercios de los pacientes con SCA en que también se encuentran hallazgos
anormales en la RMN, van convertirse a un diagnóstico de EM clínicamente definida.
Además, algunos pacientes parecen presentarse con problemas cognitivos iniciales y la
ausencia de otros signos y síntomas neurológicos, más tarde se ha determinado que
padecerían EM.
Con respecto a los subtipos de la EM, muchos estudios encuentran que los pacientes con
EM primaria progresiva (EMPP) o EM secundaria progresiva (EMSP) parecen tener un
mayor grado de deterioro cognitivo en comparación con los pacientes con la variante a
recaída remisión (EMRR) o SDA. Es importante destacar diferencias en los estudios que
compararon la EMSP y EMRR, no todos se han controlado por edad, por lo que se
diluyen las conclusiones que se pueden hacer a partir de los mismos, debido a otros
procesos neurodegenerativos relacionados, por ejemplo, con la edad.
En general, los resultados de los estudios que comparan la EMSP y EMPP han variado, y
no hay ninguna conclusión clara en cuanto a si un subtipo tiene una desventaja cognitiva
clara, pero parecería ser que el porcentaje de pacientes afectados y el grado de
compromiso aumentan con el tiempo de evolución de la patología.
Amato y colegas han llevado a cabo, quizá, los estudios prospectivos más amplios sobre
el funcionamiento cognitivo en la EM. Aunque los tamaños de muestra fueron
relativamente pequeños, Amato y sus colegas encontraron que después de un período de
10 años, la proporción de pacientes que tienen deterioro cognitivo se incrementó de 26%
a 56%, con un subconjunto de estos pacientes que muestra una marcada disminución en
la severidad de las capacidades cognitivas en función del tiempo.
Paralelamente, por estudios clínicos y de resonancia funcional, es sabido que la
capacidad de compensación generada por la rehabilitación es mayor en etapas más
precoces, cuando existe mayor posibilidad de recuperación y plasticidad neuronal.
Recientemente hemos visto una rápida aparición de nuevos paradigmas experimentales
para estudios de resonancia magnética funcional que evalúan las funciones cognitivas en
la EM. Como resultado, las neuroimágenes funcionales permitieron incrementar nuestro
conocimiento, no sólo de las relaciones entre el funcionamiento cognitivo y la carga de
enfermedad en la EM, sino también han proporcionado una visión única de la
neuroplasticidad y los mecanismos neuronales específicos que pueden servir para
compensar la reducción de la eficiencia cortical para adaptarse a los déficits.
En general, la investigación hasta la fecha ha observado que las personas con EM
muestran mayor activación en regiones del cerebro que no se observan activadas en los
controles. Los individuos con EM muestran también un aumento en la magnitud de la
activación, en comparación con los controles, en las regiones afectadas de tareas
específicas y aumento de la activación, incluyendo reorganización cerebral y el
reclutamiento compensatorio de otras regiones del cerebro para mantener el desempeño
cognitivo. Al avanzar la discapacidad esta posibilidad se va perdiendo lentamente, siendo
menos efectiva la rehabilitación cognitiva. Por este motivo, un diagnóstico del estado de
las funciones mentales superiores precoz nos permite encarar una rehabilitación más
eficiente.
Acerca de deterioro cognitivo y porqué ejercitar el cerebro hace bien
La reserva funcional cognitiva está relacionada directamente con la actividad intelectual
realizada a lo largo de la vida. Esta se asocia directamente con el nivel educativo, las
actividades intelectuales luego de la etapa de educación formal, las actividades laborales
con exigencia intelectual y la interacción social.
Un área importante de exploración es el papel de la reserva cognitiva como moderador de
una serie de resultados adversos en la EM, incluyendo el deterioro cognitivo.
La reserva cognitiva hace referencia a la noción de que el enriquecimiento intelectual se
asocia con eficiencia cerebral, de este modo, la expresión neuropsicológica de una
condición neurológica es atenuada entre las personas con mayor enriquecimiento
intelectual.
Los estudios preliminares que evaluaron estas construcciones han encontrado que,
cuando los pacientes con EM fueron estratificados por el enriquecimiento intelectual (por
ejemplo, la educación y los marcadores de la inteligencia premórbida), aquellos con un
mayor enriquecimiento fueron más capaces de soportar patología relacionada a la EM, y
esta reserva puede ser protectora contra algunos aspectos del deterioro cognitivo.
Es necesario aclarar que estos estudios tienen algunas limitaciones con respecto a los
tamaños muestrales y de evaluación, que han llevado a nuevas investigaciones sobre el
papel de la reserva cognitiva como un amortiguador potencial de problemas cognitivos en
la EM.
Se ha comprobado que esta reserva es protectora para disminuir la afección relacionada
a enfermedades degenerativas como el Alzheimer, pero también ha demostrado ser
protectora contra el avance de compromiso cognitivo en la EM.
Por este motivo, es indispensable mantener la actividad intelectual, social y la educación
en forma permanente en aquellos pacientes que padecen la enfermedad, de este modo
disminuirán el riesgo de progresión de impacto en las funciones mentales superiores.
A diferencia de los ensayos farmacológicos, pocos estudios clínicos aleatorizados han
podido investigar la rehabilitación cognitiva en la EM, estos estudios se ven
obstaculizados por problemas metodológicos como la falta de grupos control y la
publicación de estudios de casos, que por lo general producen resultados controvertidos.
Sin embargo, revisiones Cochrane han sugerido un beneficio estadísticamente
significativo de la rehabilitación cognitiva en EM.
Estudios más recientes, con intervenciones específicas para las funciones cognitivas que
son vulnerables en la EM han arrojado más resultados prometedores.
Solari y sus colegas implementaron una intervención asistida por computadora para la
recuperación de la memoria y la atención, y no encontraron diferencias significativas entre
el grupo de tratamiento activo y el control. Chiaravalloti y colaboradores realizaron un
estudio aleatorizado con una técnica de historia modificada para mejorar el aprendizaje y
la memoria, y encontró un efecto significativo del tratamiento, en particular en pacientes
con EM y deterioro de la memoria de gravedad al menos moderada. Este estudio de
Chiaravalloti y sus colegas es una mejora respecto a estudios previos, por varias razones:
en primer lugar, utiliza un diseño cuantitativo randomizado con controles, en segundo
lugar, la intervención experimental tenía un atractivo teórico ya habiendo demostrado su
eficacia en otras poblaciones (por ejemplo, lesión cerebral traumática), y tercero, los
pacientes fueron reclutados en base a la presencia de déficits cognitivos específicos.
Como ya se ha dicho, el campo de la rehabilitación cognitiva para EM se encuentra en las
primeras etapas, pero al mismo tiempo, también es una promesa.
Se necesitan estudios futuros utilizando prácticas similares y metodología rigurosa antes
de que se pueda apreciar plenamente la utilidad de este enfoque terapéutico en la EM.
Además, pocos estudios controlados hasta la fecha han examinado la memoria y las
dificultades de aprendizaje, mientras que otros dominios que están afectados
comúnmente, como la velocidad de procesamiento, no se han estudiado.
Por último, sería importante evaluar, más allá del mantenimiento obtenido a corto lapso,
los resultados en el largo plazo, y, al igual que en los ensayos farmacológicos, será
importante tener en cuenta extender la duración de los estudios para apreciar plenamente
aplicabilidad de estas terapias en la práctica clínica.
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