Bacteremia oculta en niños febriles sin foco infeccioso aparente

TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL
Bacteremia oculta en niños febriles sin
foco infeccioso aparente
Dr.Omar Mejía-Reyes*, Dr. Raúl Carrasco-Navas*, Dr. Emilson Zélaya-Lozano**,Dr.Armando Peña***,
Dr. Carlos A. Javier-Zepeda ****.
Se presenta un estudio analítico prospectivo-longitudinal para determinar la prevalencia de bacteremia oculta
en lactantes febriles sin foco infeccioso aparente y conocer la utilidad de la escala clínica de Yale y de los análisis de laboratorio en la identificación de los niños con dicha patología.
Se estudiaron 36 niños entre dos y veinticuatro meses de edad que acudieron al Servicio de Emergencia
Pediátrica del Hospital Materno Infantil Se les realizó una historia clínica y la observación del paciente según
los parámetros de la escala de Yale, posteriormente se les practicó hemograma, frotis de sangre periférica,
proteína C reactiva y hemocultivo.
No se obtuvo ningún hemocultivo positivo, sin embargo se encontró una correlación entre escala de Yale
severa e intensidad de la fiebre, y un valor predicativo positivo de 100% de eritrosedimentación elevada y severidad clínica.
Se concluye que en ésta serie de pacientes no existió bacteremia oculta y que es conveniente incluir como
factor de riesgo la fiebre mayor de 40°C de intensidad.
Palabras clave: Fiebre sin foco infeccioso aparente, bacteremia oculta.
INTRODUCCIÓN.
La causa más frecuente de asistencia pediátrica
ambulatoria es la fiebre; en ocasiones la etiología de esta
no es aparente después de una historia y examen físico
cuidadoso (1). La fiebre sin foco infeccioso aparente puede
enmascarar una enfermedad bacteriana invasiva que se
pondrá de manifiesto con la práctica de hemocultivo
(bacteremia oculta). El 3% - 6% de los lactantes que
acuden con fiebre a un Servicio de Urgencia tendrán un
hemocultivo positivo. (2). Los gérmenes que se aíslan
con más frecuencia son: neumococo (70%- 90%), H.
infleunzae(5% al 20%) y meningococo (5% - 7%). (3,4). No
hay un indicador real de bacteremia en el examen
clínico. En los niños con inmunidad normal se han hecho varias escalas para identificar el riesgo de
bacteremia.
La escala de Yale es una de las más sencillas, la cual
valora seis parámetros (calidad del llanto, reacción a los
padres, estado de variación, color, hidratación y respuesta a estímulos sociales). Los parámetros se describen
en tres columnas asignándoles una puntuación según
la severidad, un punto por parámetro en afectación leve
o normal, tres puntos por parámetro en afectación moderada y cinco puntos en la severa. Posteriormente se
suman los parámetros en los que concuerda el paciente
clasificándose en leve 10 puntos, moderada 11-15
puntos y severa > 16 puntos. Esta escala tiene una
especifidad de 88%
y una sensibilidad de 77% para enfermedad grave. (5,6). Algunos autores consideran como3
factor de riesgo la leucocitosis mayor de 15.000 por mm
(7.8.9^ otros refieren que la elevación de los reactantes de
fase aguda sobre todo la Proteína C reactiva, son más
específicos (2)que la leucocitosis como indicadores de
bacteremia. .
La mayoría de las publicaciones sobre el tema provienen de la literatura anglosajona, por lo cual se considera necesario realizar el presente trabajo en nuestro medio; teniendo como objetivos determinar la prevalecía
de bacteriemia oculta en lactantes febriles sin foco
aparente y el valor predicativo de bacteremia oculta
basado.
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en los hallazgos clínicos de la escala de Yale, asimismo,
establecer los hallazgos hematológicos y serológicos que
más frecuentemente se relacionan con bacteremia
oculta.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se estudiaron 36 niños que acudieron al Servicio de
Emergencia Pediátrica del Hospital Materno-Infantil de
Tegucigalpa entre Mayo y Octubre de 1994, comprendidos entre las edades de 2 y 24 meses con las siguientes
características: temperatura rectal mayor o igual a
38.2°C y fiebre con menos de siete días de evolución
sin foco infeccioso aparente. Los criterios de exclusión
fueron: uso de antibióticos durante siete días previos a
su visita, factores predisponentes de infección (síndrome nefrótico, drepanocitosis, desnutrición G II y G III,
inmunodeficiencias, etc.), uso de vacunas72 horas antes
de la consulta y administración de esteroides 30 días o
menos antes de la visita.
Se utilizó un formulario en el cual se anotaban los datos generales, dirección, puntuación según la escala de
Yale (6), historia clínica, examen físico y resultados de
laboratorio.
Previo a la exploración física y al uso de antipiréticos
en un cubículo de la Sala de Emergencia se observaba al
niño y se le asignaba un puntaje según la escala clínica
de Yale, la cual valora el grado de gravedad de enfermedad de un niño febril en base a 6 parámetros que a
continuación se detallan:
A todos los niños estudiados se les practicó un
hemograma completo, proteína C reactiva (PCR) por
método de hemaglutinación, eritrosedimentación (método Zetafuge), frotis de sangre periférica (F.S.P.) con
tinción de Wright y luego revisión al microscopio de luz,
y un hemocultivo para aerobios con una técnica minuciosa que incluía desinfección con povidona yodada, y
la recolección de 4ml de sangre que inmediatamente era
sembrada enmedio de soya tripticasa, y luego resembrado en placas de petri con agar chocolate y sangre.
Los niños con factores de alto riesgo tales como temperatura > 39.5°C, leucocitosis y desviación a la izquierda
en el F.S.P. fueron hospitalizados y tratados según el
criterio délos médicos de sala y los niños con bajo riesgo
se manejaron ambulatoriamente sin antibióticos, citándose en 72 horas y posteriormente en 10 días para seguir su evolución clínica y valorar resultados del
hemocultivo.
RESULTADOS,
De los 36 niños incluidos en el estudio se excluyó uno
por comprobarse posteriormente que tenía una leucemia
linfoblástica aguda.
El estudio comprende por lo tanto 35 pacientes: 20 niños (57%) y 15 niñas (43%). Se estudiaron niños entre 2
y 24 meses de edad, encontrándose el mayor porcentaje (71.4%) de niños febriles sin foco aparente en el grupo de edad menor de un año. No obtuvimos ningún
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Alrededor de 52% de Tos pacientes tenían mas de 24
horas de evolución de la fiebre (gráfico No.1), y se encontró además que 77.1% tenían fiebre menor de 39|°C .
El 62.9% de los pacientes tenían una escala de Ya le menor de 10; 34,2% tenían una escala intermedia entre 11
y 15, y solo un paciente (2,9%) tuvo una puntuación de
L6.
El gráfico No.2 muestra que el 100% de los pacientes
con fiebre menor da 393C teman una escala clínica normal o Intermedia y el único paciente ton una puntuación di 16 tenía una temperatura de 40üCr
El gráfico No.3 muestra que solo el 20% de los pacientes tenían un conteo de leucocitos mayor de 15.000/uL,
no informándose ningún caso de leucopenia o
neutropenia.
En cuanto a los reactantes de fase aguda, se encontró
que 50% de los pacientes tenían una eritrosedimentación
normal y &3% tenían una proteína C reactiva negativa;
pero el único paciente con puntuación de Yale 3 a l 6
tenia una Velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada y PCR positiva. Realizamos una relación entre
reactantes de fase aguda y la escala de Yale encontrando como era de esperarse un valor predictivo positivo
de 100% de VES elevada
y PCR positiva basado en la
escala de Yale (gráfico Nra4 y No.5).
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El gráfico No. 6 muestra que en el 97% de los pacientes
el F.S.P. era normal o con escasas vacuolas intracitoplasmáticas y sólo en un paciente (2.9%) se encontraron hallazgos de desviación a la izquierda (vacuolas
intracitoplasmáticas + granulaciones "tóxicas" en los
neutrófilos); este paciente tenía una escala de rango intermedio de severidad (puntuación).
en lactantes con afectación moderada ó severa (Escala
Yale entre 11-15 y > 16), encontrando que 92.3% y 26.2
en cada grupo respectivamente desarrollaron bacteremia
oculta o enfermedad grave; contrario al presente trabajo en el cuál ningún paciente desarrolló foco infeccioso
ni bacteremia oculta; pero se encontró un valor
predictivo positivo de 100% de elevación en los reactantes de fase aguda basado en una puntuación de la escala
Yale 3 > 16.
DISCUSIÓN.
El estudio reveló que en esta serie los lactantes con fiebre y las características de riesgo ya mencionadas no
presentan bacteremia oculta; lo cual difiere de los
resultados de McCarthy y McGowan, quiénes encontraron 4.4% de hemocultivos positivos de 708 pacientes
estudiados (6,10). Sin embargo, estos resultados son
similares a lo encontrado por Gómez Papi en cuyo estudio de 60 pacientes febriles ninguno tuvo
hemocultivos positivos (2)
La edad más frecuente de fiebre sin foco aparente fue
en lactantes menores sobre todo en el grupo menor de
6 meses de edad. Baskin y Harper también han considerado este grupo de edad como más vulnerable y con
mayor riesgo de desarrollar bacteremia (3, 4, 11,12).
Consideramos que la ausencia de bacteremia oculta
puede deberse a que la mayoría de los pacientes tenían
fiebre menor de 39°C y una puntuación de la escala de
Yale menor de 10, los cuáles son factores que disminuyen el riesgo de bacteremia. (6, 13, 14,15)Analizando los resultados de laboratorio se encontró que 80% de los pacientes tenían un conteo de leucocitos menor de 15.000/
ul y en la mayoría se encontró una VES normal y PCR
negativa, datos que según la literatura no son sugestivos de enfermedad bacteriana subyacente.(1,7,15,16)
Los resultados obtenidos también difieren con los de
McCarthy respecto a la presencia de enfermedad grave
Respecto al Frotis de Sangre Periférica encontramos un
paciente con hallazgos anormales en los neutrófilos
(desviación a la izquierda) y tampoco éste desarrolló
bacteremia oculta.
Dada la ausencia de bacteremia y desarrollo de enfermedad grave en nuestro estudio, no recomendamos el
tratamiento antibiótico a los niños con características
de riesgo similiar a la mayoría de la población estudiada. Sin embargo, creemos que una limitante de nuestro
trabajo es el pequeño tamaño de la muestra, por lo que
recomendamos se promueva la investigación en este
campo para establecer un protocolo de manejo costo
efectivo.
Agradecímiento .Los autores agradecen la colaboración
de la Licenciada Filomena Palma por la supervisión de
los resultados de los hemocultivos.
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“
Ustedes me dicen, entonces que tengo que perecer
¿de mi nombre nada quedará
Nadie mi fama recordará?
Pero los jardines que planté son jóvenes y crecen las canciones
que canté cantándose seguirán"
Huesxtozincatzin
Príncipe de 'Texcoco 1484