fenitoina

ESTAT EPILEPTIC
SAKIKKU
Albert Molins. Hospital Josep Trueta. Girona.
ESTAT EPILÈPTIC
El criteri epidemiològic a l’ estat
convulsiu segueix essent de 30 minuts
o 2 crisis sense recuperació intecrítica.
El criteri terapèutic és el de iniciar el
tractament de l’estat epilèptic un cop
arribats els 5 minuts.
El criteri a l’estat no convulsiu no està clar
per la complexitat clínica i elèctrica.
FISIOPATOLOGIA
• El mecanisme d’inici del status és idèntic al de les crisis
isolades.
• Els factors precipitants són diferents (febre, abstinencia
de AE, transtorns metabòlics).
• Final del status: alteracions en la concentració iònica
extracel.lular, d’opioids i adenosina. No existeix fallada
energètica.
• La perpetuació de l’activitat crítica sembla estar
relacionada amb canvis en l’expressió de receptors GABA i
NMDA-AMPA.
FISIOPATOLOGIA
STATUS EPILEPTICUS
EPIDEMIOLOGIA
• Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9)
• Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.
TONICOCLONIC: 18-28 /100.000
NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000
FEBRILS:
2- 4 / 100.000
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Estats epilèptics
• 1.- Estat Epilèptic Convulsiu
Generalitzat
Parcial + generalització secundària
Parcial
Mioclònic
• 2.- Estat Epilèptic No Convulsiu
Parcial Complexe
Subtil
Absències, parcial simple…
Status Psicògen
STATUS EPILEPTICUS
EPIDEMIOLOGIA
• Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9)
• Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.
TONICOCLONIC: 18-28 /100.000
NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000
FEBRILS:
2- 4 / 100.000
STATUS NO CONVULSIU
Status parcial complexe:
Elevada durada (hores a mesos).
Quadre confusional fluctuant o continuat.
Ocasionalment existeix record parcial del que ha succeït.
Transtorns motors (posturals, versivus, automatismes gestuals)
Automatismes orals, gestuals o reactius.
Possibilitat d’estat de fuga.
Canvis conductuals: agitació, trets psicòtics, trasntorns afectius.
Llenguatge generalment pobre, retardat, respostes correctes poc
habituals.
Transtorns autonòmics.
PSEUDOSTATUS EPILEPTIC
Representa fins un 10% de los status diagnosticats
Urgències.
a
Freqüentment de tipus convulsiu.
Fenòmens motors diferents als habituals.
Ulls tancats !!
Vocalització freqüent, opistòtonos.
Menor proporció d’incontinencia, mossegada de llengua i cianosi.
Historia clínica d’ epilepsia atípica.
Tendencia a la recurrencia.
Transtorns de la personalitat i mala adaptació familiar.
CAS CLINIC
• Pacient trobat al carrer convulsionant.
• Arriba el 061. A l’ambulància la ambulancia repeteix una
nova crisi convulsiva generalitzada amb versió cefàlica a
la dreta i major component clònic a membres drets.
• S’ administra Diazepam 10 mgrs IM per imposibilitat per
a colocar una via d’accés venós.
• Es monitoritza funció cardiaca, saturació d’ O2
i es coloca mascareta d’oxígen al 50 % junt a cànula de
Goedel.
• Afebril, normotens, cicatriu parietal esquerra.
• ECG: fibrilació auricular ràpida a 120 x’. (Digoxina)
Urgencies
• S’ ubica al box del còdig ictus.
• Home de 76 anys amb història con 478098, 90
kgrs de pes, bon estat general.
• Es cateteritza una via i en reiniciar crisis sense
recuperació de conciència s’ administren 10
mgrs de diacepam IV i una perfusió de valproat
de 1200 mgrs en 10 mn. Tiamina 100 mg IV.
• Cedeixen les crisis generalitzades. El pacient
queda obnubilat i presenta clonies dretes
fluctuants. S’ afegeix fenitoïna IV 1000 mgrs i
davant la persistència de crisis levetiracetam
500 mgrs IV.
• Es manté en control de TA i saturació, amb oxígen
al 30%.
• Analítica: tot normal amb excepció de CPK 366.
Gasometria arterial amb pH =7.20
• Arriba la familia : meningioma operat amb
complicacions per Sintrom (HSD). En les darreres
setmanes presentava crisis parcials motores dretes
amb elevada freqüència. Seguia tractament amb
Keppra 1500 mgrs i Epanutin 300 mgrs /dia.
ACxFA no anticoagulada.
• Passa a l ‘àrea d’ observació 12 hores amb una
associació de VPA+DFH+LEV+DZP intravenós.
• Es practica TAC cranial: sense presència
de lessions noves.
NEUROIMATGE
• Essencial en el diagnòstic etiològic en algunes
ocassions. Sospita de lessió cerebral (TAC).
L’angio TAC pot ajudar al diagnòstic diferencial de
status inhibitoris versus ictus.
• La RNM pot ajudar a diferenciar quadres mimètics
(afàsia crítica versus infart silvià esquerra).
Pot ser d’ajut a status no convulsius de difícil filiació
sense EEG disponible.
• Rx Tórax: sense condensacions.
• Al dia següent puja a planta sense
resposta i presentant absència de
resposta al dolor a les 4 extremitats que
s’atribueix a sedació.
• Diüresi a bolquer, constants mantingudes.
Planta 1-2 díes
• Es col.loca SNG per a nutrició enteral, s’
administra
LEV + DPH per SNG
VPA per via IV.
• A les 24 hores, davant l’absència de resposta
després de la retirada de BZD, es sol.licita
amonièmia urgent que resulta normal i es
suspèn el VPA. Es demana un EEG no urgent.
• Analítica de control: Creatinina 5,4
urea 208. TA mantingudes.
s’ aumenta hidratació.
Planta 3er dia
•
•
•
•
•
Absència de resposta al dolor, taquipnea i
taquicardia irregular, crepitants bilaterals .
Sondatje vesical: oliguria severa.
Rx Torax: edema pulmonar bilateral
neurològicament es detecta una preferència
ocular fluctuant a la dreta , un babinski bilateral i
un tremolor mandibular fí bilateral.
Es demana un EEG Urgent.
Planta 3er dia
•
Sospita: insuficiència renal per fallada
cardiaca. Sobrecàrrega de furosemida i
restricció de líquids. Bona resposta.
• Status subtil : s’ aumenta el LEV a 2000
mg , es manté DFH i es comenta amb UCI
que descarta l’admissió.
• A les 3 hores de la matinada del quart
día a planta és èxitus de forma sobtada.
No es sol.licita necròpsia.
ATENCIO
PREHOSPITALARIA
“… S’ administra Diazepam 10 mgrs IM “
Fàrmacs eficassos al tractament prehospitalari de les crisis
prolongades:
Midazolam intranasal (88-89 % en 8 ’ )
Midazolam oral (84 % en 2-10’)
5 mg
2
Midazolam i.m. (90-93 % en 5 ’ )
3
Diacepam rectal (60-90 % en 10’)
4
Diazepam i.m. ?
1-2 mg
1
10-15 mg
10 mg
Absorció lenta , irregular i incomplerta
Evitar teixits grassos (glutis)
1.- AmJ Emerg Med 2006;24(3):343-346
3.- Rev Neurol 2006;42(6):332-335.
2.- Neurologia 2006;21(8):411-413.
4.- Arch Dis Child 2000;83(5):415-419
ATENCIO
HOSPITALARIA
“… S’ ubica en box de código ictus.”
Si existeix control mèdico directe, monitorització
cardiopulmonar i de TA pot estar en aquest tipus de
box.
Mortalitat = 15 – 49 %
… valproat abans que fenitoina ?
Existeix un nivell d’evidència mitjà (B) per al seu ús respecte a la fenitoina
sola o associada a benzodiacepines (A)
La ventatja en seguretat i tolerabilitat semblen confirmar-se.
Misra 2006.
VP vs PHT 66 vs 42 % Fàrmac de primera línea.
Agarwal 2007.
VP vs PHt 88 vs
84 % Fàrmac de primera línea.
…1200 mgrs de valproat ?
La dosi reciomanada oscil.la entre 15-45 mg/kg en bolus.
Als assajos la dosi va ser de 30 mg / kg.
Levetiracetam
• Efectividad contradictoria en distintos modelos
animales.
• Experiencia creciente en status epilepticus
( no convulsivo > convulsivo).
• Eficacia de hasta un 65,4 % (revisión de bibliografía)
• Eficacia en población anciana entre 22-50 % .
• Dosis inicial habitualmente de 1500 o superior.
• Pauta terapéutica muy poco clara.
Dosi Carga: 1275 mg.
Dosi Diaria 1948 mg.
Seizure 2011
Lacosamida
Anàl.lisi retrospectiva de 39 status epilepticus.
6 GCSE , 17 CPSE , 16 SPSE.
Resultado
Total LCM
1º o 2º
3ª opción
>4ª opción
Dosis media
328 mg
280 mg
342 mg
326 mg
Efic < 6 h
7 / 18 %
2/5
4/19
1 /15
Efic > 6 h
10 / 26 %
1/5
7/19
2 /15
+ AED
22 / 56 %
2 /5
8/ 19
12/15
Kellinghaus. Acta N Scand 2011
LACOSAMIDA
Seizure 2013;22:77-79
… tiamina ?
Exclusivament a malnutrits i alcohòlics.
Evitar l’ús de serums glucosats / anamnesi
Complicacions potencials a un malalt ja crític ???.
…fenitoína 1000 mgrs, box d’ ictus ?
Dosi inicial:
15-18-20 mg/kg
1000 mg
Infusió lenta ( < 50 mg/mn a adults i 20 mg/mn a
avis.)
Monitorització ( 27 % hipot, 6.9 % arritmia, 9.9 % hipovent.)
No esperar nivells !!!
…obnubilació y fàrmacs ? … status subtil !!
• L’administració aguda de valproat rarament produeix
encefalopatia. Somnolència habitual.
•
La suma de varis fàrmacs AE potenciarà la sedació.
• Sempre s’ha de considerar la posibilitat d’ un status subtil
amb mínima activitat motora.
•
EEG de control .
• Es poden fer altres valoracions analítiques però l’ EEG post
tractament ha de ser essencial.
•
El status subtil aumenta la morbimortalitat del status.
EEG
• Assegurar el diagnòstic (un 10% són pseudocrisis)
• Assegurar que el tractament ha estat efectiu (descartar
status subtil).
• Comprovar el tipus de crisis (parcial o generalitzada)
per a orientar millor el diagnòstic , el tractament agut i
de manteniment.
• No serà precisa la seva pràctica urgent en casos
sensibles a la dosi inicial de AE amb recuperació
completa de conciència.
… diüresi en bolquer?
La rabdomiolisi és la causa principal d’ insuficiència renal al status
(contracció, hipoxèmia, decúbit)
El control correcte es basa en una diüresi horària.
La necrosi tubular aguda se pot seguir d’hiperkaliemia que pot ser
letal.
…arritmia cardíaca ?
La lliberació de catecolamines provoca HTA , taquicardia.
Altres causes: fàrmacs, acidosi, hipoglucèmia
Fins un 38-50% presenten trastorns del ritme.
La prolongació del status pot portar a un fracàs hemodinàmic d’
cardiogènic..
A major comorbilitat previa major hipersensibilitat
origen
…mort sobtada?
• Molt ocasionalment se descriuen casos de fibrilació ventricular i
asistolia al status.
• No cal infraconsiderar la possibilitat d’una apnea prolongada.
Convulsiones
generalizadas
Mioclonus
Motor
Disociación E-M
Aisladas
Progresión
EEG
Descenso
Crisis
PLEDS
Sistémico
TA
Lactato
Glucosa
pH
TA
Lactato
Glucosa
pH
Compromiso respiratorio
Hipertermia
Convulsivo
No convulsivo
Lesión cerebral
SNC O2
O2 Use
Metabolismo
CBF
SNC
Tiempo
SNC Gluc
0
30mn
60mn
COMPLICACIONS
- Acidosi làctica: no es precis corregir-la si no existeix col.lapse
cardiocirculatori.
- Hipotensió arterial severa: Dopamina
- Hipertermia: es corregeix amb mesures físiques.
- Hipercapnia: es corregeix al millorar la ventilació.
- Arritmies cardíaques: per fármacs, crisis, hipovolemia etc.
- Coagulació intravascular diseminada
- Insuficiencia renal: aport hídric, control de diüresi.
- Deshidratació: aporte de serum salí.
- Hipoglucemia: control horari.
- Edema pulmonar: afavorir la diüresi.
Convulsiones
generalizadas
Mioclonus
Motor
Disociación E-M
Aisladas
Progresión
EEG
Descenso
Crisis
PLEDS
Sistémico
TA
Lactato
Glucosa
pH
TA
Lactato
Glucosa
pH
Compromiso respiratorio
Hipertermia
Convulsivo
No convulsivo
Lesión cerebral
SNC O2
O2 Use
Metabolismo
CBF
SNC
Tiempo
SNC Gluc
0
30mn
60mn
ESTAT EPILEPTIC CONVULSIU TC
Diazepam IV/VR
Midazolam PO/IM
Diazepam IV
Fenitoina + Valproat
Fenitoina I.V
Valproat sòdic
Fenobarbital
Levetiracetam
Lacosamida
U.C.I.
Midazolam
Propofol
Tiopental
BENZODIACEPINES
• Fàrmac de primera linea a tot tipus de status (precaució a status
als Sd. Lennox). Eficàcia d’ un 50-80 %.
• L’ eficacia del diazepam i del Clonazepam són similars (Vm
Clonazepam > Vm Diazepam)
• L’administració en perfussió continua no és aconsellable a
pacients sense vigilància especial.
• L’ administració de Midazolam ( IM, Oral,nasal) o Diazepam
(rectal) s’ha de contemplar davant dificultats d’accés venós.
• Efectes adversos: sedació, parada respiratoria, tromboflebitis,
acumulació.
FENITOINA
• Eficacia de 43.6 % a tractament inicial (Treiman 2000)
• Permet aturar el status a un 58.6% dels pacients
sense resposta a les benzodiacepines.
(Epilepsia 2011;52:1292-6)
• Fàrmac amb màxima experiència a totes les edats.
• Acció prolongada amb nivells estables.
• Pot seguir-se de forma crònica.
• Cinètica no lineal.
• Elevat risc de flebitis.
• Risc cardiocirculatori que exigeix monitorització.
FENITOINA
Dosi Inicial: 18 mg/kg.
Velocitat d’infussió:
< 50 mg/minut (adults)
< 25 mg/minut (nens)
Administració en via venosa exclussiva.
No coadministrar amb serums glucosats, bicarbonat.
S’aconsella el rentat de via abans i després de la seva
administració.
Dosi de manteniment 125 mg a les 6 hores i repetir cada 8
hores.
Es pot donar una dosi extra de 5 mg/kg previ a UCI
VALPROAT
Fàrmac d’ampli espectre (tot tipus de status)
Poca toxicitat
Dosi Inicial: 20-30 mg/kg.
Velocitat d’infussió:
5-10 m
Administració en via venosa exclussiva.
Compatible amb tot tipus de serums.
Manteniment de 1mg/kg/hora
Estudis amb nivell d’evidència encara insuficient.
VALPROAT SÒDIC + FENITOINA ?
CONTRES
Sumació d’efectes adversos.
PROS
Encariment
Dos mecanismes diferents.
Interacció farmacocinètica
(en la cronicitat).
Efectes adversos diferents.
Es guanya temps
POLITERAPIA RACIONAL A L’ESTAT
EPILEPTIC ?
Wasterlain. Epilepsia 2011;52 : 70-71.
Objectiu: Intentar combatre la manca de receptors
GABA A i l’excés de NMDA de l’estat epilèptic.
Mètode: Associar
BZD + Ketamina + VPA
BZD + Ketamina + Brivaracetam
Comparar amb BZD sola.
K, VPA, Brivaracetam sòls.
DZP: 100± 2 crisis post tractament
DZP + K + VP : 8 ± 2 (p= 0.01)
DZP + K + Br : 8 ± 4 (p= 0.01)
AES: ataxia lleu
Status en Comatosos
Tiopental :
I: 2-7 mg/ kg
M: 3-5 mg/kg/h
Propofol :
I: 2 mg/kg
M: 2-10 mg/kg/h
Midazolam:
I: 0.1-0.3 mg/kg
M: 0.05-0.6
mg/kg/h
1.- Major experiencia
2.- Efectivitat algo superior
3.- Major risc cardiocirculatori
4.- Lentitut d’ eliminació
1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació.
2.- efectivitat elevada
3.- risc de síndrome d’ infusió (nens)
1.- rapidesa d’ acció.
2.- menors efectes cardiocirculatoris.
3.- taquifilaxi
4.- menor efectivitat.
MIDAZOLAM + PROPOFOL
PRONOSTIC DEL STATUS
• Mortalitat en 6 mesos entre 14-35 %, major al grup amb
patologia aguda.
• Morts degudes directament al status 2-10 %.
• Morbilitat de difícil quantificació, major a la població
infantil (20-50%) en front de la adulta (10%), sempre major
en casos amb patología subjacent.
• Els factors predictius de mal pronòstic són la patología
subjacente i la durada del status en l’adult i la menor edat i
patologia subjacent als nens.
• Morbimortalitat: Status convulsiu tónico-clònic
generalitzat. (Status parcial complexe ?)
STATUS
NO
CONVULSIU
Status no convulsiu
• Molt més freqüent del que sembla.
• Especialment a :
avis, oncològics, comatosos…
• Enèsim GRAN IMITADOR
• Elevat index de sospita: EEG !!!
• Criteris EEG encara no compartits per
tothom.
Absències Típiques/ De Novo
Status Parcial Simple
Status Parcial Complexe no lessional
Absències Atípiques/POCS
Status Parcial Complexe lessional
Status Epilepticus Sutil
NCSE en pacientes comatosos
Absències Típiques
Clonazepam 0.25-0.50 IV lent
Valproat IV 30 mg/ kg
Etosuximida
Lamotrigina
Zonisamida
V.O
Nou bolus
Inici Oral
Lamotrigina
Clonazepam/Clobazam
Acetazolamida
Evitar PHT-PB
CBZ etc.
Parcials Complexes
sense lessió
Clonazepam 1 mg IV lent
Lacosamida
(300-400 mg )
Fenitoina
Valproat
(18 mg/ kg)
(30 mg / kg)
Levetiracetam
( 1500-2000 mg )
LEV
VP
LEV
LCM
VP
TPM
Parcials Complexes
amb lessió
Clonazepam 1 mg IV lent
TPM
OXC
LTG
Fenitoína
Valproat
(18 mg/ kg)
(30 mg / kg)
UVI: 48 h ?
i/o
Lacosamida - Levetiracetam
Status en Comatosos
Tiopental :
I: 2-7 mg/ kg
M: 3-5 mg/kg/h
Propofol :
I: 2 mg/kg
M: 2-10 mg/kg/h
Midazolam:
I: 0.1-0.3 mg/kg
M: 0.05-0.6
mg/kg/h
1.- Major experiencia
2.- Efectivitat algo superior
3.- Major risc cardiocirculatori
4.- Lentitut d’ eliminació
1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació.
2.- efectivitat elevada
3.- risc de síndrome d’ infusió (nens)
1.- rapidesa d’ acció.
2.- menors efectes cardiocirculatoris.
3.- taquifilaxi
4.- menor efectivitat.
MIDAZOLAM + PROPOFOL
Alternatives
Ketamina
Etomidato
Lidocaina
Verapamilo
Magnesi
Terapia electroconvulsiva
Dieta cetógena
Estimulador del nervio vago
Cirugia
Hipotermia
Musicoterapia
PRONOSTIC DEL STATUS NO
CONVULSIU
• Mal pronòstic a status no convulsius en malalts en
coma.
•
Mal pronòstic al status subtil.
• Els factors predictius de mal pronòstic són la
patología subjacent i la durada del status.
• Morbimortalitat:
Nul.la a les absències, parcials simples.
Creixent a POCS
Dubtós a Status parcial complexe.
CONCLUSIONES
• L’estat convulsiu generalitzat MATA
• Es precisa una ubicació que garantitzi
control intensiu.
• Un metge tracta i un altre té de revisar
historial, familia etc.
• L’ absència de moviments no implica
resolució del problema.
• Un major número de fàrmacs associats no
garantizen un millor pronòstic.
CONCLUSSIONS
• Els protocols no s’actualitzen i l’essencial
s’ oblida o ignora.
• S’ha de recordar repetídament que la
epilèpsia té la seva importància.