Protocolo diagnóstico de los edemas
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de los edemas F.J. Lavilla Royo Servicio de Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España. Volemia corporal Se define como agua corporal total el porcentaje de peso que es agua. Ese porcentaje varía según la edad y el sexo y disminuye desde la infancia hasta la etapa de adulto, siendo mayor en la mujer. Para un varón adulto, el porcentaje es del 60%. La volemia corporal se distribuye entre el espacio intracelular y extracelular, separada por la membrana celular. El tránsito de agua entre ambos espacios depende de la osmolaridad (concentración de glucosa, urea y especialmente sodio). El agua en el espacio extracelular se distribuye en diferentes compartimentos, sobre todo intersticial y vascular. Ambos compartimentos están separados por la pared vascular, recubierta por el endotelio. Esta pared controla el tránsito de moléculas según tamaño y carga eléctrica. El tránsito de agua entre ambos espacios está regulado por la ley de Starling. Las fuerzas que favorecen la salida de líquido desde el espacio vascular al intersticial son la presión hidrostática intravascular y la oncótica intersticial, mientras que actúan en sentido contrario la hidrostática intersticial y la oncótica intravascular. La presión hidrostática depende de la volemia y la capacidad de almacenaje del espacio correspondiente. En el espacio vascular la volemia se corresponde con el volumen de sangre, mientras que la capacidad de almacenaje dependerá del territorio vascular (arterial, capilar o venoso). La presión oncótica viene determinada por la concentración de proteínas, especialmente de la albúmina. La albúmina tiene 69.000 Kda de peso molecular y carga negativa. Mantiene una presión oncótica dentro del espacio vascular y es nula en el espacio intersticial1. Etiología del edema El incremento del sodio en el espacio extracelular provoca la salida de agua del intracelular y la deshidratación celular. En cambio, cuando la concentración de sodio y la osmolaridad se reducen en el espacio extracelular se produce un edema celular. Este edema celular es sistémico debido a que se debe a cambios en la concentración de sodio y en la osmolaridad. El edema habitualmente se asocia a una retención de agua en el espacio intersticial (fig. 1). La salida de agua hacia ese espacio se produce por un incremento de la presión hidrostática y un descenso de la presión oncótica intravasculares. El incremento de la presión hidrostática se produce por un aumento de la volemia vascular o dificultad para el retor- no venoso (mientras que la presión oncótica disminuye por un descenso de los niveles de proteínas. El incremento de la volemia vascular se asocia a retención hidrosalina, como sucede en la insuficiencia cardíaca o renal, gestante, ingesta de medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, calcio antagonistas o vasodilatadores periféricos como el minoxidil) o aporte intravenoso excesivo de fluidos2,3. La dificultad para el retorno venoso puede ser por un problema periférico (trombosis o compresión venosa) o central (aumento de la precarga o incremento de la presión intraabdominal). El descenso de la albúmina sérica se produce por consumo, falta de síntesis o pérdida. La vida media de la albúmina se reduce en estados inflamatorios, con un aumento de la permeabilidad capilar que favorece su salida hacia el espacio intersticial. La desnutrición y la insuficiencia hepática ocasionan menor producción de albúmina. El síndrome nefrótico y las enteropatías asociadas a malabsorción determinan la pérdida de proteínas4. Valoración del edema La valoración del edema empieza por la historia clínica, evaluando el momento de aparición, intensidad y evolución, localización y factores que lo modifican (tabla 1). Después se debe realizar un examen físico en el que se estudie el aspecto del edema y la presencia de signos que permitan valorar su origen, como cambios inflamatorios o presencia de insuficiencia venosa o linfática. Para ello se palpa el edema para determinar su dureza (posibilidad de dejar fóvea), intensidad (extensión) y localización (periférico o en zonas de decúbito). Se exploran las posibles lesiones de la piel (eritema o erosiones), el sistema venoso (existencia de cordón flebítico o varices), así como la presencia de adenopatías que puedan comprometer el retorno linfático. También se buscan signos que adviertan de la existencia de otros problemas, como anomalías en la repleción venosa periférica (relleno venoso) o central (ingurgitación yugular), en la auscultación cardíaca (presencia de tercer ruido), pulmonar (crepitantes húmedos en la auscultación, hipoventilación en bases) o palpación abdominal (hepatomegalia, ascitis). En los estudios analíticos se estudia la presencia de alteraciones del metabolismo proteico (proteínas, albúmina), estado inflamatorio (proteína C reactiva), activación de la fibrinólisis (dímero D), función cardíaca (factor natriurético [BNP]), renal (creatinina) y hepática (enzimas hepáticas). Se valora el ionograma, así como un estudio básico de la oriMedicine. 2011;10(79):5379-82 5379 06 PROT1 79 (5379-382).indd 5379 21/4/11 12:32:03 Enfermedades del sistema nefrourinario Hiponatremia Aumento de agua libre Intersticial OSM Intracelular Extracelular Aumento de la permeabilidad capilar Fármacos Mixedema Estados inflamatorios PHI POI SRIS, sepsis, Reacciones alérgicas POIV PHIV Vascular Hipoproteinemia Estados inflamatorios Síndrome nefrótico Enteropatías Insuficiencia hepática Preclampsia Desnutrición Dificultades en el retorno Sobrecarga vascular Balances positivos Sodio Incremento precarga Problemas anatómicos Insuficiencia cardíaca Insuficiencia venosa Insuficiencia renal Embarazo Compresión venosa Sobrecarga iatrogenia Fármacos PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Fisiopatología del edema. OSM: osmolaridad; PHI: presión hidrostática intersticial; PHIV: presión hidrostática intravascular; POI: presión oncótica intersticial; POIV: presión oncótica intravascular; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. na. Se estudia el manejo de agua libre (evaluación del aclaramiento de agua libre, densidad en la orina) o electrolitos (excreción fraccional de sodio) si se advierten cambios en la natremia o se sospecha un edema celular. Las pruebas de imagen permiten estudiar problemas de retorno venoso (ecografía venosa), función cardíaca (ecocardiograma) o presencia de ascitis (ecografía abdominal). Para el estudio de la circulación linfática se recurre a la linfografía. Diagnóstico diferencial del edema Se diferencia entre el edema agudo o crónico, sistémico o local (simétrico o no dependiendo de si afecta a una o dos extremidades) (fig. 2). El edema agudo surge en horas o menos de una semana, mientras que el edema crónico aparece durante meses (más de seis). El edema sistémico afecta a todo el organismo o aparece en varias localizaciones, el local se localiza en una zona determinada bien en relación con la causa que lo produce o por la influencia de otros factores como la gravedad. El edema aparece simétrico cuando afecta a dos extremidades con la misma intensidad, o asimétrico si afecta a una extremidad más que a la otra5. Edema agudo Se corresponde con un edema de aparición reciente (menos de 72 horas). Si es sistémico o afecta a varias localizaciones, se debe descartar un proceso inflamatorio agudo, una sobrecarga hidrosalina iatrogénica o bien una insuficiencia cardíaca o renal aguda. Ese edema es simétrico y suele estar influido por la gravedad salvo cuando existe un estado inflamatorio. Cuando es asimétrico y afecta a una extremidad, se debe des- 5380 Medicine. 2011;10(79):5379-82 06 PROT1 79 (5379-382).indd 5380 21/4/11 12:32:04 Protocolo diagnóstico de los edemas TABLA 1 Perfil clínico del paciente con edemas Edema en la insuficiencia cardíaca, hepática y renal Es un edema hidrostático, blando, con fóvea que se modifica con la posición. Se relaciona con retención hidrosalina, teniendo una evolución paralela a la del fallo de cada órgano. En estos casos existen signos de repleción venosa aumentada. El perfil clínico es el del paciente con antecedentes de factores de riesgo como hipertensión arterial, metabolopatías o eventos cardiovasculares, hepatopatía o nefropatía Edema por un problema en el retorno venoso Es hidrostático y localizado en la zona de drenaje uni o bilateral, dependiendo de la localización del obstáculo. Se modifica más difícilmente por cambios en la posición, aunque puede disminuirse con maniobras de compresión. Se asocia a signos clínicos locales por un aumento de la repleción venosa con o sin cambios inflamatorios agudos o crónicos tróficos. Aparece en pacientes con factores de riesgo para padecer trombosis venosas (encamamiento, estados procoagulantes, deshidratación) o ya afectados por una insuficiencia venosa crónica Edema del paciente hipoproteico Es un edema también hidrostático, que se modifica con la posición, blando y compresible. Se asocia a una extravasación hidrostática, advirtiéndose signos de relleno venoso disminuido. Se encuentra en pacientes con procesos crónicos graves que provocan una desnutrición o con trastornos renales y digestivos asociados a pérdida de proteínas Edema inflamatorio o asociado a una disfunción endotelial Es un edema hidrostático pero relacionado con un incremento de la permeabilidad capilar y una exudación que provoca un edema poco modificable por la posición. Este edema es sistémico y duro, asociado a signos de una repleción venosa insuficiente. Aparece en pacientes con procesos inflamatorios agudos como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis, o relacionados con una disfunción endotelial como la preclampsia en gestantes Edema relacionado con un manejo inadecuado de agua libre Es un edema celular, difuso y no modificable con la posición. No se asocia a cambios en la repleción venosa y su evolución es variable. Es un edema difícil de advertir, aunque se asocia a cambios en el peso corporal Edema linfático Es un edema ocasionado por un problema en el retorno linfático. Aparece dependiendo de la localización del problema. Es un edema duro y con cambios en la piel, exudativo. El perfil del paciente es fácil de determinar si se ha producido una intervención asociada a una extirpación de parte del sistema linfático (neoplasia de mama) cartar un problema de retorno venoso por trombosis aguda o compresión extrínseca (hematoma). Edema crónico Cuando afecta a varias localizaciones y se modifica con la gravedad, debe descartarse la hipoproteinemia u otras alteraciones como el hipotiroidismo. Si el edema no se modifica fácilmente por la gravedad, y aparece en una mujer, obliga a valorar un edema cíclico o perimenstrual. Si se afectan ambas extremidades inferiores y viene también influido por la gravedad, se debe descartar un edema asociado a insuficiencia cardíaca, renal o hepática. Si el edema permanece en ambas extremidades inferiores sin que cambie notoriamente con la posición, hay que valorar un problema de retorno venoso o linfático que en el caso de las extremidades inferiores se puede relacionar con una patología abdominal o pélvica, posiblemente por ocupación y compresión. Si el edema es asimétrico y afecta a una extremidad, la dificultad del retorno venoso se relacionará con una trombosis venosa o compre- sión extrínseca, o en el caso de un edema linfático con una interrupción de dicha circulación (compresión o interrupción quirúrgica)6. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med. 2002;113: 580-6. ✔ 2. • Bekheirnia MR, Schrier RW. Pathophysiology of water and so✔ dium retention: edematous states with normal kidney function. Curr Op Pharmacol. 2006;6:202-7. 3. Chaney E, Shaw A. Pathophysiology of fluid retention in heart failure. ✔ Contrib Nephrol. 2010:46-53. 4. Koomans HA. Pathophysiology of oedema in idiopathic nephrotic syn✔ drome. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:30-2. 5. •• Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg ✔ edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19:148-60. 6. •• Rockson SG. Lymphedema. Am J Med. 2001;110(4):288-95. ✔ Medicine. 2011;10(79):5379-82 5381 06 PROT1 79 (5379-382).indd 5381 21/4/11 12:32:04 Enfermedades del sistema nefrourinario Agudo Local Sistémico Afecta a una extremidad No afecta a una extremidad Estasis venoso Problemas locales Trombosis venosa Hipercoagulabilidad Encamamiento Deshidratación Fármacos Lesiones inflamatorias Traumatismos Difuso Disfunción endotelial con/sin estados inflamatorios Preclampsia Ortostático Hipoproteinemia Síndrome de respuesta inflamatoria. Sepsis Retención hidrosalina Insuficiencia cardíaca renal o hepática Sobrecarga hidrosalina Iatrogenia Crónico Local Sistémico No afecta a una o dos extremidades Difuso Ortostático Estasis venoso Compresión venosa extrínseca Edema linfático Retención de agua Hipoproteinemia Retención hidrosalina Disfunción endotelial Trombosis o insuficiencia venosa Hematomas Neoplasias Neoplasias, cirugía Trastornos, manejo agua libre Síndrome nefrótico, enteropatías, malabsortivas, desnutrición Insuficiencia cardíaca, renal o hepática Embarazo Fármacos Embarazo Fármacos PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Diagnóstico diferencial del edema. 5382 Medicine. 2011;10(79):5379-82 06 PROT1 79 (5379-382).indd 5382 21/4/11 12:32:05
