26.Solicitud Cambio de Depositante
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DD / MM / A A FECHA _____________________________________ SOLICITUD CAMBIO DE DEPOSITANTE CIUDAD ____________________________________ 1. INFORMACIÓN GENERAL NOMBRES Y APELLIDOS/ RAZÓN SOCIAL ______________________________________________________________________________________________________________________________ TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN C.C T.I C.E NUIP NIT PASAPORTE # DE IDENTIFICACIÓN _____________________________________________________________ LUGAR DE EXPEDICIÓN _____________________________________ TELÉFONO _____________________________________ TELÉFONO CELULAR _____________________________________ CIUDAD_______________________________________________________________ CORREO ELECTRÓNICO _______________________________________________________________________ 2. INFORMACIÓN DE LOS TÍTULOS A TRASLADAR EMISOR CLASE DE TÍTULO VALOR NOMINAL FECHA EMISIÓN FECHA VENCIMIENTO ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ 3. INFORMACIÓN DEL DEPOSITANTE DIRECTO DONDE TRASLADARÁ LAS ACCIONES Con la suscripción de este documento autorizo trasladar los siguientes títulos a: NOMBRE DEL DEPOSITANTE ________________________________________________________________________________________________________________________________________ CÓDIGO DEPOSITANTE __________________________________ CUENTA DECEVAL # ___________________ CUENTA DCV # _______________________ ___________________________________________________ FIRMA ___________________________________________________ NOMBRES Y APELLIDOS ACTUANDO EN NOMBRE PROPIO SI ___________________________________________________ # DE IDENTIFICACIÓN ___________________________________________________ ACTUANDO COMO REPRESENTANTE LEGAL DE NO 5. SEGUIMIENTO DE SOLICITUD - PARA USO EXCLUSIVO DE BTG Pactual｜Colombia DD / MM / A A FECHA DE RECIBIDO _________________________________ DD / MM / A A FECHA DE TRÁMITE _________________________________ ___________________________________________________ FIRMA Medellín Bogotá Barranquilla www.btgpactual.com - www.btgpactual.com.co Cra 43 A # 1-50 San Fernando Plaza, Torre 2 (ANDI) Piso 10. Tel +57(4) 448 4300 Calle 67 # 7-35 Edificio Plaza 67, Torre Caracol Piso 10. Tel +57(1) 307 8090 Calle 82 # 55-55. Tel +57(5) 317 7390 V. 4 - A. 2013 BTG Pactual S.A. Comisionista de Bolsa 4. FIRMA AUTORIZADA
