Información Ordenantes

INFORMACIÓN ORDENANTES
DD / MM / A A
FECHA ________________________
AGENCIA ____________________________ CIUDAD __________________________________
CÓDIGO OYD # _________________
CÓDIGO OYD COMITENTE # ___________________
1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN C.C
T.I
C.E
NUIP
PASAPORTE
# DE IDENTIFICACIÓN ___________________________ LUGAR DE EXPEDICIÓN ___________________
DD / MM / A A
FECHA DE EXPEDICIÓN ____________________________________
NACIONALIDAD ____________________________________ LUGAR DE NACIMIENTO ________________________________
DD / MM / A A
FECHA DE NACIMIENTO ________________________________________________________
ESTADO CIVIL
SOLTERO
CASADO
UNIÓN LIBRE
VIUDO
DIVORCIADO
DIRECCIÓN RESIDENCIA _________________________________________________________________________________________________ BLOQUE __________ APTO / CASA ___________
DEPARTAMENTO ________________________________________ CIUDAD ________________________________________ TELÉFONO RESIDENCIA ___________________________________
TELÉFONO CELULAR ____________________________________________________ CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL ___________________________________________________________
___
OCUPACIÓN U OFICIO __________________________________ PROFESIÓN _________________________________ DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL
COMERCIAL
INDUSTRIAL
TRANSPORTE
CONSTRUCCIÓN
AGROINDUSTRIA
INDEPENDIENTE
SERVICIOS FINANCIEROS
DEPENDIENTE
OTROS
CUÁL*
*Acorde con lo establecido en el código internacional CIIU ________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA EMPRESA O NEGOCIO DONDE TRABAJA _________________________________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DE LA OFICINA O EMPRESA ______________________________________________________________________________ CIUDAD ________________________________________
DEPARTAMENTO ___________________________________________ TELÉFONO OFICINA ___________________________________________ FAX ___________________________________
__
CORREO ELECTRÓNICO LABORAL _____________________________________________________ CARGO QUE DESEMPEÑA ________________________________________________________
ADMINISTRA O ADMINISTRÓ RECURSOS PÚBLICOS
SI
NO
OCUPA O HA OCUPADO CARGOS PÚBLICOS
TIENE RECONOCIMIENTO PÚBLICO EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
SI
NO
SI
NO
CLIENTE PEP (Persona Expuesta Pública)
SI
NO
2. REFERENCIAS COMERCIALES Y/O PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL
TELÉFONO
DIRECCIÓN
__________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________
3. DATOS CLIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
C.C
T.I
C.E
NUIP
# DE IDENTIFICACIÓN ___________________________ LUGAR DE EXPEDICIÓN ______________________
4. NOTA
Este formulario no es una apertura de cuenta para cliente y por tanto, para operar en nombre propio deberá diligenciar los formularios establecidos por BTG Pactual｜Colombia para tal fín.
_________________________________________________________
FIRMA ORDENANTE
_______________________________________________________
FIRMA CLIENTE
5. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
ANEXOS
- FOTOCOPIA AMPLIADA AL 150% DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APODERADOS. PODER VIGENTE DEBIDAMENTE FIRMADO Y AUTENTICADO CON RECONOCIMIENTO DE FIRMA, CONTENIDO, HUELLA, Y FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD.
Medellín
Bogotá
Barranquilla
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Cra 43 A # 1-50 San Fernando Plaza, Torre 2 (ANDI) Piso 10. Tel +57(4) 448 4300
Calle 67 # 7-35 Edificio Plaza 67, Torre Caracol Piso 10. Tel +57(1) 307 8090
Calle 82 # 55-55. Tel +57(5) 317 7390
V. 4 - A. 2013
BTG Pactual S.A. Comisionista de Bolsa
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN