FME-MI6 DECLARACION DE SALUD Y - Movilidad

SECRETARÍA AUXILIAR DE RELACIONES INTERINSTITUCIONALES
Coordinación de Movilidad e Intercambio Académico
FME-MI6
DECLARACION DE SALUD Y ENFERMEDADES PREEXISTENTES
ALUMNO UNACH POSTULANTE A MOVILIDAD ACADÉMICA
Todo postulante debe presentar un Certificado Médico Compatible, expedido y suscrito por
un médico habilitado. Para lo anterior, conforme al requisito solicitado en la convocatoria, se
establece*:
1. Antecedentes Generales:
Nombre y apellido:
Domicilio:
Matrícula:
Carrera:
Facultad/Esc/Centro/Instituto:
Teléfonos:
Documento de
identificación:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Profesión / Actividad:
Estatura / Talla:
Peso:
Pulso:
Presión arterial:
Otro:
2. Antecedentes médicos:
Estado físicos general actual.
Antecedentes
(quirúrgicos,
traumáticos).
Observaciones.
personales Observaciones.
patológicos,
1
Antecedentes familiares (diabetes, Observaciones.
epilepsia,
asma,
hipertensión,
cardiopatía, otros).
3. Antecedentes físicos en general:
Normal
Anormal
Observaciones
Cabeza y Cuello
Ojos
Agudeza visual
ORL
Agudeza auditiva
Drofaringe
Tórax
Cardiorrespiratorio
Abdomen
Genitourinario
Extremidades
Sistema
Osteomuscular
Sistema nervioso
G.P.A
Sistema endocrino
Piel y anexos
Serología
Exámenes de laboratorio aplicados (anexar originales)
Prueba de embarazo
Hemoclasificación
Cuadro hemático
Parcial de orina
2
EL CANDIDATO ES
El
suscrito
satisfactoriamente
solicitados.
Firma médico:
APTO:
NO APTO:
médico
revisó Certifico
que
la
información
los
exámenes proporcionada
es
verdadera,
su
inexactitud será causal de rechazo
médico.
Firma postulante a movilidad:
No. Cédula Profesional:
Nº INE/Pasaporte:
Fecha:
Fecha:
3